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Resúmenes

El virus del nilo occidental (VON) representa un virus de importancia en la salud pública americana desde su introducción al hemisferio norte de este continente a finales de los años noventa. Este arbovirus se caracteriza por producir un cuadro febril y una enfermedad neuroinvasiva (encefalitis, meningitis o parálisis flácida). Debido a sus características epidemiológicas y virológicas y a la presencia de sus reservorios y vectores en nuestro país, este virus puede llegar a convertirse en una nueva enfermedad endémica en Costa Rica. Por lo tanto, es importante conocer los aspectos virológicos, clínicos, epidemiológicos y diagnósticos de este virus para estar preparados en caso de observar un aumento en la incidencia de la infección por VON. En esta revisión, se cubren aspectos clínicos, virológicos, epidemiológicos y diagnósticos relacionados a esta virosis.

Virus del nilo occidental; patogénesis; diagnóstico; Costa Rica

West nile virus (WNV) represents an important virus for American public health since its introduction to the northern hemisphere of this continent in 1999. This arbovirus produces a febrile illness and a neuroinvasive disease (encephalitis, meningitis or flaccid paralysis). Due to its epidemiological and virological features and the local presence of its reservoirs and vectors, WNV represents a serious menace and could become one of the next novel endemic diseases in Costa Rica. Therefore, it is important to be aware of the virological, clinical, epidemiological and diagnostic aspects regarding this virus in order to be prepared in case there is an increase in local incidence of WNV infection. In this review, the clinical, virological, epidemiological and diagnostic features associated to this virus are discussed.

West Nile Virus; pathogenesis; diagnostics; Costa Rica

Historical review, virology and ecologyof West Nile virus: technical recommendations

Eugenia Corrales-Aguilar

*^{Dirección para correspondencia:}

Palabras Clave: Virus del nilo occidental, patogénesis, diagnóstico, Costa Rica

West nile virus (WNV) represents an important virus for American public health since its introduction to the northern hemisphere of this continent in 1999. This arbovirus produces a febrile illness and a neuroinvasive disease (encephalitis, meningitis or flaccid paralysis).

Costa Rica. Therefore, it is important to be aware of the virological, clinical, epidemiological and diagnostic aspects regarding this virus in order to be prepared in case there is an increase in local incidence of WNV infection. In this review, the clinical, virological, epidemiological and diagnostic features associated to this virus are discussed.

Keywords: West Nile Virus, pathogenesis, diagnostics, Costa Rica

^1,2). El virus del nilo occidental ha causado los brotes de enfermedad neuroinvasiva (encefalitis, meningitis o parálisis flácida) por arbovirus ('arthropod borne virus', virus transmitidos por artrópodos por sus siglas en inglés) más extensos en los Estados Unidos hasta la fecha (^1,3⁵). En Costa Rica, algunos casos sospechosos de infecciones por este virus han sido observados pero aún no han sido confirmados ni publicados. Sin embargo, es importante conocer los aspectos virológicos, clínicos, epidemiológicos y diagnósticos de este virus para estar preparados en caso de presentarse un aumento en la incidencia de la infección por VON.

⁶). El suero de una paciente de 37 años que padecía de una fiebre resultó tener este virus novedoso relacionado a un virus previamente conocido como lo era el de la fiebre amarilla. El VON tiene una amplia distribución en África, el Medio Oriente, el sur de Europa, la parte occidental de Rusia, el suroeste asiático y Australia (^7,8). Esta distribución tan amplia se deriva de la habilidad del virus de infectar numerosas especies de mosquitos y aves diferentes (¹,⁹). Hasta los inicios de los 90´s, brotes humanos asociados a enfermedad febril moderada fueron reportados muy esporádicamente en Israel y África (10,11). Pero desde entonces, nuevas cepas virales originadas aparentemente en África han sido detectadas y estas han causado un aumento en el número de casos en Rusia y Europa, con brotes asociados a una enfermedad un poco más severa clínicamente (^10,11). En el hemisferio occidental, el VON se diseminó desde Nueva York (1999) hasta la costa pacífica en poco menos de 4 años (2003) (⁴,¹²) y en Argentina se describió en el 2005 (¹²). Aunque el virus se puede encontrar en aves y mosquitos de muchos países de este hemisferio, por varias razones hipotéticas sólo Estados Unidos y Canadá presentan una incidencia importante de casos (¹²). Entre las razones más factibles que podrían explicar los pocos casos de VON reportados en Latinoamérica encontramos que la presencia de otros flavivirus que serocruzan podrían conferir protección contra la infección por este virus o que los casos de fiebre por VON estén siendo mal clasificados como fiebres causadas por dengue (^12,13).

¹). Entre estas especies encontramos a Culex pipiens, C. quinquefasciatus y C. tarsalis. Entre los grupos de pájaros que se han encontrado positivos por el virus encontramos las aves paseriformes, que desarrollan suficiente viremia (virus en sangre) como para poder ser fuentes amplificadoras para la transmisión de este virus (¹⁴). Entre los más importantes de este grupo son los cuervos (⁹). Otros grupos de pájaros que se han encontrado capaces de amplificar el virus son los gansos, cigüeñas, águilas y halcones entre otros (⁹). Los seres humanos junto con otros mamíferos como equinos y ardillas, son hospederos terminales, lo que significa que no desarrollan suficiente viremia (^15,16) como para poder ser fuentes de infección para el mosquito.

