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Inquietudes relacionadas con el cáncer agudo o crónico
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Recomendaciones que incluyen el énfasis en la prescripción del ejercicio (F = frecuencia y duración, I = intensidad)
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Consideraciones y precauciones
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Hematológicas
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Anemia.La anemia (muy pocos glóbulos rojos o hemoglobina baja) conduce a una capacidad disminuida de transporte de oxígeno. Los síntomas incluyen debilidad, fatiga, falta de aliento, mareos, palidez, falta de apetito y problemas de sueño. |
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Entrenamiento contra resistencia: Tabla 1. Ejercicio aeróbico: F: sesiones múltiples diarias quizás apropiadas, iniciando con sesiones más cortas y aumentando a >20 min al menos 3-4 días semanales. I: Tabla 1. · Se recomienda la supervisión. |
· Los puntajes de esfuerzo percibido o las escalas de falta de aliento son probablemente más útiles que la frecuencia cardíaca para controlar la intensidad. · El ejercicio aeróbico largo y continuo podría ser desagradable y conducir a una baja adherencia. · Disminuya la intensidad absoluta del ejercicio conforme a los síntomas. |
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Trombocitopenia.La trombocitopenia (conteo bajo de plaquetas) disminuye la capacidad de coagulación de la sangre y, por lo tanto, podría aumentar el riesgo de sangrado grave. |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. · Las modalidades de ejercicio tales como actividades acuáticas, el uso de máquinas de pesas vs. pesos libres, y el ciclismo estacionario se consideran más seguras que otras. Se recomienda la supervisión. |
· El riesgo de que el ejercicio podría provocar un episodio de sangrado grave no está claro, a pesar de haberse reportado como 'mínimo y poco común en pacientes pediátricos con trombocitopenia severa sujetos a trasplantes de células madre' (Ibanez et al., 2018). Además, se encontró un riesgo bajo de eventos de sangrado grave asociados al ejercicio, durante un programa para pacientes internados y bajo supervisión con casos hematológicos malignos y trombocitopenia severa (Fu et al., 2018). · Para pacientes en terapia anticoagulante (p.ej., Warfarina, anticoagulantes orales directos, enoxaparina), se recomienda conversar acerca de la seguridad del ejercicio con el médico tratante, además prestar especial cuidado al definir la dosis inicial del ejercicio y los incrementos durante la progresión. · Evitar el ejercicio asociado a un mayor riesgo de caídas o traumas con objetos contundentes, p.ej., deportes de contacto, actividades que requieran equilibrio o coordinación, tales como caminar en una banda sin fin o ciclismo para personas adultas mayores o aquellas con neuropatías periféricas. · Evitar el riesgo de impactos o puntos de presión cuando se utiliza equipo, así como elevación excesiva de la presión arterial (maniobra de valsalva). · Prestar atención a las señales de sangrado. |
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Neutropenia.La neutropenia (insuficiencia de neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos) puede causar inmunidad debilitada y mayor susceptibilidad a cierto tipo de infecciones (oportunistas, reactivación). |
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Multimodal: F: Tabla 1. I: moderada. |
· Motivar las buenas prácticas de higiene como el lavado frecuente de manos, la limpieza del equipo de ejercicio antes de cada uso, la utilización de colchonetas de ejercicio personales, la selección de horas menos frecuentadas para ejercitarse en lugares públicos y mantenerse lejos de las personas que no están bien. · Para pacientes a quienes su equipo médico, a causa de la neutropenia, les ha recomendado evitar lugares atestados o de alto uso (p.ej., instalaciones públicas para acondicionamiento físico), vale la pena ofrecer una prescripción de ejercicio que se pueda realizar en casa mientras se supera la etapa. · Se recomienda evitar el ejercicio de alta intensidad durante los períodos neutropénicos, ya que se ha visto una asociación entre la alta intensidad y la disminución en el conteo o la funcionalidad de los glóbulos rojos. |
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Osteomusculares
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Artralgia/ síndrome osteomuscular asociado a los inhibidores de aromatasa (siglas en inglés AIA):la artralgia se presenta normalmente con dolores articulares simétricos, afectando principalmente las muñecas, manos y rodillas; el síndrome osteomuscular AIA abarca signos y síntomas articulares y musculares. |
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Multimodal: Tabla 1 (Nahm et al., 2018) |
· La modalidad y la intensidad deben ser guiadas por la respuesta de los síntomas. · La presencia de artralgia se ha asociado al incumplimiento de la terapia y a su interrupción prematura (Beckwée et al., 2017). |
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Caquexia:la caquexia se refiere a la pérdida de peso involuntaria (> 5%, o pérdida de peso > 2% en pacientes que ya muestran una reducción según su valor actual de IMC < 20 o la pérdida de masa muscular) la cual puede tener un efecto adverso sobre la capacidad funcional, la calidad de vida, la respuesta al tratamiento o los efectos secundarios derivados de este, así como la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado. |
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Énfasis en el ejercicio contra resistencia con una carga de volumen total alta, según sea tolerada, para estimular la hipertrofia. F e I: Tabla 1. Ejercicio aeróbico: Tabla 1. |
