Implicaciones prácticas

1. Introducción

En el 2009, la asociación Ejercicio y Ciencias del Deporte – Australia (Exercise and Sports Science Australia, ESSA) publicó su primera declaración de consenso acerca de cómo lograr los resultados óptimos del cáncer mediante el ejercicio (Hayes et al., 2009). Desde aquel momento, la declaración ha sido ampliamente utilizada por profesionales de la salud para guiar la prescripción del ejercicio en pacientes de cáncer antes, durante y después del tratamiento, y ha servido para basar los cursos de educación continua que persiguen el perfeccionamiento de la fuerza laboral. En la última década, la incidencia del cáncer en Australia ha aumentado y la supervivencia ha seguido mejorando (Australian Institute of Health and Welfare, 2012), asegurando que el número de personas que viven con un diagnóstico de cáncer aumente rápidamente (> 400 000 australianos viven actualmente con un diagnóstico de cáncer emitido en los últimos 5 años).

Además, ha ocurrido un crecimiento exponencial en la publicación de ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad, en los cuales se ha evaluado el efecto del ejercicio sobre un espectro de resultados relacionados con el cáncer y su evolución, desde el diagnóstico hasta el final de la vida. Reconociendo que los Fisiólogos del Ejercicio Acreditados (FEA) necesitan asistencia para traducir esta evidencia a la práctica en sus tareas de prescribir ejercicio para personas con cáncer, y reconociendo que estas personas representan una población en crecimiento con prioridades y necesidades de salud diversas así como específicas para el cáncer, se presenta esta nueva declaración de consenso de la ESSA sobre ejercicio y cáncer. Su propósito es: (1) ofrecer una descripción general contemporánea de la evidencia existente sobre ejercicio y cáncer; (2) presentar un marco para la prescripción de ejercicio para pacientes, incluyendo consideraciones específicas para el cáncer en lo concerniente a la individualización, especificidad, seguridad, factibilidad y progresión.

2. Evidencia sobre el beneficio del ejercicio luego de un diagnóstico de cáncer

Los beneficios obtenidos mediante el ejercicio durante el tratamiento para el cáncer y posterior a este se han revisado extensamente. Específicamente, una publicación reciente reportó que se han publicado 140 metaanálisis hasta la fecha; la mayoría de ellos (75%) muestra un beneficio estadísticamente significativo y clínicamente relevante del ejercicio sobre una gama de efectos secundarios del tratamiento y resultados físicos, funcionales y psicosociales (Fuller et al., 2018). La revisión para este documento se llevó a cabo el 17 de julio de 2018 con los términos de búsqueda “ejercicio” (como MeSh o en Todos los Campos) y “neoplasmas” (como MeSH o en Todos los Campos), delimitada para publicaciones posteriores al 2009 y a las publicaciones que calificaban como Revisiones. El código original en inglés fue ((“exercise”(MeSH Terms) OR “exercise”(All Fields)) AND (“neoplasms”(MeSH Terms) OR “neoplasms”(All Fields))) AND (“2009”(PDAT) AND Review(ptyp))). En ella, se identificaron más de 140 revisiones sistemáticas o metaanálisis y más de 90 revisiones no sistemáticas, sobre temas nuevos o emergentes. Actualmente, existe evidencia de mayor o menor fuerza acerca de la seguridad, factibilidad o eficacia del ejercicio a lo largo de todas las etapas de cáncer en un amplio espectro de tipos de esta enfermedad, incluyendo las formas más comunes como cáncer de mama (Hayes et al., 2013), próstata (Crawford-Williams et al., 2018), colorrectal (Devin et al., 2018) y de pulmón (Edvardsen et al., 2015), aunque sin limitarse a ellos; también, se incluyen otros tipos, como el hematológico (Wiskemann et al., 2011), de cabeza y cuello (Jackson et al., 2018), cáncer infantil y adolescente (Morales et al., 2018) así como ginecológico (Zhou et al., 2017; Basen-Engquist et al., 2014). Además, tipos menos comunes como cáncer cerebral (Capozzi et al., 2016), testicular (Adams et al., 2017) y del páncreas (Yoh et al., 2018). Algunos estudios se han concentrado específicamente en cohortes de pacientes con enfermedad más avanzada (Dittus et al., 2017; Heywood et al., 2018), lo cual ofrece evidencia preliminar que va más allá de los pacientes con enfermedad en etapas tempranas, a quienes generalmente se les considera que están 'bien'.

Los resultados evaluados en los ensayos también se han ampliado: actualmente hay evidencia (de mayor o menor fuerza) acerca del efecto positivo potencial del ejercicio para aquellos efectos secundarios asociados a los tratamientos más recientes, tales como neuropatías periféricas inducidas por la quimioterapia (Duregon et al., 2018), mialgia y artralgias (Irwin et al., 2015; Nyrop et al., 2017), edema linfático (de las extremidades superiores e inferiores) (Bloomquist et al., 2018; Iyer et al., 2018), salud ósea (Taaffe et al., 2019; Newton et al., 2019), sarcopenia (Adams et al., 2016; Galvao et al., 2010), síndrome metabólico (Dieli-Conwright et al., 2018), calidad del sueño (Rogers et al., 2017), caquexia (Solheim et al., 2017), limitaciones cognitivas (Hartman et al., 2018) y cardiotoxicidad (Jones et al., 2013; Scott, Nielsen et al., 2018), así como resultados de particular relevancia para los entornos clínicos y de salud pública, tales como la adherencia al tratamiento o su culminación (Courneya et al., 2013; van Waart et al., 2015) y rentabilidad (Gordon et al., 2017). En los últimos 5 años se ha tenido acceso a los hallazgos preliminares de estudios exploratorios de fase 2 en los que se ha reportado el efecto del ejercicio sobre la supervivencia (Courneya et al., 2014; Hayes et al., 2018).

