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La salud es uno de los elementos de bienestar integral más importante en el ser humano que tiene muchos componentes específicos, por ejemplo, la salud visual. A nivel mundial hay 253 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 36 millones presentan una condición de ceguera y 217 millones de baja visión (OMS, 2018). En Costa Rica el 5.85% de la población tiene discapacidad visual, aunque no se conocen los datos en porcentajes por diagnóstico visual (cataratas, retinosis pigmentaria, glaucoma, entre otros), la cual constituye la discapacidad con mayor prevalencia, es decir, la que abarca el porcentaje más alto de la población en esa condición (Instituto Nacional de Estadística y Censos , 2014).

Uno de los aspectos que afecta la salud visual es la presión intraocular alta. La presión intraocular (PIO) es la presión que ejercen los líquidos intraoculares contra la pared del ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido. La elevación de presión no solo lleva a la compresión mecánica de la óptica, sino también a la restricción del suministro de sangre al nervio óptico.

Los valores normales de la PIO deben de oscilar entre 11 mmHg y 21 mmHg (Roddy, 2014), los cuales se pueden obtener por medio de una tonometría (un método indirecto que se utiliza con mucha frecuencia para conocer los niveles de presión intraocular). Una PIO elevada es un factor de riesgo modificable que se puede y debe controlar, para prevenir el desarrollo o el progreso de enfermedades como el glaucoma (Aspinall, et al. , 2008; Era, Pärssinen, Kallinen, y Suominen, 2009; Leighton, 1972; Zhu et al., 2018).

Por otro lado, la actividad física y el ejercicio sin lugar a duda tienen un papel determinante en la calidad vida de las personas (Conte et al., 2009; Esfahani, Gharipour, y Fesharakinia, 2017; Hong et al., 2014; Huang, 2015; Karabatakis et al., 2004; Kinoshita et al., 2016; Rüfer et al., 2014), no sólo porque mejora parámetros de salud importantes, sino también, como un factor de protección y prevención de enfermedades crónicas (Roddy, 2014).

El ejercicio aeróbico, realizado de manera aguda ha ofrecido como resultado una disminución en la PIO. En estos resultados se han dado tomando en cuenta diferentes aspectos como: intensidad, nivel de actividad de la población y duración. Por ejemplo, parece que los atletas reducen menos la PIO que las personas activas, y estas a su vez, reducen menos la PIO con respecto a personas sedentarias, así entonces pareciera que las personas sedentarias son las que logran una mayor reducción de la PIO durante el ejercicio (Harris, Malinovsky, Cantor, Henderson, y Martin, 1992; Lanigan, Clark, y Hill, 1989). Con respecto a la intensidad del ejercicio, existe controversia ya que algunos autores mencionan que con actividades moderadas se dan mayores reducciones (Hong et al., 2014; Yan et al., 2016), mientras que otros recomiendan intensidades más altas (Ozmerdivenli, Simsek, Bulut, Karacabey, y Saygin, 2006; Read y Collins, 2011; Yan et al., 2016; Ahmad 1995).

Por otra parte, se ha encontrado que el ejercicio contra resistencia también ayuda en reducir la PIO, especialmente a intensidades moderadas, como al del 60% de 1RM; no así a intensidades más altas, como al 80% de 1RM. Incluso se ha considerado una contraindicación realizar ejercicio contra resistencia a altas intensidades con personas con glaucoma (Conte y Scarpi, 2014; Vera, García-Ramos, Jiménez, y Cárdenas, 2017; Vieira, 2006), ya que al aumentar la intensidad en la que se realiza el ejercicio, aumenta la PIO, especialmente en ejercicios del tren superior, no obstante, hay autores que afirman la necesidad de realizar más estudios sobre el efecto del ejercicio de contra resistencia sobre la PIO (Ashkenazi, Melamed, y Blumenthal, 1992; Kozobolis, Detorakis, Konstas, Achtaropoulos, y Diamandides, 2008; Vera, Jiménez, Redondo, Cárdenas, y García-Ramos, 2018).