· Tomar en cuenta las causas subyacentes, sean estas conocidas o posibles. Por ejemplo, la ingesta calórica disminuida causada por las náuseas persistentes, combinadas con un aumento en el catabolismo debido a la enfermedad, podría requerir una disminución en el ejercicio de alto costo energético. Podría ser apropiado referir al paciente a una profesional en dietética para que apoye con suplementación nutricional alta en calorías. · La caquexia progresiva y fuera de control podría ser un signo de la transición a la etapa final de la vida (fase terminal). De ser así, cambian las metas y prioridades del ejercicio. |
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Sarcopenia:la pérdida de masa del músculo esquelético puede ser considerable en pacientes sometidos a tratamiento de cáncer; también, podría ser consecuencia de la pérdida de peso planificada. Cada vez más se diagnostica presencia de sarcopenia en los pacientes de cáncer; las investigaciones emergentes indican que hay más efectos secundarios relacionados al tratamiento, así como una menor supervivencia en pacientes con baja masa muscular. |
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Énfasis en el ejercicio contra resistencia: grupos musculares principales, con una carga de volumen total alta, según sea tolerada, para estimular la hipertrofia. F: al menos 2 veces semanales para cada grupo muscular. I: moderada a alta –carga máxima de volumen (series x reps x peso) según la tolerancia del paciente, ya que este es el estímulo principal para el crecimiento muscular. Ejercicio aeróbico: Tabla 1. |
· Inicialmente, se debería atender la prevención de una pérdida adicional de masa del músculo esquelético, seguida de la progresión hacia prescripciones que apunten al aumento de la masa muscular. · Tomar en cuenta la posibilidad de referir al paciente a un profesional en dietética para que apoye con suplementación nutricional alta en calorías. · Considerar el efecto potencial del ejercicio aeróbico, pues podría interferir con la ganancia de músculo; buscar el equilibrio correspondiente entre el énfasis en ejercicio aeróbico y ejercicio contra resistencia. |
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Pérdida de hueso:la pérdida de hueso inducida por el tratamiento está asociada a la terapia para varios tipos de cáncer, pero en particular el cáncer que se trata con terapias hormonales (p.ej., terapia de deprivación de andrógenos, inhibidores de aromatasa). El riesgo de osteopenia es moderado si el puntaje T = —1.0 a –2.5 DE; riesgo alto si el puntaje T < —2.5 DE. |
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Énfasis en el ejercicio contra resistencia. F: 2 veces por semana. I: moderada a alta. · Inclusión de carga por impacto: vertical y multidireccional, rebotes, brincos, saltar la cuerda, saltos con caída y subir y bajar de una banca. (Referirse a la Declaración de Consenso de ESSA acerca de la prescripción de ejercicio para la prevención y manejo de la osteoporosis) (Beck et al., 2017). Ejercicio aeróbico: Tabla 1. |
· Las cargas por impacto están contraindicadas en pacientes con metástasis de hueso. · Considerar un período de ejercicio contra resistencia de intensidad entre moderada y alta antes de introducir la carga por impactos. · Considerar la inclusión de ejercicios de equilibrio para disminuir el riesgo de caídas. |
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Tumores óseos cancerosos:las lesiones óseas malignas pueden ser primarias (cáncer que se origina en el hueso, p.ej., el que se observa en personas diagnosticadas con Mieloma Múltiple u Osteosarcoma) o secundarias (cáncer originado en otro sitio primario, p.ej., el que se observa en la enfermedad de metástasis en hueso, particularmente común en cáncer avanzado de pulmón, mama o próstata). Los lugares comunes para los tumores óseos incluyen columna vertebral, pelvis y costillas, pero también puede presentarse en el cráneo o los huesos largos de la parte superior de brazos y piernas. Los tumores óseos a menudo conducen al debilitamiento del hueso, un riesgo aumentado de fractura y dolor nocturno o durante la actividad. |
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Ejercicio contra resistencia: evitar los ejercicios que carguen los sitios de lesión maligna del hueso (Galvao et al., 2018). F e I: Tabla 1. Ejercicio aeróbico: escoger ejercicio en que se carga el peso corporal o no, dependiendo del sitio de la lesión maligna de hueso y los síntomas (Galvao et al., 2018). F e I: Tabla 1. |
· Aquellas personas con tumores de hueso tienen un mayor riesgo de desarrollar fracturas patológicas, hipercalcemia, supresión de la médula ósea, así como compresión de los nervios y de la médula espinal. Esto produce una morbilidad considerable y funcionalidad limitada (Carlin y Andriole, 2000). · El/la FEA debe estar consciente del sitio o los sitios de lesión maligna del hueso, así como de la progresión de las lesiones en el tiempo. · Ajustar la prescripción del ejercicio para limitar la carga de los sitios donde hay lesión maligna del hueso. · La carga por impactos (p.ej., los ejercicios con saltos) podría estar contraindicada en pacientes con lesiones malignas del hueso (dependiendo de la ubicación de las lesiones). · La intensidad del ejercicio muy probablemente estará determinada por la tolerancia a los síntomas (particularmente al dolor). |
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Dolor:tanto el dolor localizado como generalizado son síntomas comunes asociados con una variedad de tipos de cáncer y sus tratamientos. |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. · La respuesta al ejercicio puede influir en la frecuencia: si se experimenta beneficio del ejercicio = diario; si no hay cambio = Tabla 1. |