A pesar del crecimiento exponencial en el número y la calidad de los ensayos clínicos que contribuyen a la base de evidencia que respalda el ejercicio en la oncología, se mantiene el predominio de aquellos en torno al cáncer de mama o que involucran pacientes de cáncer 'más saludables, más activos' (Spence et al., 2014), lo cual está desproporcionado en relación con las características de la población general con cáncer. Más aún, existen distintos niveles de evidencia para respaldar el ejercicio como una actividad segura, factible y efectiva para varias cohortes de pacientes, varios subtipos de cáncer, distintas etapas de la enfermedad y distintos resultados de interés. Por ejemplo, dentro del cáncer de mama, hay evidencia fuerte para respaldar el ejercicio como seguro, factible y efectivo para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria, la fuerza neuromuscular y la calidad de vida durante el tratamiento y después de este (en particular para aquellas personas diagnosticadas con la enfermedad en etapa temprana) (Speck et al., 2010). En contraste, la evidencia que respalda el ejercicio como efectivo para mejorar la supervivencia de cualquier cohorte de cáncer es débil (los hallazgos provienen de análisis exploratorios con baja potencia estadística) (Courneya et al., 2014; Hayes et al., 2018).

Existe evidencia fuerte de que el ejercicio aporta beneficios cuando se integra durante el tratamiento activo para una gama de tipos de cáncer (Speck et al., 2010), pero no hay evidencia alguna para sugerir que el momento específico de una sesión de ejercicio importa (p. ej., falta evidencia a favor de que el ejercicio durante la perfusión de quimioterapia sea más o menos efectivo, en lo que respecta a la supervivencia, en comparación con ejercicio antes o después de la perfusión. Luego de una revisión de estas publicaciones, una publicación del Colegio Americano de Medicina Deportiva (American College of Sports Medicine) (Campbell et al., 2019) ofrece pautas para la prescripción del ejercicio, específicamente para cáncer, con suficiente evidencia para respaldarlas. La actualización de ESSA sobre pautas para ejercicio y cáncer presenta un proceso que puede servir de guía para la aplicación práctica de dicha evidencia.

3. Procesos recomendados para la prescripción de ejercicio dirigida específicamente a pacientes con cáncer

La evidencia para todos los tipos de cáncer y para los resultados específicamente relacionados con el cáncer, así como las distintas prescripciones de ejercicio que se han evaluado, se pueden revisar a la luz de sus fortalezas y limitaciones y se pueden llevar a la práctica junto a principios genéricos de prescripción del ejercicio. Esto ofrece una base poderosa a partir de la cual se puede utilizar el ejercicio para mejorar las vidas de aquellas personas diagnosticadas con cáncer. La Figura 1 representa un proceso individualizado recomendado para pacientes de cáncer (que se definen, a partir de este punto, como aquellas personas que han sido diagnosticadas con la enfermedad). Este proceso puede guiar la valoración, la prescripción de ejercicio y el seguimiento, basados en la evidencia. Se incorporan consideraciones específicas para el cáncer a todos los aspectos de la atención de pacientes, inclusive la valoración y prescripción inicial de ejercicio, así como los principios de sobrecarga progresiva, periodización y autorregulación. Más aun, se incorpora la utilización de estrategias de modificación de la conducta, así como su educación y monitoreo, para asegurar que exista un abordaje centrado en cada paciente en lo que respecta a la atención (especificidad), al mismo tiempo que se habilita a los pacientes para que desarrollen las destrezas necesarias para lograr que el ejercicio sea de beneficio para su salud en el largo plazo. El proceso se describe a continuación:

Las herramientas y pautas para el tamizaje, tales como la herramienta de ESSA para el tamizaje previo al ejercicio en adultos (ESSA Adult Pre-Exercise Screening tool (Norton y Norton, 2011)), el cuestionario de aptitud para la actividad física (Physical Activity Readiness Questionnaire (Thomas et al., 1992)) o las pautas del Colegio Americano de Medicina Deportiva para la evaluación y prescripción del ejercicio (American College of Sports Medicine—ACSM—Guidelines for Exercise Testing and Prescription (Riebe et al., 2015; American College of Sports Medicine, 2018)) son útiles para construir un perfil inicial de la salud y el riesgo de cada persona. Sin embargo, estas herramientas no han sido diseñadas para recolectar la información adicional indispensable para permitir la prescripción de ejercicio segura y factible para pacientes de cáncer. Para ello, es necesario recolectar información en todos los aspectos especificados en el punto 1 del proceso descrito previamente.

La mayor parte de esta información se puede obtener directamente de cada paciente. Sin embargo, la información obtenida del paciente, en especial aquella que tiene que ver con el riesgo de desarrollar efectos secundarios agudos, persistentes o tardíos relacionados con el tratamiento, debe complementarse con información derivada de fuentes confiables. El recurso en línea del gobierno australiano sobre protocolos para el tratamiento de cáncer (https://www.eviq.org.au) puede ser útil en este sentido.

Además, la información mencionada en el punto 1 podría complementarse con cuestionarios que se utilizan comúnmente en las investigaciones sobre cáncer o en el manejo clínico de la enfermedad, para medir y controlar los cambios en los resultados reportados por los pacientes. Esto incluye la calidad de vida, por ejemplo: la valoración funcional de la terapia de cáncer (Functional Assessment of Cancer Therapy o FACT) – General (Webster et al., 2003), el sistema de información para la medición de resultados reportados por los pacientes (Patient-reported Outcomes Measurement Information System o PROMIS (Cella et al., 2010)), los efectos secundarios asociados al tratamiento (por ejemplo, PROMIS (Cella et al., 2010)), FACT-de Pecho (Brady et al., 1997) y la autoeficacia de ejercicio (Rogers et al., 2006). La valoración inicial también podría incluir una batería de pruebas físicas o funcionales, la cual considere valoraciones (o medidas sustitutas) de la aptitud cardiorrespiratoria, la función cardiorrespiratoria, la fuerza, el equilibrio, la composición corporal y la salud ósea.

