None

Hipertensión arterial Dr.Gilbert Madrigal^*

Definiciones

Presión arterial (PA) normal

PA sistólica y diastólica por debajo del pencentilo 90 para su edad y sexo, (ver curvas al final del capítulo).

Presión arterial alta normal

PA sistólica y/o diastólica promedio (tomada en 3 ocaciones) situadas entre los pencentilos 90 y 94 para su edad y sexo. Si niño es muy alto para su edad, se deben utilizar tablas que tomen en cuenta también la estatura del niño (ver ^{Cuadros 1},² y ³).

Hipertensión arterial (HTA)

PA sistólica y/o diastólica promedio (tomadas en 3 ocaciones distintas por lo menos) iguales o superiores al percentilo 95 para su edad y sexo.

Hipertensión arterial severa

PA sistólica y/o diastólica promedio (tomada en tres ocaciones distintas por lo menos) igual o superior al percentilo 99.

CUADRO 1Valores de PA anormales para consulta rápida en niños hipertensos

Edad	HTAa	HTAa

Recién nacido	PA sist. > 96	PA sist. > 106
7 a 30 días	PA sist. >104	PA sist. > 110
Lactante< 2años	PA sist. > 112 PA diast. > 74	PA sist. > 118 PA diast. > 82
Preescolar (3-5 años)	PA sist. > 116 PA diast. > 76	PA sist. >124 PA sist. > 84
Escolar (6-9 años)	PA sist. > 112 PA diast. > 78	PA sist. > 130 PA sist. > 86
Escolar (10-12 años)	PA sist. > 126 PA diast. > 82	PA sist. > 134 PA diast. > 90
Adolescente (10-15 años)	PA sist. > 136 PA diast. 86	PA sist. > 144 PA diast. > 92
Adolescente (16-18 años)	PA sist. > 142 PA diast. > 92	PA sist. > 150 PA diast. > 98

Tomado de (¹)

a.    De acuerdo con la última revisión de octubre de 1996, la estimación de los percentiles para la
        PA en pacientes de 1 a 17 años de ambos sexos debe ajustarse no sólo con la edad y el sexo del
        niño, sino y que también con su estatura, pues los niños (as) con estaturas > del percentilo 90
        tienen PA normales más altas que los niños más bajos de su misma edad y sexo, y lo contrario
        sucede con los niños (a)s de baja estatura. En la práctica lo que se hace es que se determina el
        percentil para estatura que le corresponde al paciente en una curva normal de peso y talla. Luego
        se le toma la PA sistólica y diastólica y se compara con los valores de PA correspondientes a los
        percentiles 90 y 95 para la edad y sexo y para el percentil estatural del niño (a) anotados en los
        ^{Cuadros 2} y ³. Si la PA (sistólica y/o diastólica) está en el percentil 95 ó por encima de éste, el
        niño puede ser hipertenso y se le deben hacer mediciones repetidas para confirmar o no el
        diagnóestico de HTA.

Etiología

Recién nacido

Trombosis arterial renal, estenosis arterial renal, malformaciones congénitas renales, coartación de la aorta, displasia broncopulmonar.

Lactantes a los 6 años

Enfermedades renales parenquimatosas, coartación de la aorta, estenosis de la arteria renal.

CUADRO 2Niveles de presión arterial para los percentiles 90 y 95 de niños entre 1 y 17 años enrelación a los percentiles de estatura


Edad año	Percentil presión sanguínea*		Presión sistólica por percentil de estatura mm Hg**								Presión sistólica por de estatura mm Hg**
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%	5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%