· El dolor podría ser el determinante final de la capacidad para el ejercicio y su tolerabilidad. · Para dolor localizado: iniciar seleccionando una modalidad que no involucre el área. Progresar hacia la inclusión de ejercicios (en dosis bajas) que involucren el área dolorosa y continuar progresando cuando no exista relación entre el ejercicio y el aumento en el dolor. · Para dolor generalizado: comenzar con una dosis baja de ejercicio aeróbico y contra resistencia y progresar aumentando poco a poco cuando no exista relación entre el ejercicio y un aumento en el dolor. · Tanto el dolor nuevo como un dolor que empeora exigen la referencia al médico tratante para que investigue la causa. · Podría ser de ayuda llevar un diario de dolor (incluyendo detalles de localización, severidad, fluctuaciones y las actividades asociadas a las fluctuaciones). Esto puede aportar insumos para la prescripción del ejercicio y su progresión. · Es necesario tomar en cuenta los medicamentos y sus potenciales efectos secundarios, tanto agudos como persistentes (p.ej., somnolencia, náuseas, baja motivación, psicosis), ya que estos podrían influir en la prescripción del ejercicio o en la respuesta a ella. |
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Sanación de heridas después de cirugía:debería evitarse la carga física de las zonas quirúrgicas para permitir la sanación de las heridas y disminuir el riesgo de daño. |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. |
· Si bien es cierto que la cirugía mínimamente invasiva es cada vez más frecuente, las cirugías radicales y abiertas se siguen utilizando mucho para extirpar tumores sólidos de los órganos. El tiempo necesario para la sanación de una herida luego de una cirugía varía según la localización, qué tan invasivo fue el procedimiento y la respuesta de recuperación de cada paciente. · Cuando se da el alta médica para regresar a las actividades cotidianas es también generalmente apropiado iniciar el ejercicio o retornar a este, tomando en cuenta los cambios en funcionalidad o nuevas complicaciones. La mayoría de los cirujanos instruyen a sus pacientes acerca de las limitaciones relacionadas con la curación de las heridas y qué tan pronto podrán retomar sus actividades normales (a menudo se enfatizará una reincorporación gradual a ciertas actividades físicas). · Entre otras consideraciones adicionales para la prescripción del ejercicio, relacionadas con la sanación de las heridas, están el sitio y la profundidad de la cicatriz, el dolor asociado, la disminución de la movilidad en la zona de la cirugía, así como la posibilidad de intervenciones quirúrgicas adicionales en la misma zona (p.ej., para la reconstrucción de márgenes inadecuados). · Es posible volver al ejercicio más pronto gracias a la ejercitación de partes del cuerpo que no han sido afectadas. Esto también podría ayudar a la sanación de las heridas y a contener el deterioro estructural y funcional. |
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Sistémicas
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Fatiga:la fatiga relacionada con el cáncer es “una sensación subjetiva, persistente, angustiante de cansancio o agotamiento físico, emocional o cognitivo relacionado con el cáncer o su tratamiento, que no es proporcional a la actividad reciente y que interfiere con la funcionalidad normal” (Berger et al., 2015). |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. |
· Existe evidencia sólida y consistente que respalda al ejercicio como uno de los tratamientos no farmacológicos más efectivos para la fatiga relacionada con el cáncer (Mustian et al., 2017). · varias modalidades de ejercicio son efectivas en la reducción de la fatiga (Taaffe et al., 2017). · El ejercicio de baja intensidad puede ser tan efectivo como el de alta intensidad, posiblemente porque evita el esfuerzo excesivo y la fatiga de rebote. Sin embargo, las sesiones cortas de ejercicio tanto aeróbico como contra resistencia podrían ser mejor toleradas en algunos pacientes. · valorar en qué medida la disminución en la masa del músculo esquelético y la fuerza o en la capacidad cardiorrespiratoria podrían estar contribuyendo a la fatiga; utilizar esta información para determinar el énfasis de la prescripción de ejercicio, ya sea enfatizando el ejercicio contra resistencia o el ejercicio aeróbico, respectivamente. · La motivación y la adherencia al programa de ejercicio son esenciales. Tanto las barreras mentales o patofisiológicas como la fatiga en sí pueden interferir con el incremento en el nivel de actividad física del paciente. · Es importante evitar el reposo total (esto es, la ausencia de ejercicio), ya que ello puede exacerbar la fatiga. · Tomar en cuenta la participación en otras actividades diarias y evaluar cómo estas podrían estar contribuyendo a la fatiga. |
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Fiebre:la fiebre se presenta frecuentemente en pacientes con cáncer y puede estar asociada a varias causas, tanto infecciosas como no infecciosas. La fiebre combinada con neutropenia (conocida como neutropenia febril) es una complicación común y potencialmente letal de muchos tipos de cáncer (como resultado del proceso de la enfermedad) y de sus tratamientos (efectos secundarios). Casi todos los pacientes son internados en el hospital para evaluación y manejo, incluyendo la aplicación inicial empírica de antibióticos intravenosos de amplio espectro mientras se realizan pruebas para identificar la posible causa. Entre las causas comunes están las bacterias (bacterias gram positivas como las especies Staphylococcus; bacterias gram negativas como la Escherichia coli), sin embargo, muchos episodios de neutropenia febril no tienen una causa identificada y podrían sencillamente estar relacionados con el proceso de la enfermedad y su tratamiento (p.ej., inducción de una lluvia de citocinas). |
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· El ejercicio está contraindicado. |