Otra de las prácticas de actividad física que se ha reportado es el yoga. En un estudio se demuestra una disminución significativa en la PIO posterior a una sesión de yoga (Dimitrova y Trenceva, 2017), mientras que otro estudio ha encontrado aumentos en la PIO, después de ciertas posturas de yoga (Jasien, Jonas, de Moraes, y Ritch, 2015).

En vista de que existe controversia en los resultados de algunos estudios en cuanto al ejercicio y sus características, se elaboró el siguiente metaanálisis que tuvo como objetivo determinar el efecto agudo del ejercicio sobre la PIO, para establecer cuáles características del ejercicio disminuyen significativamente la presión intraocular.

Metodología

En la aplicación de la metodología se utilizaron los lineamientos PRISMA (Moher, Liberati, Tetzlaff, y Altman, 2009).

Criterios de elegibilidad. Los criterios de inclusión del meta análisis fueron: a) Investigaciones que reportaran la PIO antes del ejercicio y post ejercicio, de forma aguda, en un mismo grupo de sujetos; b) estudios que reportaran promedios y desviaciones estándar; c) estudios realizados sólo con humanos; d) artículos científicos para codificar que se encontraran en inglés o español y e) análisis estadísticos comparativos entre el pretest y post test, es decir de carácter intra-grupos.

Búsqueda de literatura. En el proceso de la selección de los artículos del estudio, se llevó a cabo una revisión de literatura en las siguientes bases de datos: SportDiscus con texto completo, psycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Rehabilitation y Sports Medicine Source, Google Académico, Research Gate y PubMed. Para llevar a cabo esta búsqueda de referencias, se utilizó la siguiente frase boleana: “intraocular pressure AND physical activity OR exercise OR fitness OR sport”. Adicionalmente, se realizó una búsqueda específica de las referencias identificadas en los artículos relevantes. Fue contactado un autor principal de cuatro artículos, el cual envió por correo electrónico la información completa. La búsqueda se efectúo entre marzo del 2018 y mayo del 2018. No se restringió el rango de la fecha de publicación de los estudios.

Selección de estudios y codificación de la información. Para el presente metaanálisis, se codificó el autor, el año de publicación, el país de procedencia y el N (número total de participantes) total de cada estudio. Se categorizaron las variables moderadoras de la siguiente manera:

Características de la muestra: edad promedio, sexo (femenino, masculino, mixto), actividad física de los sujetos (sedentarios, activos, atletas), medición de ojos (ojo derecho, ojo izquierdo, ambos ojos), condición visual (normal, glaucoma, miopía)

Características del tratamiento: tipo de ejercicio (aeróbico, contra resistencia, yoga), minutos totales de ejercicio aeróbico, intensidad, porcentaje de frecuencia cardiaca máxima (FCmáx.), porcentaje de 1RM, tiempo de medición post ejercicio, número de series, número de repeticiones, número de ejercicios, volumen total obtenido por medio de la fórmula: (número de series*número de repeticiones* número de ejercicio*intensidad).

Calidad de estudios individuales. La calidad de los estudios se calculó por medio de la calificación de la validez interna, asignando un punto a la presencia de cada uno de los siguientes aspectos: aleatorización, pretest y post test, tratamiento de ejercicio, grupo control. Con los datos obtenidos se hizo una correlación para determinar si los TE estaban influenciados por la calidad del estudio.