Las respuestas a las herramientas de tamizaje, las plantillas de preguntas obtenidas de los fisiólogos del ejercicio acreditados (FEA), la información relacionada con el tratamiento obtenida de fuentes externas, los cuestionarios que llenan los pacientes y los resultados de la valoración física, les permitirán al FEA y el paciente de cáncer comentar el punto 2 del proceso mencionado arriba y pueden colaborar con la decisión clínica acerca de la necesidad de realizar más pruebas, investigar más u obtener el alta médica antes de iniciar un programa de ejercicio. Aunque no existe un número ni tipo 'correcto' u 'óptimo' de resultados reportados por el paciente o medidos de forma objetiva que se deban incluir en una valoración inicial, debe tomarse en cuenta y limitarse la carga que representan las pruebas para el paciente. Lo que sí debe medirse son los parámetros mínimos necesarios para recetar un programa de ejercicio seguro, factible y efectivo; la inclusión de evaluaciones adicionales solamente debería ocurrir cuando el beneficio de la información recogida sea mayor que la carga de obtenerla. En términos generales, los hallazgos de las investigaciones solo pueden sugerir componentes potenciales de la valoración inicial; al final de cuentas, un juicio clínico fundamentado en las circunstancias y las metas asociadas al ejercicio de cada paciente será lo que dicte qué se evalúa y qué no, así como el porqué.

Para un paciente en la fase de tratamiento activo (Courneya y Friedenreich, 2007), es una buena práctica contactar al profesional en medicina a cargo e informarle que se va a integrar la prescripción de ejercicio con los demás cuidados de cáncer; también, se le debe dar la oportunidad de expresar sus comentarios o preocupaciones. Durante el tratamiento, la persona profesional más apropiada para el enlace dependerá del tipo y la etapa de cáncer, así como el tratamiento que se está brindando. Por ejemplo, un urólogo, oncólogo médico u oncólogo de radiación podría ser la persona más apropiada para pacientes que estuvieran recibiendo tratamiento para cáncer de la próstata, quimioterapia para cáncer colorrectal o terapia de radiación para cáncer de cabeza y cuello, respectivamente. Un médico general será probablemente el contacto más relevante durante la fase de supervivencia postratamiento. Las conversaciones con cada paciente durante la valoración inicial (punto 1 del proceso, arriba) le permitirán al FEA la identificación del profesional médico más apropiado con el cual comunicarse, además de establecer consenso acerca del intercambio de la información del paciente con dicho profesional.

La necesidad de alta médica antes de las pruebas y de la prescripción del ejercicio para pacientes de cáncer es un tema de debate. Por un lado, dar un respaldo al requisito general de contar con el alta médica para todos estos pacientes crea un obstáculo o barrera adicional al acceso a la prescripción del ejercicio (Maiorana et al., 2018). Más allá, si se parte del daño conocido que tiene la inactividad, sería solamente en circunstancias muy particulares que se debería contraindicar la prescripción individualizada del ejercicio. Sin embargo, los beneficios potenciales de dicha prescripción antes, durante y después del tratamiento de cáncer podrían no ser obvios para todos los profesionales involucrados y podrían contribuir a una situación tal en la que aquellos pacientes con mayor necesidad sean quienes tengan menor probabilidad de recibir el alta médica (a saber, cuando los FEA reciben el visto bueno y la recomendación únicamente para el paciente de cáncer que está 'bien'). Por otra parte, al exigir el visto bueno del médico se puede promover la comunicación entre el FEA y el profesional en medicina a cargo, con la consiguiente transferencia de las consideraciones de ejercicio relevantes de las cuales cada paciente podría o no estar al tanto. Por ende, la necesidad de obtener el alta médica debería considerarse caso por caso, aunque se recomienda para todos los pacientes la comunicación directa con al menos un miembro del equipo tratante, de manera que se pueda recibir la guía clínica cuando sea necesaria (Maiorana et al., 2018).

Luego de la valoración inicial (punto 1 de arriba), la siguiente tarea consiste en asistir al paciente de cáncer para que identifique sus preocupaciones relacionadas con la salud (ya sea sicológica o fisiológica), con su calidad de vida y con su supervivencia (punto 2 del proceso), así como conversar acerca del beneficio potencial del ejercicio. Es necesario organizar las metas del ejercicio en orden de prioridad, conforme a lo que es de mayor valor para cada paciente (por ejemplo, el manejo de los síntomas, el mejoramiento del estado de ánimo, la reducción al mínimo de las pérdidas en la aptitud cardiorrespiratoria, la reversión de la pérdida de masa muscular, la supervivencia). En el proceso, se debe tomar nota de que algunas personas podrían darles prioridad a los objetivos de largo plazo por encima de los de corto plazo, o a los beneficios sicológicos por encima de los beneficios fisiológicos o funcionales, y que los objetivos y prioridades de todas las personas probablemente cambiarán a lo largo del tiempo. Una prescripción de ejercicio individualizada es aquella que persigue alcanzar estos objetivos.

Posteriormente, será necesario identificar y conversar acerca de los factores relacionados con cada paciente que podrían influir sobre esta prescripción individualizada (punto 3, arriba); esto implica entender las circunstancias de cada paciente (como la capacidad funcional actual y sus limitaciones o restricciones físicas), así como sus preferencias en lo que concierne al tipo, frecuencia, intensidad y duración del ejercicio. También, deben contemplarse los recursos económicos disponibles para respaldar la participación en un programa de ejercicio —los cuales influirán sobre el grado de supervisión y sobre dónde se ejecutará este— los conocimientos sobre salud, la autoeficacia en la práctica del ejercicio, la habilidad de identificar y resolver los problemas relacionados con barreras para el ejercicio (que podrían ser generales o específicas al cáncer), la disponibilidad de una red de apoyo que facilite la integración del ejercicio al manejo integral del cáncer y más allá. Finalmente, se debe valorar la motivación para alcanzar objetivos por medio del ejercicio.