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Infección, incluida la celulitis:la infección es el efecto de un organismo extraño en el cuerpo (p.ej., bacterias, hongos, virus, protozoos o gusanos), que conduce a una respuesta adversa que puede incluir fiebre, escalofríos, cambios en la frecuencia cardíaca y dolor. La celulitis es una infección cutánea bacteriana aguda de la dermis y del tejido blando subyacente que se manifiesta en forma de un creciente enrojecimiento de la piel acompañado de inflamación, calor y dolor. Los pacientes inmunodeprimidos (la mayoría de los pacientes durante las etapas de tratamiento activo) y aquellos que tienen el sistema linfático alterado (p.ej., quienes tienen linfedema) están más propensos a presentar episodios recurrentes de celulitis. |
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· El ejercicio está contraindicado hasta que la infección o la celulitis haya respondido al tratamiento con antibióticos. También, se contraindica en caso de inquietudes cardiovasculares o fisiológicas de otro tipo, como consecuencia de la infección. |
· Si bien el ejercicio es beneficioso cuando hay linfedema, la celulitis es una infección aguda que debe ser tratada antes de que el paciente pueda regresar a su prescripción de ejercicio acostumbrada. Según el sitio y la gravedad de la celulitis, se podría hacer una modificación temporal de la receta de ejercicio que permita, por ejemplo, que la extremidad afectada descanse mientras la extremidad contralateral se ejercita (p. ej., ciclismo estacionario con una sola pierna). Los ejercicios pasivos o de baja intensidad para las extremidades que facilitan la circulación linfática y el drenaje son altamente recomendados. · Tan pronto como se controle la infección, se debe animar a los pacientes a volver a ejercitarse; de ser necesario, se deben realizar las modificaciones apropiadas a la dosificación del ejercicio. |
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Sueño:los patrones alterados del sueño como insomnio, dificultad para dormirse, interrupción frecuente del sueño durante la noche, despertarse demasiado temprano por la mañana y la imposibilidad de volverse a dormir, son problemas comunes de las personas con cáncer. |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. |
· Tomar en cuenta la respuesta individual al ejercicio en lo que respecta al sueño (p.ej., el efecto del momento de ejercitarse). |
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Disfunción sexual: la disfunción sexual puede abarcar cambios físicos (atrofia, sequedad o estrechez vaginal; disfunción eréctil), disminución en el deseo o la excitación sexual, dolor durante la actividad sexual o ausencia o disminución de los orgasmos. Está relacionada con la ansiedad, fatiga, depresión, baja autoimagen y calidad de vida disminuida (Zdenkowski et al., 2016). |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. Incluir ejercicios para el piso pélvico. |
· Los beneficios potenciales del ejercicio para la salud sexual pueden ocurrir a través de las mejorías en la estructura y función vascular, el perfil hormonal y otros aspectos (p.ej. la imagen corporal, fatiga y estado de ánimo). |
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Cardiovasculares y respiratorias
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Disnea: la disnea es la percepción de falta de aire. Es particularmente común en las personas con cáncer pulmonar, especialmente pacientes que fueron o son fumadores, pacientes con enfermedades específicas del pulmón (p.ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquiectasias) o pacientes que han recibido radioterapia (que causa fibrosis o neumonitis) o, en términos más generales, cirugías de pulmones o tórax. |
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Ejercicio aeróbico: F: diaria. I: moderada a alta. Podría ser necesario el entrenamiento de intervalos (Edvardsen et al., 2015). Ejercicio contra resistencia:Tabla 1. · Se recomienda la supervisión. |
· Existe evidencia emergente que respalda el ejercicio en la fase de prehabilitación; sin embargo, no hay evidencia para retrasar una cirugía con el propósito de continuar el entrenamiento (Licker et al., 2017). |
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Dolor en el pecho:
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El ejercicio está contraindicado. |
· Dolor repentino del pecho o dolor que se exacerba por el ejercicio: el ejercicio está contraindicado y se debe referir a un médico. |
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Toxicidad cardiovascular:las terapias contra el cáncer, incluyendo la quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia, pueden causar cambios en el funcionamiento del miocardio en reposo (tanto sistólico como diastólico), tales como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el desarrollo de una insuficiencia cardíaca, con el consecuente deterioro de la aptitud cardiorrespiratoria (Lenneman y Sawyer, 2016). |
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Ejercicio multimodal:Tabla 1. · Se recomienda la supervisión. |
· Cuando el riesgo de toxicidad cardiovascular está asociado al tratamiento, se requiere especial cuidado en la identificación de la prescripción de ejercicio inicial apropiada; la progresión debería ser lenta. · Se debe estar consciente de las contraindicaciones y de las señales para la interrupción del entrenamiento con ejercicio. · A la fecha, el efecto del ejercicio aeróbico se ha investigado frecuentemente, en comparación con el ejercicio contra resistencia. |
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Linfáticas
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Linfedema:es la acumulación de líquido rico en proteínas, la cual provoca la inflamación de una o más regiones del cuerpo (Singh et al., 2016). |
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Ejercicio multimodal: F: Tabla 1. I: moderada a alta; se recomienda iniciar con cargas o intensidades bajas y progresar más lentamente, en pasos más pequeños. · Se recomienda la supervisión, al menos inicialmente.