¹⁷). Estas temperaturas, producen una disminución en el tiempo de incubación entre la infección y la infectividad del mosquito y aumenta la eficacia de la transmisión hacia las aves (^18,19). Condiciones como traslape de zona rural con zona urbana (²⁰), campos extendidos de irrigación (21), temperaturas elevadas (²²), aumento en las lluvias (²³) y varios factores socioeconómicos como la edad (²⁴), el ingreso per cápita (21), el oficio (²¹) y el deficiente mantenimiento de piscinas privadas o públicas (²⁵) se han relacionado en varios estudios con aumentos en la incidencia de VON. Sin embargo, para poder predecir la aparición de casos se necesita estudiar más profundamente estos y otros factores más.

¹⁵) y por trasplantes de órganos (²⁶). También se ha reportado transmisión de madre a hijo-hija trasplacentaria resultando poco frecuentemente en malformaciones congénitas pero sí consecuencias en desarrollo de enfermedad sintomática post-parto (²⁷). Otra forma de infección poco frecuente es por medio de la leche materna y por inoculación accidental en el laboratorio (¹²).

¹⁰). Solamente los linajes 1 y 2 han sido involucrados en los brotes de enfermedad en seres humanos. Los aislamientos virales de Norte América identificados en 1999 en Nueva York se han relacionado filogenéticamente con un virus del linaje 1 aislado en Israel en 1998 (²⁸). El virus del oeste del Nilo posee una nucleocápside icosahédrica envuelta en membrana lipídica de unos 50 nm de diámetro (²⁹). Su ácido nucleíco es un ARN de banda simple de polaridad positiva de aprox. 11 kDa que codifica para tres proteínas estructurales: cápside, pre membrana y envoltura (C, prM, E) y siete proteínas no estructurales: NS1, NS2a, Ns2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5 (⁷). Todavía se desconoce cuáles son los receptores ³¹) y de los microdominios ricos en colesterol o balsas lipídicas ('lipid rafts' en inglés) en el proceso de infección (^32,33). La entrada de los viriones en la célula va seguida de un descenso de pH que propicia la fusión de la membrana vírica con la membrana de la vesícula endosómica, produciéndose la liberación de la nucleocápside vírica en el citoplasma de la célula (^34,35). El genoma de ARN se libera y se traduce en una única poliproteína que posteriormente origina las proteínas víricas maduras (36). El ensamblaje y la encapsidación del virión ocurren en asociación con las membranas del retículo endoplásmico rugoso y los viriones inmaduros intracelulares se acumulan en vesículas para posteriormente ser modificados y liberados por exocitosis como viriones maduros (³⁰,³⁷).

¹). Se dice que el 80 % de las personas infectadas son asintomáticas, que el 20 % presenta un síndrome febril asociado a VON y que menos de un 1 % desarrollan la enfermedad neuroinvasiva (⁵,¹⁶,³⁹). La mayoría de los pacientes con enfermedad causada por VON no son identificados correctamente por su clínica. Normalmente, muy pocos pacientes asintomáticos o aquellos con fiebre causada por VON recurren al centro médico y se dice que sólo un 5 % de estos fueron diagnosticados correctamente (¹⁶). Por lo que la tasa de incidencia de infección por VON se infiere en la mayoría de los casos por aquellos diagnosticados para la enfermedad neuroinvasiva (⁴⁰). Los factores de riesgo para contraer VON no están bien definidos aún, pero una edad avanzada, cáncer, diabetes, hipertensión, alcoholismo, enfermedad renal, deficiencia en el receptor CCR5 y ser del sexo masculino aumentan el riesgo de enfermedad neuroinvasiva (⁴,⁴⁰⁴⁵).

²⁶).

¹). Los síntomas se presentan con un inicio abrupto: dolor de cabeza, malestar general, fiebre, mialgia, escalofríos, vómito, exantema, fatiga y dolor ocular (¹⁶). El exantema tiende a aparecer en la fase de defervescencia y es maculo-papular, no prurítico y predominantemente en el torso y las extremidades sin afectar las palmas y plantas (⁴⁶).

⁴⁷). La meningitis se caracteriza por tener un inicio abrupto de fiebre y dolor de cabeza junto con fotofobia (¹,^48,49). El dolor de cabeza puede ser severo y estar asociado a trastornos gastrointestinales que pueden culminar en deshidratación (⁵⁰). La encefalitis puede variar en severidad desde un cuadro moderado de confusión que es auto limitado hasta una encefalopatía severa, coma y muerte (⁴⁹). Estos pacientes generalmente desarrollan temblores en sus extremidades superiores (⁴⁸,⁵¹). Se pueden presentar edema cerebral y derrames poco frecuentemente (⁴⁷,⁵¹). La parálisis asociada a VON resulta de la destrucción de las astas de los cuernos anteriores de la médula espinal (^52,53). Se presenta una debilidad asimétrica en las primeras 48 horas post inicio de los síntomas. Algunos pacientes requieren intubación endotraqueal debido a parálisis muscular del diafragma (⁵³). Existen además otras manifestaciones clínicas poco frecuentes como miocarditis, hepatitis fulminante, entre otras (¹).