También, será necesario educar al paciente acerca de cuáles son las metas realistas de un programa de ejercicio, por ejemplo, mantener la funcionalidad, retardar el deterioro o mejorar la funcionalidad; las expectativas se verán influidas por la etapa actual de supervivencia del cáncer en cada paciente (pretratamiento, durante el tratamiento o postratamiento), ya que el objetivo del tratamiento será la curación, la remisión sustancial o el tratamiento paliativo (Courneya y Friedenreich, 2007). Además, será relevante e importante educar a cada paciente acerca de cuáles componentes del ejercicio serán necesarios para alcanzar las metas deseadas, especialmente cuando sus preferencias no se alineen correctamente con estas. En estos casos, será necesario que el o la FEA ayude a guiar al paciente para que reconozca qué está dispuesto a hacer para alcanzar una meta (aún si no es agradable) vs. aquello que simplemente no está dispuesto a hacer. La receta final de ejercicio (punto 4, arriba) es aquella que toma en consideración las metas de ejercicio paralelamente a las prioridades de salud y que asegura que cada paciente es un elemento clave en la conversación y en las decisiones que se toman.

En la revaloración y modificación de la prescripción, tanto la frecuencia como sus componentes (punto 5, arriba) se verán influenciados por las metas de la prescripción de ejercicio, por el hecho o no de que el paciente esté en una fase de tratamiento activo, la posibilidad de cambios en la toxicidad relacionados con la enfermedad o con el tratamiento, los cuales podrían modificar o ser modificados por la prescripción de ejercicio y por el acceso a los servicios de un FEA. vale la pena notar que, cuando se sigue el proceso de prescripción individualizada del ejercicio, los FEA pueden identificar fácilmente cuándo un paciente podría beneficiarse de la referencia a otro profesional de la salud. Por ejemplo, la referencia a una dietista para quienes tienen necesidad de consejos nutricionales; la referencia a servicios de apoyo (por ejemplo, conexiones de apoyo entre iguales) y a profesionales de la salud como un psicólogo, una enfermera especializada en oncología o a un consejero, para quienes reportan preocupaciones con el temor de una recaída; la referencia a una fisioterapeuta para quienes tienen complicaciones neurológicas u osteomusculares persistentes. Más allá, la FEA puede jugar un papel fundamental en el proceso de referir a un paciente de vuelta al equipo tratante, para la revisión clínica de nuevas toxicidades o efectos secundarios relacionados con el tratamiento o la enfermedad misma o la revisión de los cambios que hay en ellos. Estos cambios podrían o no estar asociados con la progresión de la enfermedad.

Si bien es cierto que no es posible ofrecer una prescripción de ejercicio específica, fundamentada en el diagnóstico de alguna persona en particular y probablemente nunca llegue a serlo, existen algunas pautas generales de prescripción del ejercicio que serán apropiadas para la mayoría de los pacientes de cáncer, desde niños hasta pacientes geriátricos (Tabla 1). Además, la evidencia disponible, cada vez mayor, sugiere que existen parámetros que se benefician de la prescripción en una buena cantidad de efectos secundarios y resultados derivados del tratamiento (Tabla 2). En algunos casos, será apropiado referirse a otras enfermedades o complicaciones de salud crónicas para identificar principios y pautas centradas en obtener resultados similares a los que se persiguen, por ejemplo: pautas de ejercicio para la obesidad para aplicarlas a mujeres obesas que están recibiendo tratamiento para cáncer de endometrio; pautas de ejercicio para la osteoporosis para aplicarlas a mujeres osteopénicas que están tomando inhibidores de la aromatasa para cáncer de mama o a hombres que están en una terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata (Tabla 2).

Sin embargo, es necesario advertir que se debe tener cuidado, ya que se desconoce qué tan generalizables son la seguridad, la factibilidad y la eficacia de los hallazgos entre comorbilidades. Aún más, conforme se vayan dilucidando mejor los beneficios del ejercicio luego del cáncer, será prudente que los profesionales del ejercicio tengan siempre presente el daño potencial que puede provocar el ejercicio para poder educar a los pacientes acerca de las contraindicaciones que pueden existir. Estas están relacionadas en gran medida con la presencia de nuevas señales y síntomas o de cambios excepcionales en estos síntomas y señales (Tabla 2). El presente abordaje consiste en hacer énfasis en la utilización de los cambios en las señales y los síntomas para guiar la prescripción del ejercicio o sus modificaciones, a la vez que se continúan reconociendo los riesgos relativos asociados a los marcadores hematológicos anormales u otros indicadores (p. ej., saturación de oxígeno en reposo), cuando se conocen. Este abordaje es parecido al que otros han recomendado recientemente (Santa Mina et al., 2018).

3.1 Componentes principales de la prescripción de ejercicio: modalidad, intensidad, frecuencia, duración, dosis total, progresión, periodización y autorregulación

Modalidad del ejercicio. En la receta de ejercicio del paciente debe incluirse un programa multimodal que abarque ejercicio aeróbico y contra resistencia (dedicado a grupos musculares grandes y específicos) (Tabla 1); sin embargo, el enfoque o énfasis en la parte aeróbica vs. el ejercicio contra resistencia lo deben dictar las necesidades y metas de cada paciente. Por ejemplo, una mujer con cáncer de endometrio a quien se le haya recomendado la pérdida de peso mediante cambios en la dieta deberá aumentar el énfasis en el entrenamiento contra resistencia para asegurar la conservación del tejido magro durante los períodos de disminución de peso, mientras un paciente de cáncer del pulmón que necesita mejorar su aptitud cardiorrespiratoria deberá poner más énfasis en el ejercicio aeróbico. La Tabla 2 presenta el énfasis necesario fundamentado en consideraciones específicas.