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· Para aquellas personas con linfedema y que también tienen sobrepeso, así como aquellas en riesgo de desarrollar linfedema por uno o más factores de riesgo, a saber: procedimientos quirúrgicos más extensos incluyendo la remoción de nódulos linfáticos, quimioterapia o radioterapia, índice de masa corporal más alto e inactividad física o ser sedentarias (DiSipio et al., 2013) el ejercicio podría ser un componente importante por su influencia en el equilibrio energético que podría conducir a cambios de peso positivos, al mismo tiempo que influye en los resultados del linfedema. · El flujo linfático se sostiene por la respiración, el flujo sanguíneo y las contracciones del músculo esquelético. Por lo tanto, se recomienda ejercicio mixto que incluya ejercicio tanto aeróbico como contra resistencia. · Generalmente, se recomienda utilizar prendas de compresión durante el ejercicio, a menos que este se realice en el agua. Sin embargo, si la utilización de una prenda de compresión representa una barrera para ejercitarse, se recomienda ejercitarse sin ella a baja intensidad y bajo una supervisión cercana que incluya el monitoreo de la respuesta del linfedema. Si no hay un deterioro, progresar a partir de ahí (Singh et al., 2016). · Los ejercicios acuáticos proveen cierta compresión, la cual es tratamiento para el linfedema, al mismo tiempo que se entrenan los sistemas muscular y cardiorrespiratorio. |
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Gastrointestinales y genitourinarias
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vómito, náuseas y evacuaciones intestinales flojas (incontinencia fecal y diarrea):estos síntomas podrían haber sido los que condujeron a un diagnóstico de cáncer o podrían, más bien, ser efectos secundarios del tratamiento, los cuales se pueden presentar en momentos específicos durante los ciclos de tratamiento o pueden estar presentes durante la totalidad de este. |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. · La presencia de estos efectos secundarios, particularmente si es cíclica, podría verse beneficiada por una prescripción de ejercicio 'para un mal día', la cual probablemente consistiría en la modificación del ejercicio 'para un buen día en una o más de las siguientes formas: · Quitar las modalidades o los ejercicios específicos que exacerban el efecto secundario. · Reducir la intensidad o duración de la sesión y aumentar las sesiones de cada día. · Se recomienda la supervisión. |
· Tomar en cuenta el riesgo de deshidratación y mala nutrición y manejarla según corresponda (p.ej., el manejo podría estar relacionado con el ejercicio: el ejercicio contra resistencia podría tener mayor prioridad que el aeróbico; el ejercicio bajo techo podría tener mayor prioridad que el realizado al aire libre. O podría estar relacionado con el aumento de la frecuencia de la ingesta de líquidos durante cada sesión). · La clave para determinar la continuidad o suspensión del ejercicio está en si la presencia o gravedad del efecto secundario es excepcional. Por ejemplo, un aumento en la frecuencia de vómito o en la gravedad de las náuseas, o una diarrea repentina, significan que llegó el momento de suspender el ejercicio y referir a un médico. · Es posible que tan solo mantener el hábito del ejercicio, aun si es a un nivel tal que no se obtenga beneficio fisiológico alguno, sea una meta apropiada a corto plazo cuando estos síntomas están presentes. · Durante las etapas sintomáticas se debe dar prioridad al énfasis en la participación en la actividad física por encima de la adherencia a una prescripción de ejercicio específica. |
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Incontinencia urinaria:la incontinencia urinaria es una complicación del cáncer bastante común pero que a menudo pasa desapercibida. Se da particularmente en cáncer de la próstata, ginecológico y colorrectal, así como en su tratamiento (p.ej., por la perturbación de las estructuras periféricas, incluyendo los nervios y los vasos sanguíneos). El riesgo y la gravedad de la incontinencia se ven exacerbados por otras condiciones como la ansiedad y la depresión. |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. · Se deben incluir ejercicios del piso pélvico, así como entrenamiento contra resistencia de los grupos musculares principales de la pelvis, el abdomen y la región de la columna vertebral. |
· El impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida es significativo y, a menos que se comente y se resuelva, podría ser una barrera silenciosa a la adherencia al ejercicio (Lindgren et al., 2017). · Dependiendo de la gravedad de la incontinencia, podría ser necesario evitar las actividades de alto impacto. · Tomar en cuenta la influencia de la hidratación y los momentos de usar el inodoro con respecto al ejercicio y el control de la continencia. · Considerar la necesidad de facilitar la proximidad a instalaciones sanitarias, el uso de pañales para incontinencia o el cambio de vestimenta. · Educar sobre el efecto que pueden tener otros beneficios sobre la incontinencia, p.ej., la pérdida de peso. |
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Neurológicas
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Neuropatía periférica:la neuropatía periférica en pacientes de cáncer está asociada comúnmente a la quimioterapia (y por lo tanto, a menudo se le denomina neuropatía periférica inducida por quimioterapia, o las siglas CIPN del término en inglés); en particular, ocurre por tratamientos con sustancias compuestas por taxanos o platino. Los síntomas pueden variar, pero pueden incluir el adormecimiento, hormigueo o dolor punzante en las manos y los pies, dificultad para levantar objetos, pérdida del equilibrio o dificultad para caminar. La CIPN también puede conducir a una disminución en la calidad de vida o a la interrupción o terminación temprana del tratamiento. Entre otras causas de la neuropatía periférica están el daño a los nervios provocado por cirugía o radiación, así como los factores de riesgo no cancerosos, entre los cuales se incluyen algunas condiciones preexistentes, como la diabetes. |