1	90 95	94 98	95 99	97 101	98 102	100 104	102 106	102 106	50 55	51 55	52 56	53 57	54 58	54 59	55 59
2	90 95	98 101	99 102	100 104	102 106	104 108	105 109	106 110	55 59	55 59	56 60	57 61	58 62	59 63	59 63
3	90 95	100 104	101 105	103 107	105 109	107 111	108 112	109 113	59 63	59 63	60 64	61 65	62 66	63 67	63 67
4	90 95	102 106	103 107	105 109	107 111	109 113	110 114	111 115	62 66	62 67	63 67	64 68	65 69	66 70	66 71
5	90 95	104 108	105 109	106 110	108 112	110 114	112 115	112 116	65 69	65 70	66 70	67 71	68 72	69 73	69 74
6	90 95	105 109	106 110	108 112	110 114	111 115	113 117	114 117	67 72	68 72	69 73	70 74	70 75	71 76	72 76
7	90 95	106 110	107 111	109 113	111 115	113 116	114 118	115 119	69 74	70 74	71 75	72 76	72 77	73 78	74 78
8	90 95	107 111	108 112	110 114	112 116	114 118	115 119	116 120	71 75	71 76	72 76	73 77	74 78	75 79	75 80
9	90 95	109 113	110 114	112 116	113 117	115 119	117 121	117 121	72 76	73 77	73 78	74 79	75 80	76 80	77 81
10	90 95	110 114	112 115	113 117	115 119	117 121	118 122	119123	7377	7478	7479	7580	7680	7781	7882
11	90 95	112 116	113 117	115 119	117 121	119 123	120 124	121125	7478	7479	7579	7680	7781	7882	7883
12	90 95	115 119	116 120	117 121	119 123	121 125	123 126	123127	7579	7579	7680	7781	7882	7883	7983
13	90 95	117 121	118 122	120 124	122 126	124 128	125 129	126130	7579	7680	7681	7782	7883	7983	8084
14	90 95	120 124	121 125	123 127	125 128	126 130	128 132	128132	7680	7681	7781	7882	7983	8084	8085
15	90 95	123 127	124 128	125 129	127 131	129 133	131 134	131135	7781	7782	7883	7983	8084	8185	8186
16	90 95	125 129	126 230	128 132	130 134	132 136	133 137	134138	7983	7983	8084	8185	8286	8287	8387
17	90 95	128 132	129 133	131 135	133 136	134 138	136 140	136140	8185	8185	8286	8387	8488	8589	8589

* El percentil de la presión se determinó como una sola lectura.
** El percentil de estatura se determinó con las curvas de crecimiento estándar.
Tomado de (²).

CUADRO 3Niveles de presión arterial para los percentiles 90 y 95 de niñas entre 1 y 17 años enrelación a los percentiles de estatura

Edad   Percentil                      Presión sistólica por percentil                          Presión sistólica por percentil
año       presión                                        de estatura                                                         de estatura
          sanguínea*                                      mm Hg**                                                             mm Hg**

		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%	5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%

1	9095	97101	98102	99103	100104	102105	103107	104107	5357	5357	5357	5458	5559	5660	5660
2	9095	99102	99103	100104	102105	103107	104108	105109	5761	5761	58612	5862	5963	6064	6165
3	9095	100104	100104	102105	103107	104108	105109	106110	6165	6165	6165	6266	6367	6367	6468
4	9095	101105	102106	103107	104108	106109	107 111	108111	6367	6367	6468	6569	6569	6670	6771
5	9095	103107	103107	104108	106110	107111	108112	109113	6569	6670	6670	6771	6872	6872	6973
6	9095	104108	105109	106110	107111	109112	110114	111114	6771	6771	6872	6973	6973	7074	7175
7	9095	106110	107110	108112	109113	110114	112 115	112116	6973	6973	6973	7074	7175	7276	7276
8	9095	108112	109112	110113	111115	112116	113117	114118	7074	7074	7175	7175	7276	7377	7478
9	9095	110114	110114	112115	113117	114118	115119	116120	7175	7276	7276	7377	7478	7478	7579
10	9095	112116	112116	114117	115119	116120	117 121	118122	7377	7377	7377	7478	7579	7680	7680
11	9095	114118	114118	116 119	117121	118122	119123	120124	7478	7478	7579	7579	76 80	7781	7781
12	9095	116120	116120	118121	119123	120124	121125	122126	7579	7579	7680	7680	7781	7882	8280
13	9095	118121	118122	119123	121125	122126	123127	124128	7680	7680	7781	7882	7882	7983	8084
14	9095	119123	120124	121125	122 126	124128	125129	126130	7781	7781	7882	7983	7983	8084	8185
15	9095	121124	121125	122 126	124128	125129	126130	127131	7882	7882	7983	7983	8084	8185	82 86
16	9095	122125	122126	123 127	125128	126130	127131	128132	7983	7983	7983	8084	8185	8286	8286
17	9095	122126	123126	124127	125129	126130	128131	128132	7983	7983	7983	8084	8185	8286	8286

* El percentil de la presión se determinó como una sola lectura.
** El percentil de estatura se determinó con las curvas de crecimiento estándar.
Tomado de (²).

6 a 10 AÑOS

Enfermedades renales parenquimatosas, estenesis de la arteria renal, hipertensión primaria.

Adolescencia

Hipertensión primaria, enfermedades renales parenquimatosas.

Diagnóstico

Historia

Antecedentes familiares de HTA primaria, reflujo vesico ureteral, trauma, nefropatía, etc.

Cefalea, pérdida de peso, convulsiones, hemiparesia, parálisis facial, pueden estar presentes en la historia.