A pesar de que existe un beneficio cruzado del entrenamiento, esto es, que en los pacientes de cáncer el ejercicio contra resistencia producirá una adaptación cardiorrespiratoria y el ejercicio aeróbico puede aumentar la fuerza y la resistencia neuromuscular (Buchan et al., 2016; Buffart et al., 2018), la magnitud del beneficio está bajo la influencia de la especificidad del entrenamiento (Buffart et al., 2018). Así, es apropiado tomar en cuenta las preferencias y los recursos de cada paciente cuando se prescribe la modalidad, en especial durante las etapas tempranas de la prescripción del ejercicio en pacientes con mala condición física. Sin embargo, también es necesario educar a cada paciente en lo que respecta a la modalidad óptima de ejercicio que le permitirá alcanzar las metas que ha definido. Más aún, la modalidad específica seleccionada dentro de las categorías de ejercicio aeróbico o contra resistencia (por ejemplo, ejercicios en el agua versus la utilización de ergómetros versus la caminata, o las máquinas de pesas versus el uso de pesos libres versus las bandas elásticas) debería tomar en cuenta factores específicos al cáncer (Tabla 2), así como las preferencias del paciente.

La inclusión de entrenamiento de flexibilidad y equilibrio podría mejorar la capacidad de asumir las actividades cotidianas con un riesgo disminuido de caídas, de incomodidad, de dolor o de preocupaciones generales (Chang et al., 2004). Se ha comprobado que el yoga y el tai-chi mejoran la calidad de vida y otros aspectos relacionados con el cáncer (Danhauer et al., 2017; Kiecolt-Glaser et al., 2014) (Tabla 2), por lo cual son medios potencialmente eficientes y beneficiosos para incorporar el entrenamiento del equilibrio en la prescripción de ejercicio de quienes lo necesitan. La inclusión de ejercicios para el piso pélvico es también de particular importancia para pacientes que tienen un alto riesgo de padecer de incontinencia urinaria o fecal, o que ya lo padecen. Entre ellos, están las personas bajo tratamiento por cáncer genitourinario, colorrectal o ginecológico, pero estos ejercicios son probablemente apropiados para la mayoría de los pacientes adultos y geriátricos (Chang et al., 2016). Además, para pacientes con muy mala condición física o que están cerca del final de sus vidas, podría ser necesario poner un mayor énfasis en ejercicios de “movilidad”, por ejemplo, una variedad de ejercicios específicos para el tren superior y el tren inferior con poca carga o sin ella. Estos permitirían incorporar e inclusive mejorar (de ser relevante) las capacidades relacionadas con la función cardiovascular y respiratoria, la fuerza y resistencia neuromusculares y la flexibilidad.

Si bien es cierto que el énfasis debería estar en la prescripción de ejercicio individualizada para atender asuntos prioritarios de salud, se debe permitir e inclusive fomentar cualquier tipo de actividad que el o la paciente considere agradable o que perciba como de influencia positiva sobre los asuntos relacionados con el cáncer (p.ej., dolor o calidad de vida). Estas actividades, como yoga de baja intensidad, tai-chi o meditación, pueden ser un complemento para la prescripción de ejercicio y van a mejorar la adherencia, al mismo tiempo que brindan un beneficio fisiológico y psicológico adicional.

La excepción a esta recomendación es cuando una actividad específica se considera como contraindicada o cuando el riesgo de hacer daño es mayor que el posible beneficio. Como ejemplos de lo anterior estarían un paciente de cáncer cerebral, con complicaciones del equilibrio, que quiere continuar la práctica del ciclismo de ruta; un paciente pediátrico de cáncer con trombocitopenia que desea continuar la práctica competitiva del rugby; o una paciente de cáncer de mama osteoporótica que está tomando inhibidores de la aromatasa y solamente quiere realizar ejercicios acuáticos. En estos casos, puede ser que la educación de cada paciente en los temas de riesgo versus beneficio y el repaso de las metas y prioridades a corto y largo plazo ayuden a redirigir a la persona hacia modalidades de ejercicio seguras, factibles y efectivas. Así, se podría recomendar al paciente de cáncer cerebral que use su bicicleta de ruta en un rodillo para bicicleta; se podría animar al paciente de cáncer pediátrico con trombocitopenia a que participe en algunos aspectos del entrenamiento, pero no de las competiciones; y se podría convencer a la paciente de cáncer de mama osteoporótica de complementar dos sesiones de ejercicio en el agua semanales con dos sesiones de entrenamiento contra resistencia en tierra firme, incluyendo suficientes cargas de impacto.

Intensidad. No se debería limitar a los pacientes al ejercicio de baja intensidad; tampoco está contraindicado el ejercicio de alta intensidad en todos los casos. Sin embargo, habrá ocasiones en las que el ejercicio de baja intensidad sea el recomendado (p. ej., una paciente cuyas náuseas empeoran con el ejercicio de moderada intensidad) o en las que podría ser necesario evitar el ejercicio de alta intensidad (p. ej., las semanas inmediatamente después de una cirugía, para evitar un efecto negativo sobre la curación de las heridas o cuando hay presencia de un coágulo sanguíneo relacionado con la inserción periférica de un catéter central). Se recomienda utilizar una o más herramientas como las escalas de esfuerzo percibido, la frecuencia cardíaca y el concepto de repeticiones máximas (1RM, 6RM, 10RM) para ayudar a los pacientes a entender qué es una intensidad baja, moderada o alta. Los métodos autorreportados de valoración de la intensidad son particularmente útiles para aquellas personas cuya respuesta de la frecuencia cardíaca es susceptible a los efectos de algunos medicamentos, como agentes quimioterapéuticos específicos o medicamentos inhibidores de HER2 o a los cambios cardíacos inducidos por la terapia. Los métodos de autorreporte también se consideran útiles para aquellas personas que experimentan días o semanas 'buenos' o 'malos' durante un período de tratamiento activo. Además, la autoeficacia en la práctica del ejercicio se puede mejorar cuando los pacientes entienden qué es una respuesta fisiológica normal al ejercicio, así como el hecho de que ellos están en la mejor posición para medir y controlar el esfuerzo, ya sea mediante la valoración del esfuerzo percibido por sí sola o acompañada de la medición objetiva de la frecuencia cardíaca (Michie et al., 2009).