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Ejercicio multimodal: ejercicios de bajo impacto, como natación y o ciclismo, podrían ser menos dolorosos. F: Tabla 1. I: moderada. · Se recomienda la supervisión a menos que se considere seguro. Incluir ejercicios de equilibrio y propiocepción. |
· Si la neuropatía periférica hace que el paciente pierda estabilidad, entonces será necesario realizar modificaciones apropiadas al tipo de ejercicio (p.ej., apoyo al caminar en la banda sin fin, ejercicios contra resistencia en posición sentada en lugar de hacerlos de pie). |
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Mareos:
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Ejercicio multimodal: I: de baja a moderada. Incluir ejercicios de equilibrio y propiocepción. |
· Si la gravedad de los síntomas hace que el paciente sea incapaz de estar de pie o caminar, o que esto no sea seguro, se debería optar por ejercicios sentado. · Si este es un síntoma nuevo o cambiante (es decir, que es diferente en su gravedad, frecuencia o momento de ocurrencia o que su aparición es inusual) o se presentó repentinamente durante el ejercicio, este debe interrumpirse y el equipo médico del paciente debe evaluar el síntoma. · Supervisar de cerca para evaluar la seguridad de los ejercicios y realizar los ajustes correspondientes. · Los programas para hacer en casa pueden ser especialmente importantes para pacientes con síntomas neurológicos que les restringen la movilidad (p.ej., la posibilidad de conducir o utilizar el transporte público). · Estar consciente de la carga que lleva la persona cuidadora y en qué medida la prescripción del ejercicio impacta a terceras personas. |
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Función cognitiva:tanto el cáncer como su tratamiento—en particular la quimioterapia—están relacionados con limitaciones cognitivas, algunas veces llamadas “cerebro de quimio” o “neblina de quimio” (a pesar de que pueden ocurrir en ausencia de quimioterapia). La gravedad es normalmente entre leve y moderada; involucra discapacidades en la memoria, la atención, el funcionamiento ejecutivo y la velocidad de procesamiento. Estas limitaciones podrían continuar (o aún surgir) desde el diagnóstico hasta varios años postratamiento. Las discapacidades cognitivas también son frecuentes en presencia de tumores cerebrales primarios y secundarios. |
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Ejercicio multimodal: Tabla 1. Los ejercicios tradicionales asiáticos, como el tai Chi, qigong y yoga también podrían ser beneficiosos (Zimmer et al., 2016). |
· Aunque la discapacidad cognitiva puede ser un asunto común en los pacientes de cáncer, los cambios en la cognición o detalles inusuales de cognición deberían reportarse al equipo tratante de cada paciente. · Se ha encontrado una relación entre ser físicamente activo y tener una disminución en el deterioro cognitivo, tanto en la población general como en pacientes de cáncer. · La combinación de ejercicios físicos con ejercicios cognitivos en una misma sesión (p.ej., aquellos que requieren coordinación, secuencias de ejercicios que se deben realizar sin mediar órdenes detalladas, memoria auxiliar y actividades cognitivas, etc.) podría tener el potencial de brindar beneficios adicionales. |
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Presencia de otras enfermedades crónicas (de aparición previa o posterior al diagnóstico de cáncer) Dependiendo de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, así como de otras consideraciones sobre cada paciente, es posible que los signos, síntomas y efectos secundarios relacionados con alguna enfermedad crónica del paciente (o del riesgo de enfermedad crónica) superen al cáncer en cuanto a la prioridad de la prescripción del ejercicio. |
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Obesidad:la obesidad se define como IMC ≥ 30 kg / m2; es un factor de riesgo para muchos tipos de cáncer (en particular para el cáncer de endometrio) y, por lo tanto, es más prevalente en algunos grupos particulares de pacientes de cáncer, en comparación con la población en general. La obesidad también está asociada con un aumento en los efectos secundarios relacionados al tratamiento, así como con una peor calidad de vida y prognosis. Algunos tipos de cáncer y sus tratamientos contribuyen a la ganancia de peso (directa o indirectamente a través de la disminución en la actividad física) y aumentan el riesgo de otras comorbilidades (p.ej., enfermedades cardiovasculares y diabetes). |
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Ejercicio multimodal: Ejercicio aeróbico: F: diariamente. I: se considera que el ejercicio de intervalos de alta intensidad es particularmente efectivo para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y disminuir el porcentaje de grasa corporal en personas obesas; se debería tomar en cuenta como un medio para lograr un mayor volumen de ejercicio con eficiencia, al ocupar menos tiempo (Türk et al., 2017). Ejercicio contra resistencia: principales grupos musculares F: > 2 veces / semana I: Tabla 1. · Considerar volúmenes mayores de ejercicio (> 250 min/sem), a través de la combinación de ejercicio contra resistencia y aeróbico, para lograr el control del peso a corto y más largo plazo. |