Examen físico

Algunos signos o hallazgos nos pueden hacer sospechar ciertos síndromes:Cara de luna, obesidad, hirsutismo: S. de Cushing. Cara de duende, soplo en foco aórtico e hipercalcemia, retardo mental: S. de Williams. Mujer con el cuello alado, baja estatura, pezones s cubitus valgus, etc.:S de Turner.Soplo cardíaco irradiado al cuello y la espalda, más ausencia de pulsos femorales:coaartación de la aorta.Soplo abdominal o lumbar: HTA renovascular. Fondo de ojo alterado, y/o cardiomegalia, albuminuria:HTA crónica. Crisis de palidez, sudoración, pérdida de peso: Feocromocitoma.

Técnica para tomar la PA

El niño debe estar sentado, lo más tranquilo posible, después de 3 a 5 minutos de reposo, con el mango ajustado al brazo ( el mango flojo puede dar elevaciones no reales de la PA), en el brazo derecho y con un manguito apropiado al tamaño del brazo del niño, el cual debe tener un ancho que puesto en el tercio medio del brazo, abarque el 40% de la circunferencia del mismo, y un largo de la vejiga del manguito que abarque el 80 a 100 % de la circunfencia del brazo.

Existen tres manguitos de tamaño pediátrico, uno adulto standard, otro tipo adulto grande, y uno para colocar en el muslo. Estos dos últimos se pueden utilizar en adolescentes o adultos obesos. Los manguitos pediátricos miden:

Recién nacidos	2,5 - 4 cm de ancho	5-9 cm de largo

Lactante	4 - 6 cm de ancho	11,5 -18 cm de largo

Niño	7,5 - 9 cm de ancho	17-19 cm de largo

La PA sistólica corresponde al inicio de latidos de Korotkoff y la diastólica al 5º sonido (k5) o a la desaparición de los sonidos de Korotkoff. Se recomienda el método auscultatorio como el más confiable. Se coloca la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial por debajo del borde inferior del manguito, el cual debe dejar libre la axila y la cara anterior del codo. Se infla éste en forma rápida y luego se desinfla lentamente. Debe llegarse hasta cero en la escala antes de volver a inflar el manguito, y se debe tomar la PA un mínimo de dos veces.

Si se confirma que el niño es hipertenso, o tiene PA alta normal se recomienda seguir el algoritmo de la Figura 1.

Tratamiento

A) No farmacológico

Debe aplicarse a los pacientes con PA normal alta, a los pacientes hipertensos obesos y no obesos, y como coayudante al tratamiento farmacológico en HTA moderada y severa. Su utilización en los niños con PA alta normal evita la necesidad a largo plazo de usar medicamentos en el 99% de los casos. Las medidas más comunmente usadas son:

1) Reducción de peso en los obesos, con lo que habitualmente basta para normalizar la PA.

2) Programa de ejercicios aeróbicos exclusivamente. Los deportes con ejercicio extenuante no están contraindicados ; sin embargo, se deben postergar hasta que se tenga un adecuado control de la PA y la evaluación diagnóstica se haya completado.

3) Reducción de la ingesta de sal en la dieta (5 a 6 mg por día), aumento en la ingesta de frutas frescas y vegetales, no ponerle sal a los alimentos al cocinarlos ni en la mesa, y reducir la ingesta de alimentos ricos en sodio.

4) Evitar factores ambientales de stress.

B) Farmacológico

Indicaciones

Hipertensión significativa persistente ( > percentilo 95) o severa ( > percentilo 99)

Síntomas y signos relacionados a la PA elevada

Evidencia de daño en órganos blanco

Metas Terapéuticas

1) PA diastólica < percentilo 90

2) Efectos secundarios mínimos

3) Usar dosis mínima eficaz

4) Lograr el máximo de cumplimiento de parte del paciente.

Etapas del tratamiento

Etapa 1

Iniciar con dosis mínimas de una tiazida o Iniciar con dosis mínima de un bloqueador adrenérgetico
(negros, diabéticos y asmáticos) (HTA de tipo hiperquinético: pulso rápido)

Si es necesario, aumente progresivamente la dosis hasta llegar a la dosis máxima. Si no se
Controla la PA, entonces pase a:

Etapa 2

Agreguéle o sustituya al diurético con un o Agreguéle o sustituya al bloqueador
adrenérgico a dosis mínimas con una tiazida dosis mínimas

Proceda igual que antes: Si la PA no se controla, pase a:

Etapa 3

Consulte a un nefrólogo pediatra o a o Agregue un tercer medicamento
Un pediatra con experiencia en HTA (ej.: un vasodilatador)

CUADRO 4Medicamentos antihipertensivos de uso frecuente

Diuréticos	mgx kg x día	N° de dosis	Vía

Hidrocloratazida	1 -2	2	Oral
Furosemida	0,5 - 2	1	Oral o E/V
Espironolactoma	1 - 2	2	Oral
Inhibidores adrenérgicos
bloqueadores:
Propanolol	1 -5	3	Oral
Atenolol	1 - 2	2	Oral
Metoprolol	1 - 4	2	Oral
De acción central
Metildopa	5 - 10	2	Oral
Clonidina	0,05-0,4	2	Oral
Guanabez	0,03-0,08	2	Oral
bloqueadores:
Prazosin	0,5 - 7	3	Oral
Vasodilatadores
Hidralazina	1 - 5	2 - 3	Oral,I/M o E/V
Minoxidil	0,1 -	2	Oral
Inhibidores de la enzima convertasa
Captopril
<6 meses	0,1 - 1	3	Oral
>6 meses	0,5 - 2	3	Oral
Enalapril	0,3 - 05	1-2	Oral y E/V
Bloqueadores de los canales del Ca
Nifedipina	0,25-05	P.R.N. - 6	Oral, tragando la cáps.o
sublingual (duración más corta de acción) (1 mg=0,03 ml).

CUADRO 5Indicaciones para el uso de medicamentos

Medicamento	Se recomienda	No recomendado en

Diurético	Glomerukibefritis aguda Insuf. reenal crónica HTA postransplante Usar con vasodilatador	Atletas
ß bloqueadores	HTA esencial Prolapso válvula mitral	Asma Diabetes mellitus, Insf card. congestiva, Raynaud
bloqueadores agonistas centrales Bloqueadores de la ECA	Feocromocitoma Atletas Diabetes mellitus GN crónica Nefropatía por reflujo Estenosis unilat. arteria renal HTA neonatal Insuf. card. congestiva HTA esencial	Depresión Estenosis bilateral de la arteria renal HTA postransplante
Bloquedores de los canales de Ca	HTA postransplante Raynaud HTA esencial Asma	Insuf. card. congestiva
Vasodilatadores	HTA neonatal GNA Insuf. card. congestiva HTA esencial.

CUADRO 6Tratamiento de las emergencias hipertensivas

Medicamento	Dosis	Vía	Comentarios

Furosemida	1-4 mg/kg/dosis Máx. 160 mg/dosis	0,1/M o EV	Aplique lentamente Nefro y ototóxica. Acción 5-20 minutos 20 minutos

Hidralazina	0,1-0,5 mg/kg/dosis Máx. 50 mg/dosis	0,1/M o EV	Taquicardia, rubor, edema. Acción en 5-20 minutos

Diazoxido	1-5 mg/kg/dosis en 15 minutos	sólo EV diuréticos	Dolor en la vena, edema. Usar con Acción en 2 minutos.

Nitroprusiato de Na	0-10 ug/kg/min	sólo EV (infusión)	Intoxic. con cianuro en I. renal. Acción: segundos

Minoxidil	0,1-1 mg/kg/dosis	Oral	Hipertricosis, edema, considere uso con diur. y bloqueadores

Nifedipina	0.2-0.5 mg/kg/dosis Máx. 20 mg/dosis	0/sublingual 1 mg=0,03 ml	Cefalea, edema. Acción 2-3 min.

Labetalol	1 mg/kg/dosis en un bolo dur. 2 min. o 1-3 mg/kg/hora Máx. 80 mg/dosis	EV c/10 min Infusión EV ó 300 mg total	Contraind. en insuf. card. congest. Diabet. Mellitus y asma. Acción: 5-10 min.

Fentolamina	0,1-0,2 mg/kg/dosis Máx. 5 mg/dosis	EV o IM	Hipotensión, arritmias. Acción: 1-2 min.

Enalaprilat	0,01-0,05 mg/kg/dosis	EV	Tos, angioedema, I. renal, hiperkalemia. Acción: 15 minutos.

Bibliografía

Referencias bibliográficas

1. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 79: 1, 1987.
2. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Presure in Children and Adolescents. A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 98: 649, 1996.

^* Servicio Nefrología. Hospital Nacional de Niños Dr,. Carlos Sáenz Herrera. CCSS.
San José, Costa Rica.

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
10 Set 2003
Fecha del número
1999

[1] 1. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 79: 1, 1987.

[2] 2. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Presure in Children and Adolescents. A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 98: 649, 1996.