La intensidad de las sesiones de ejercicio, ya sea que se incluya entrenamiento de intervalos, cargas con impacto, entrenamiento dinámico explosivo u otros, debería estar definida por factores que dependan de cada paciente (intereses y metas a corto y largo plazo), así como por factores más específicamente relacionados con el cáncer (recomendaciones y contraindicaciones, ver la Tabla 2). Si se desea mejorar la aptitud cardiorrespiratoria en pacientes de cáncer de largo plazo, por ejemplo, no está clara la evidencia que respalde el entrenamiento de intervalos de alta intensidad (HIIT es el acrónimo en inglés) en vez del entrenamiento continuo y prolongado de intensidad moderada (Devin et al., 2018; Scott, Iyengar et al., 2018). Sin embargo, para un paciente que necesita mejorar su aptitud en un período corto específico (como sería el caso de un paciente de cáncer pulmonar que se someterá a una cirugía en tan solo 4 semanas) (Licker et al., 2017), podría ser necesario poner más énfasis en un programa de ejercicio de alta intensidad.

Frecuencia y duración. La duración de cualquier sesión de ejercicio en particular va a determinar la frecuencia de sesiones de ejercicio por día o por semana. Para pacientes en mala condición física, los que acaban de ser operados o aquellos que tienen su enfermedad en una etapa avanzada, una prescripción de ejercicio inicial podría requerir de múltiples sesiones diarias de corta duración (5 a 10 minutos), de modo que se acumulen como mínimo 20 minutos cada día. Conforme aumenta la capacidad para hacer ejercicio se recomienda progresar hacia sesiones más largas de por lo menos 20 min la mayoría de los días de la semana. Este punto de corte de 20 min que se sugiere aquí y que ha sido también recomendado por otros previamente (Jones et al., 2010) no es absoluto; para algunos pacientes —como pacientes de cáncer de pulmón con cuidados paliativos— podría ser óptima una menor duración. Más bien, este punto de corte refleja una duración pragmática del ejercicio, en la cual hay suficiente tiempo para una prescripción que permite componentes de calentamiento y enfriamiento, suficiente perturbación a la homeostasis inmune, endocrina, neuromuscular, cardiovascular y respiratoria, así como la exigencia a cada paciente de realizar una planificación o calendarización activa de su ejercicio, lo cual a su vez ayudará al cambio conductual positivo de más largo plazo (Williams y Franch, 2011). Más aún, las sesiones de una duración mínima de 20 min permitirían una dosis semanal de ejercicio que, al mismo tiempo que es suficiente, incorpora días de descanso. Es importante resaltar que los días de descanso podrían planificarse intencionalmente como parte de la prescripción de ejercicio por razones prácticas o por preferencia, o podrían obedecer a imprevistos o a la presencia de una o más barreras.

Dosificación total del ejercicio. La intensidad, frecuencia y duración se combinan para producir una dosis total de la prescripción del ejercicio para un período determinado (p.ej., una semana o un mes). La información recabada durante la valoración inicial, prestando especial atención al ejercicio actual o previo, le permitirá al FEA definir la dosis inicial apropiada. Es preferible equivocarse siendo demasiado conservador (esto es, por prescribir muy poco en vez de demasiado) en las fases iniciales de un programa de ejercicio, especialmente para pacientes sedentarios o con mala condición física. Debe tomarse en cuenta que los objetivos que se promueven en las pautas de actividad física para pacientes de cáncer, a saber, >150 min de actividad aeróbica de intensidad moderada o >75 min de actividad aeróbica de intensidad vigorosa, más dos sesiones de ejercicio contra resistencia, cada semana (Cormie et al., 2018), podrían no representar una dosis semanal inicial adecuada de ejercicio para la mayoría de los pacientes de cáncer; quizás ni siquiera llegaría a ser alcanzable jamás en el caso específico de algunos pacientes. En estudios con mujeres que padecen de cáncer de ovario o cáncer de mama con metástasis, así como en pacientes con cáncer de pulmón o de páncreas, se ha mostrado que aunque algunos podrían alcanzar los objetivos de actividad física mediante la prescripción de ejercicio al menos ocasionalmente, otros nunca lograron alcanzar el objetivo durante el período de intervención bajo evaluación (Solheim et al., 2017; Newton et al., 2011; Scott, Iyengar et al., 2018). Más aún, en algunos, casos cumplir el objetivo podría ser innecesario para obtener beneficios. En otras palabras, se ha observado que se logran beneficios a menores dosis (Scott, Zabor et al., 2018).

Es importante que los pacientes entiendan en qué consiste su dosis semanal ideal de ejercicio y también si es necesario que dicha dosis se modifique con el tiempo. La conocida relación dosis-respuesta entre el ejercicio y los resultados físicos y sicosociales es relevante para pacientes con cáncer. La evidencia obtenida de una amplia revisión sistemática de estudios de cohorte, en la cual se evalúa la asociación entre la actividad física después del cáncer y la supervivencia, sugiere que una dosis semanal de ejercicio de alrededor de 150 min a intensidad moderada (o el volumen equivalente) representa la dosis aproximada más allá de la cual los beneficios son cada vez menores conforme se progresa a dosis más altas (Li et al., 2016). Sin embargo, existe alguna evidencia que sugiere que el ejercicio a dosis más altas podría aportar beneficios adicionales en aspectos específicos (p.ej., aptitud física) para algunas cohortes en particular, como pacientes con cáncer de colon (Brown et al., 2018). Si bien es cierto que las investigaciones futuras seguirán mejorando el conocimiento acerca de cuáles son los umbrales mínimo y máximo de las dosis y para quiénes son aplicables, es razonable sugerir que la mayoría de los sobrevivientes de cáncer pueden iniciarse en el ejercicio regular de manera segura, siempre y cuando comiencen con dosis cautelosas, hagan un progreso gradual y se hagan las modificaciones apropiadas para la presencia de efectos secundarios y comorbilidades relacionadas con la enfermedad y con el tratamiento (Tabla 2).