· La pérdida de peso podría ser una indicación clínica para disminuir los riesgos asociados con la extirpación de un tumor durante la cirugía; para resolver la no elegibilidad para cirugía reconstructiva; para disminuir el riesgo de reaparición del cáncer, el riesgo de un nuevo cáncer o el riesgo de otras enfermedades; para disminuir el riesgo de efectos secundarios relacionados con el tratamiento (p.ej., linfedema). También, podría ser una meta planteada por cada paciente. Independientemente de lo anterior, es importante reconocer el papel del ejercicio en el control del peso, pero también explicar el papel primario de la dieta, para evitar así cualquier expectativa no realista sobre el ejercicio. · El ejercicio acuático o la natación puede ser de ayuda para pacientes con problemas articulares relacionados con el peso que les limitan el movimiento en tierra firme. Sin embargo, la progresión lenta hacia la inclusión de ejercicios en tierra será de ayuda para alcanzar las metas de pérdida de peso. · Tomar en cuenta la importancia de conservar el tejido magro a través del ejercicio contra resistencia a la vez que se alcanza la pérdida de grasa, y comentarla con el paciente. |
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Diabetes mellitus tipo 2:la diabetes tipo 2 (DMT2. Siglas en inglés: T2DM) es un trastorno metabólico crónico que se caracteriza por niveles altos de glucosa en sangre, resistencia a la insulina y una carencia relativa de insulina. La T2DM está asociada con un aumento del riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon y recto, mama y vejiga. Por lo tanto, puede ser más frecuente en pacientes con estos tipos de cáncer. Existen factores de riesgo del estilo de vida compartidos entre esos tipos de cáncer y la T2DM, incluyendo una mala dieta, inactividad física y resistencia a la insulina. Algunos tratamientos para el cáncer, como los corticoesteroides, la supresión hormonal y algunos agentes de quimioterapia e inmunoterapia aumentan el riesgo de T2DM. |
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Ejercicio multimodal: Ejercicio aeróbico: F: diariamente; no más de dos días consecutivos sin ejercicio aeróbico. Ejercicio contra resistencia: principales grupos musculares. F: > 2 veces / semana I: moderada a alta. · Considerar volúmenes mayores de ejercicio (> 200 min de ejercicio de intensidad moderada, o su equivalente, por semana), a través de la combinación de ejercicio contra resistencia y aeróbico. · Si existe una indicación para la pérdida de peso, ver las recomendaciones para Obesidad. (Además, ver la declaración de consenso de la ESSA) (Horderm et al., 2012) |
· Estar al tanto del impacto que pueden tener los cambios en los tratamientos, en los niveles de actividad física, en los temas gastrointestinales y en la dieta, sobre el manejo de la T2DM. · Animar a cada paciente a llevar el control de sus niveles de glucosa sanguínea en los momentos apropiados antes, durante y después del ejercicio. Puede ser de utilidad el programar las sesiones de ejercicio a la misma hora del día y después de un mismo tiempo desde la comida (p.ej., 1-2 h posterior a la comida) para estandarizar la respuesta y reducir el riesgo de un evento hipoglicémico. · Evitar períodos prolongados de conducta sedentaria debido al impacto que tienen estos sobre el control de la glicemia. |
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Osteoporosis:es una enfermedad en la cual el tejido óseo pierde masa o densidad, de modo que la disminución en la fuerza de los huesos conduce a un mayor riesgo de fracturas. Los tratamientos específicos para el cáncer (p.ej., algunas quimioterapias, el tratamiento hormonal que disminuye los niveles de estrógenos o testosterona y la terapia con corticoesteroides), así como tipos específicos de cáncer (p.ej., el mieloma múltiple), aumentan el riesgo de osteoporosis en forma paralela a otros factores de riesgo que incluyen la historia familiar y los factores del estilo de vida (p.ej., fumar mucho, consumo excesivo de alcohol, falta de actividad física y reposo en cama prolongado). |
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· ver el encabezado pérdida de hueso más arriba. (Además, ver la declaración de consenso de ESSA) (Beck et al., 2017). |
· Como las caídas son una causa principal de fracturas, se le debe prestar especial atención a la evaluación (o, en su defecto, a la referencia a otros profesionales para la evaluación) de aquellos aspectos que podrían aumentar el riesgo de caídas (p.ej., la marcha, la amplitud del movimiento articular, la visión) así como a la modalidad específica de ejercicio (p.ej., caminata en banda sin fin o en superficies irregulares). |
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Artritis:la artritis es un trastorno crónico de las articulaciones (con >100 tipos) que provoca dolor y movimiento restringido. En la osteoartritis (la forma más común), el cartílago de la articulación afectada se desgasta, lo cual hace que los huesos tengan un contacto directo entre sí. El envejecimiento, así como el sobrepeso y la obesidad, están asociados con un aumento en la prevalencia de artritis. La edad y un mayor peso corporal son factores de riesgo compartidos con el cáncer y, por lo tanto, la artritis es frecuente antes y después del diagnóstico de cáncer. Pareciera existir una relación entre la inflamación crónica de la artritis reumatoide (una enfermedad autoinmune que provoca inflamación, dolor y destrucción de las articulaciones) y el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer. Algunos tratamientos para cáncer (p.ej., inhibidores de aromatasa) aumentan la prevalencia o la gravedad de la artritis en aquellas personas que tenían la enfermedad previa al cáncer. |
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Ejercicio multimodal: F: Frecuente (hasta una vez al día). I: moderada · Se receta el ejercicio contra resistencia, incluyendo las articulaciones afectadas. · La inclusión de ejercicios tradicionales asiáticos, como el tai chi y yoga, puede ser útil. · Los pacientes podrían preferir los ejercicios de bajo impacto (p.ej., ciclismo estacionario o reclinado) y los ejercicios acuáticos (natación, hidroterapia, aeróbicos en el agua), especialmente si son pacientes también con sobrepeso o si tienen artritis avanzada. · Se recomienda la inclusión de ejercicios de flexibilidad para contrarrestar la rigidez que se observa típicamente en pacientes con artritis. (ver además la revisión sobre ejercicio y osteoartritis respaldada por ESSA) (Bennell y Hinman, 2011) |