⁴²,^54,55). Otras complicaciones a largo plazo reportadas han sido depresión, ansiedad y apatía (⁴⁸,⁵⁶). También se ha reportado que en personas de edad avanzada o con patologías de fondo se puede adelantar el momento de la muerte (⁵⁷). Por otro lado, las consecuencias de una encefalitis asociada a VON son de mayor importancia.

⁵⁸). En pacientes con parálisis flácida, sólo un tercio se recupera al nivel inicial y los dos tercios restantes sufren parálisis motora sin recuperación considerable (⁵⁹). La tasa de muerte en los pacientes que sufren la enfermedad neuroinvasiva es de un poco menos del 10 % (⁴).

⁶⁰) y las células dendríticas residentes de piel (⁶¹). Estas células migran a los nódulos linfáticos de donde una viremia desemboca a una infección generalizada de órganos y una potencial invasión del sistema nervioso central (¹). El VON es capaz de replicarse y causar patología en el cerebro (neurovirulencia), sin embargo un requisito para esto es que el virus sea capaz de accesar el sistema nervioso central (neuroinvasivo). Entre los diferentes mecanismos postulados (⁴¹) para la neuroinvasividad encontramos:

¹) (^{Cuadro 1}). Esto se hace por medio de un MAC-ELISA ('IgM antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay', por sus siglas en inglés). Debido a que la IgM no cruza la barrera hematoencefálica, su presencia en LCR indica infección del sistema

¹). En pacientes inmunosupresos, la producción de este anticuerpo puede estar ausente o retrasada por lo que se debe tomar en cuenta a la hora de los análisis. En suero o plasma, la IgM puede no ser detectable ya que hay estudios que indican que sólo un 58 % de los pacientes con fiebre asociada al VON eran positivos cuando presentaban síntomas (⁶²). Sin embargo, se puede confirmar el diagnóstico realizando comparaciones entre el suero agudo y convaleciente para ver el aumento en el título de IgM.

¹). Además, en el caso de medir IgM en suero, una vacunación reciente contra el virus de la fiebre amarilla o cualquier infección reciente con algún flavivirus relacionado como el virus de San Luis o Dengue podrían dar un resultado positivo en el MAC-ELISA. Un ensayo de neutralización podría ayudar a distinguir reacciones de serocruzamiento entre los flavirirus en cuestión, pero este ensayo sólo está disponible en pocos laboratorios e infección con otros flavivirus podrían confundir el resultado (⁶³). Además para complicar un poco más el diagnóstico serológico de esta enfermedad, la IgM puede mantenerse persistentemente después de una infección inicial por VON (⁶⁴).

⁶²). Igualmente, la técnica de RT-PCR ha sido valiosa en el diagnóstico de los pacientes inmunosupresos y en tamizaje de donantes de sangre (¹).

⁶³). Sin embargo, debido a que los niveles de viremia son bajos, el éxito en el aislamiento viral es muy limitado.

⁶⁵). Sin embargo, hay que tener en mente, que cuando los síntomas de la enfermedad neuroinvasiva aparecen, es muy probable que el virus ya no se encuentre en sangre. Esto, aunado a niveles de viremia muy bajos, refuerza la noción que el análisis de la presencia de IgM y ARN viral se debe hacer práctica y exclusivamente en el LCR del paciente y no en suero o plasma. Además, es necesario, analizar para la presencia de otros anticuerpos dirigidos contra virus de la familia flaviviridae o sus respectivos ácidos nucleícos para descartar reacciones cruzadas y falsos positivos (⁶³).

⁶³). Entre algunos diagnósticos diferenciales encontramos otras enfermedades virales que producen encefalitis, infecciones por rickettsias y muchas infecciones no virales.

^66,67). Sin embargo, ningún estudio ha documentado eficacia suficiente. También, no se ha aprobado ninguna vacuna para su uso en seres humanos a pesar de existir en el mercado 4 vacunas diferentes para su uso en equinos y varios candidatos de vacunas para su uso en humanos en estudio clínico fase I y II (¹,⁶⁶). Probablemente por razones de costo, mercadeo y por poseer una población blanco que no limitaría la amplificación del virus en la naturaleza (⁶⁸).

⁶⁹). Además, el uso de repelente ha sido asociado a la disminución del riesgo de infección por VON (³⁹).

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^*Correspondencia a:Eugenia Corrales-Aguilar Ph.D en Virología, Microbióloga y Química Clínica, Virología-Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET), Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. eugenia.corrales@ucr.ac.cr

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
20 Abr 2015
Fecha del número
Dic 2014

Histórico

Recibido
24 Set 2014
Acepto
28 Nov 2014

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Reseña histórica, virología y ecología del Virus del Nilo Occidental: recomendaciones técnicas

Historical review, virology and ecologyof West Nile virus: technical recommendations

Resúmenes

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

Histórico