Hay beneficios potenciales en la aplicación de las investigaciones sobre periodización a la prescripción del ejercicio para pacientes con cáncer. varios ensayos oncológicos han incorporado modelos de periodización (Adams et al., 2016; Newton et al., 2018). La variación en la intensidad y el volumen a lo largo de la semana o dentro de un mismo ciclo de tratamiento podría estimular una mayor adaptación fisiológica y disminuir el aburrimiento y el riesgo de sobreentrenamiento. Más aún, se debería considerar la utilización de planes con periodización incluida, diseñados para la preparación óptima para eventos específicos como cirugías o el inicio de terapias de radiación o quimioterapia, o para resolver asuntos particulares de salud. Esto podría incluir fases secuenciales y cíclicas centradas en modalidades de ejercicio específicas, tales como entrenamiento contra resistencia, aeróbico, de equilibrio y de alto impacto. Por ejemplo: se puede recetar una fase extensa de entrenamiento contra resistencia (pesos altos) antes de progresar a la carga con impactos para mantener la densidad mineral ósea (Newton et al., 2019); se puede planificar el énfasis en ejercicio de baja intensidad cuando los síntomas relacionados con el tratamiento son severos y en ejercicio de alta intensidad cuando los síntomas son más moderados; o se puede hacer énfasis en el entrenamiento de cargas altas contra resistencia combinado con el ejercicio aeróbico en el contexto acuático durante las semanas iniciales de una prescripción de ejercicio para pacientes con obesidad (Tabla 2).

Reconociendo que los pacientes de cáncer experimentan fluctuaciones marcadas en su tolerancia al ejercicio, así como en su autoeficacia y su capacidad para ejercitarse, particularmente durante la fase de tratamiento activo, es fundamental asegurar que la prescripción de ejercicio sea flexible. Así, esta debería permitirles a los pacientes autorregular cada sesión y la dosis de ejercicio semanal y mensual, para ajustarse tanto a los 'días buenos' o las 'semanas buenas', aumentando la intensidad o la dosis, como a los 'días malos' o 'semanas malas', en los cuales podría ser necesario disminuir la intensidad o la dosis total para acomodarse a los síntomas. De ser necesaria, la autorregulación puede lograrse mediante modificaciones a la modalidad, intensidad, frecuencia, duración o volumen total, guiada por medidas objetivas (p.ej., frecuencia cardíaca o repeticiones logradas) o medidas subjetivas (p.ej., las puntuaciones de esfuerzo percibido). Existen ejemplos publicados de la implementación de la autorregulación en el entorno oncológico, tanto para ejercicio aeróbico (Kirkham et al., 2018) como para entrenamiento contra resistencia (Fairman et al., 2017). En términos generales, la dosificación total del ejercicio para un período determinado debería intentar alcanzar los beneficios de salud mental y física deseados, al mismo tiempo que se limitan los riesgos de sobreentrenamiento y de mala adaptación y se evita realizar ejercicio innecesario, de baja prioridad o subóptimo.

Progresión. El abordaje de la progresión de la receta de ejercicio varía según la fase en la que esté cada paciente: fase previa al tratamiento, durante este o fase de sobrevivencia posterior al tratamiento (Courneya y Friedenreich, 2007). Por ejemplo, es común observar caídas físicas y sicológicas durante los períodos de tratamiento activo, así como durante períodos de avance de la enfermedad. Consecuentemente, una intensidad de ejercicio que se consideraría moderada en las primeras semanas del tratamiento podría provocar una respuesta fisiológica correspondiente al ejercicio de intensidad vigorosa, si se aplica en las semanas finales de quimioterapia o cuando la enfermedad está avanzada. En esos casos, se debería evitar, en la medida de lo posible, dar marcha atrás en la dosis total de ejercicio y de la intensidad relativa; es decir, se deberían mantener esos parámetros a lo largo del tratamiento; esto se consideraría como una progresión apropiada, además de incorporar la autorregulación del paciente como se mencionó anteriormente.

Para aquellas personas que han completado un tratamiento con intenciones de curarse, casi siempre es razonable tener la expectativa de que el ejercicio podrá progresar sostenidamente en términos de dosificación total, mediante las modificaciones a la modalidad, frecuencia, intensidad y duración. Sin embargo, en lo que atañe a cómo se debería y podría definir la progresión, es importante tomar en cuenta la influencia de posibles toxicidades o comorbilidades persistentes asociadas al tratamiento, así como el riesgo de nuevas complicaciones y el reto potencial del regreso a las actividades cotidianas como el trabajo. Por ejemplo, se podría considerar que el regreso a las labores domésticas, al trabajo asalariado, al voluntariado o a las responsabilidades familiares luego del tratamiento, manteniendo la dosis semanal de ejercicio, es una progresión apropiada para los primeros 3 a 6 meses postratamiento.