· Quizás se deban modificar las pautas generales para el ejercicio para ajustarlas al dolor, la inestabilidad y las limitaciones funcionales. · No es inusual que haya dolor en las articulaciones afectadas durante el ejercicio, pero los aumentos significativos en el dolor o la inflamación durante el ejercicio o después de este podrían ser señal de que es necesario modificar la prescripción del ejercicio. · Puede ser que los pacientes necesiten modificar su ejercicio o descansar durante un período agudo en el que los síntomas se encienden (a menudo se nota que la articulación afectada se enrojece o está caliente o inflamada). · Para aquellas personas que tienen atrofia muscular como consecuencia de la artritis, puede ser necesario poner un mayor énfasis en el ejercicio contra resistencia. |
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Depresión y ansiedad:la depresión es una enfermedad común, potencialmente debilitante, caracterizada por la tristeza, la pérdida del interés o del placer, así como por sentimientos de culpabilidad y baja autoestima. La depresión también se puede manifestar como perturbaciones en el sueño, en la concentración, en el apetito o como una fatiga persistente. Los signos de ansiedad incluyen un sentimiento constante de agitación o enojo, dificultades para dormir, dificultad para concentrarse, evitar los asuntos estresantes y el sentimiento de una constante necesidad de reafirmación. La ansiedad y la depresión son sentimientos frecuentes luego del diagnóstico y tratamiento de cáncer. Afectan >10% de los pacientes de cáncer; se estima que las tasas de depresión clínica son tres veces mayores en estos pacientes que en la población en general. |
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Ejercicio multimodal:Ejercicio aeróbico:la modalidad más frecuentemente estudiada en pacientes de cáncer es la caminata, pero se debería enfatizar la identificación de la preferencia de cada paciente (Craft et al., 2012). F: frecuente (la mayoría de los días de la semana). I: baja a moderada Dosis total: se ha observado una relación de dosis-respuesta según la cual las dosis más altas (entre ellas, >150 min/semana) de ejercicio aeróbico están asociadas con mayores disminuciones en la depresión y la ansiedad. Ejercicio contra resistencia: Tabla 1. (ver, además, la declaración de consenso de ESSA sobre salud mental). 97
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· Los FEAs (fisiólogos del ejercicio acreditados) deben evitar añadir cargas o presiones innecesarias mediante la prescripción del ejercicio. Las metas cuidadosamente planificadas, elaboradas en equipo con cada paciente de cáncer, pueden ayudar a aumentar su adherencia sin aumentar la experiencia de presión indebida, estrés o culpabilidad que experimenta. Esto podría ser particularmente importante para pacientes de cáncer en la etapa del final de sus vidas (fase terminal). |
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Enfermedades cardiovasculares (ECv; siglas en inglés CvD):las enfermedades cardiovasculares (p. ej., insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias, isquemia cardíaca, infarto al miocardio, hipertensión) podrían ser preexistentes: la prevalencia está aumentada en muchos tipos de cáncer debido a que se comparten factores de riesgo como una dieta pobre, obesidad, inactividad y tabaquismo. También podrían ser secundarias, como efectos secundarios relacionados al tratamiento contra el cáncer (en particular la radiación al pecho y las quimioterapias cardio tóxicas). Es más probable que algunos grupos de pacientes de cáncer (p.ej., mujeres mayores diagnosticadas con cáncer de mama) mueran por ECv que de cáncer. Las personas sobrevivientes de cáncer en su infancia podrían experimentar ECv a edades adultas más tempranas como consecuencia de los tratamientos que recibieron. |
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Ejercicio multimodal:Tabla 1.Personas con hipertensión:evitar la maniobra de valsalva (especialmente durante el entrenamiento contra resistencia). Pacientes con tratamiento antihipertensivo: extender los períodos de calentamiento y de enfriamiento y supervisarlos. Pacientes con insuficiencia cardíaca crónica: cuando sea oportuno, la intensidad del ejercicio debería estar por debajo del umbral de isquemia del miocardio. (ver, además, las declaraciones de consenso de ESSA sobre hipertensión y sobre insuficiencia cardíaca crónica) (Selig et al., 2010; Sharman y Stowasser, 2009). · Tome en cuenta la necesidad de supervisión. · ver las notas sobre toxicidad cardiovascular. |
· Las ECv son un conjunto grande de enfermedades y la prescripción varía enormemente entre ellas. En general, la prescripción depende de la capacidad funcional, de si únicamente hay presencia de factores de riesgo vs. la existencia de ECv diagnosticada, así como de si recientemente ha ocurrido un evento cardiovascular (p.ej., rehabilitación aguda luego de un ataque al corazón o infarto). La evaluación del riesgo de hacer ejercicio es específica para cada enfermedad y debería evaluarse cuidadosamente antes de hacer la prescripción de ejercicio. · La alta prevalencia de las ECv y de sus factores de riesgo se correlaciona con la alta prevalencia de medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (siglas en inglés ACE), los betabloqueadores y las estatinas. El uso de estos medicamentos puede influir en la prescripción de ejercicio, en particular en las herramientas y métodos utilizados para recetar y monitorear la intensidad de aquel. Los puntajes de esfuerzo percibido son probablemente más apropiados que la frecuencia cardíaca al valorar la intensidad. · Estar consciente de las contraindicaciones absolutas y relativas, incluidas las señales de que debería interrumpirse el entrenamiento o las pruebas de ejercicio. |
Declaração de consenso da Organização de Ciências do Exercício e do Esporte - Austrália: Exercício como medicamento no tratamento do câncer
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Fuente: elaboración propia.