En todos los casos, la meta de la progresión es facilitar y mantener los beneficios derivados de la prescripción de ejercicio a corto y largo plazo. Aquellas personas que ya están cumpliendo o excediendo las pautas de actividad física establecidas por las organizaciones de salud pública, o bien aquellas que tienen bajos niveles de actividad física en el momento del diagnóstico, podrían necesitar asistencia para entender lo que significa una progresión apropiada. Por ejemplo, se les puede ayudar a las personas que se ejercitan regularmente a modificar sus expectativas respecto a la respuesta física al ejercicio, o se les puede ayudar a apreciar el hecho de que lograr reducir al mínimo las disminuciones funcionales durante los períodos de tratamiento activo es una muestra del beneficio del ejercicio. Para aquellos que son físicamente inactivos en el momento del diagnóstico, una parte importante del servicio de la prescripción y el apoyo para el ejercicio será el ayudarlos a superar los temores asociados con 'hacer demasiado', así como asistirlos en el proceso de aprender las diferencias entre los efectos secundarios resultantes del tratamiento y las respuestas fisiológicas normales de corto plazo a la sobrecarga del ejercicio. Sin embargo, también será necesario ayudar a cada paciente a evitar el sobreentrenamiento, el cual podría conllevar un mayor riesgo de estrés físico, lesiones y funcionalidad reducida del sistema inmune; lo anterior podría tener un efecto desconocido en algunos resultados clave del cáncer, tales como la calidad de vida, la tolerancia al tratamiento y su efectividad, e inclusive la supervivencia. Entre los signos del sobreentrenamiento estarían la presencia de síntomas fuera de lo común, severidad aumentada de los síntomas y cambios en la trayectoria de estos (p.ej., que persistan más de lo esperado). En conjunto, el papel clave del FEA es valorar el efecto, la factibilidad y la seguridad de los ejercicios específicos, de la dosificación semanal y de la progresión, todo en el contexto del perfil de riesgo y las metas asociadas al ejercicio de cada paciente de cáncer.

3.2 Estrategias de modificación de la conducta — un componente importante de la prescripción del ejercicio

Mediante la puesta en práctica de técnicas de modificación de la conducta tales como la definición de metas, autosupervisión, educación individualizada, prescripción del ejercicio y su retroalimentación, así como el apoyo social, es posible mejorar la adherencia al ejercicio (Craike et al., 2018). Esto, a su vez, permite alcanzar metas predefinidas de ejercicio. Un componente esencial de la prescripción del ejercicio es identificar con el paciente los problemas generales y específicos asociados al cáncer y las barreras para el ejercicio y ayudarle a resolverlos (Tabla 3). Finalmente, la incorporación de estrategias de modificación de la conducta como parte de la atención rutinaria en prescripción del ejercicio mejorará la autoeficacia (Craike et al., 2018) en este aspecto y, como tal, ofrecerá las herramientas que le permitan a cada paciente usar el ejercicio para que su salud a largo plazo se vea beneficiada.

Educación y supervisión de la prescripción del ejercicio. Además de los temas comunes de educación relacionada con el ejercicio, tales como la selección de calzado y ropa apropiados, la hidratación, y el uso correcto y seguro del equipo, cada paciente debe adquirir las herramientas para detectar la presencia y gravedad de los efectos secundarios resultantes del tratamiento antes, durante y después de las sesiones de ejercicio, y debe estar en capacidad de reportar la respuesta al ejercicio a su FEA. Esta información permitirá realizar las modificaciones apropiadas a los parámetros de la receta de ejercicio, para efectos de auto regulación, periodización y progresión. Más aún, esta información permite identificar inmediatamente cualquier evento adverso o contraindicación del ejercicio y darles el manejo correspondiente. La presencia de un síntoma fuera de lo común, o un cambio inusual en un síntoma existente, es quizás más relevante que la presencia de un síntoma en sí o de un efecto secundario persistente asociado al tratamiento, como justificación para contraindicar el ejercicio. Naturalmente, para detectar lo 'inusual' es necesario primero tener una comprensión clara de aquello que se pueden considerar 'normal' o 'esperado' para cada paciente en particular.

4. Conclusión

En términos generales, la evidencia respalda la afirmación de que la prescripción de ejercicio trae consigo una disminución en la morbilidad, una mejora en la funcionalidad y en la calidad de vida y la posibilidad de mejorar la supervivencia, con un riesgo muy bajo de daño. Sin embargo, la fuerza de la evidencia para respaldar la seguridad, la factibilidad y los beneficios depende del tipo de cáncer y los resultados esperados. Si bien es cierto que para la mayoría es apropiado el ejercicio multimodal de intensidad entre moderada y alta, no se puede recomendar ninguna prescripción ni dosis semanal total en particular.

Agradecimientos

Reconocemos y agradecemos el aporte de los profesionales de la salud, científicos del ejercicio y FEA, así como los defensores del consumidor por su atenta revisión y sus comentarios acerca de esta declaración: Oncólogos médicos – Dr. Di Adams, Profesor Michael Friedlander; Oncólogo médico y hematólogo clínico - Dr. John Bashford; Oncólogos radioterapeutas – Profesor Nigel Spry, Profesora Asociada Colin Tang; Cirujanos de cáncer – Profesor Chris Pyke, Profesor Christobel Saunders; Oncólogo ginecológico – Profesor Andreas Obermair; Urólogo – Profesor Dickon Hayne; Hematólogo clínico – Dr. Andrew Nicol; Secretario médico en enfermedades infecciosas – Dr. Luke Spence; Médico general – Dr. Tania Jardine; Científicos del ejercicio y FEA – Dr. Carolina Sandler, Mr. Kyle Smith; Defensores del Consumidor con Cáncer – Mr. Raymond Bernstein, Ms. Leonie Young, Mr. Robert Kelly. También, quisiéramos reconocer las contribuciones importantes de los revisores: los comentarios y consultas recibidas a través del proceso cegado de revisión por pares, sin duda, mejoraron la calidad de esta publicación. SH tiene el apoyo de una beca del Consejo de Cáncer de Queensland. RN y DG están financiados por un centro llamado National Health and Medical Research Council Centre for Research Excellence in Prostate Cancer Survivorship.

Traduccción al español: Este manuscrito fue traducido al español por Luis Fernando Aragón v., Ph.D., FACSM. Centro de Investigación en Ciencias del Movimiento Humano, Universidad de Costa Rica.

5. Referencias

Fechas de Publicación

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