Procedimiento del cálculo del tamaño de efecto. Se siguieron los planteamientos propuestos por Thomas y French (1986) para analizar los tamaños de efecto (TE) que compararon los cambios entre el pretest y el post test en los grupos experimentales y controles, es decir, el TE intragrupos. La fórmula utilizada fue «el promedio del post test menos el promedio del pretest, dividido entre la desviación estándar del pretest», o sea, Xpost test - Xpretest / DEpretest. En la presente revisión, un TE negativo significa que se reduce la PIO y un TE positivo significa que aumenta la PIO. Con el propósito de no sobreestimar el TE debido al tamaño de la muestra, se aplicó la fórmula para obtener el TE corregido: . La significancia estadística para el TE global calculado se estableció para la situación experimental y para los TE de los niveles de las variables moderadoras, utilizando intervalos de confianza a un 95%, IC = TE-1,96* √varTE y IC = TE+1,96* √varTE en donde var(TE) es la varianza de cada tamaño de efecto (Thomas y French, 1986). Posteriormente, se realizó el cálculo sugerido por Orwin (1983), con el cual se obtiene la cantidad de tamaños de efecto no significativos necesarios para reducir el TE global obtenido en un tamaño de efecto pequeño. Por último, la prueba de homogeneidad Q de Cochran’s sugerida por Borenstein, Hedges, Higgins y Rothstein (2009), se aplicó con el fin de determinar la heterogeneidad de los TE.

Análisis estadístico. Para determinar las diferencias entre los TE de las variables moderadoras discretas, se realizaron ANOVAS de una vía, para grupos independientes y se aplicó la técnica de correlación de Pearson para determinar la relación de los TE en las variables moderadoras continuas. Para dichos cálculos, se utilizó el programa estadístico IBM-SPSS versión 24® y el programa de hoja de cálculo de Microsoft Excel ®.

Resultados

29 estudios fueron codificados (marcados con un * en las referencias) (Figura 1), los cuales generaron 102 tamaños de efecto. De ellos, 4 son de grupos control y 98 de grupos experimentales, para un total de 1016 sujetos (133 mujeres, 420 hombres, 463 mixto). Asimismo, los estudios incluidos van desde el año 1970 hasta el 2018 y fueron escritos en inglés. En la Tabla 1 se presenta la información de los estudios codificados.

A continuación, se muestra un diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos científicos analizados.

En la Figura 2 se muestra la correlación de la calidad de los estudios con TE que dio como resultado r = 0.155, y una p = 0.10, donde se indica que la calidad de los estudios no afecta los resultados. En la Figura 3 se presenta el gráfico de embudo. La prueba de Egger dio como resultado t = -2.09 (p = 0.038) indicando que hay asimetría en los estudios, probablemente explicado por la falta de control en las investigaciones analizadas.

En las Figuras 4 y 5 se presentan los forest plots del ejercicio aeróbico y contraresistencia respectivamente y se muestra la estadística descriptiva del TE de cada uno de los estudios.

Para cada nivel de las variables moderadoras, se obtuvo un intervalo de confianza y de esa forma se estableció la significancia del TE promedio en cada nivel. Para determinar el efecto de las variables moderadoras, se realizaron análisis de varianza (ANOVA) (Tabla 2) en las variables discretas.

En la Figura 6 se muestra el tamaño de efecto global del grupo experimental y el tamaño de efecto del grupo control. El TE global es de -0.68, el cual es significativamente diferente de cero (intervalo de confianza -0.95 a -0.41). No se encontraron diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo control.

En la Figura 7 se muestra el TE en el ejercicio aeróbico según sexo, las mujeres presentaron un TE de -0,23, los hombres de -2,62 diferente de cero (intervalo de confianza de -3,65 a -0,03) y mixto de -1,57 diferente de cero (intervalo de confianza de -1,97 a -1,16). No se presentan diferencias significativas entre los grupos.

En la Figura 8 se presentan los resultados de TE en el ejercicio de contra resistencia según sexo, las mujeres presentaron un TE de -0.90 diferente de cero (intervalo de confianza de -1.18 a -0.60), los hombres de 0.54 (intervalo de confianza de -0.08 a -1) y mixto de -0.34 (intervalo de confianza de -1.15 a -0.46. No hay diferencias de TE, tampoco diferencias significativas entre los grupos.

En la Figura 9 se muestran los TE según nivel de actividad física después de realizar ejercicio aeróbico. Los sedentarios tuvieron un TE de -1.71 diferente de cero (intervalo de confianza de -2.26 a -1.16), los activos un TE de -1.56 diferente de cero (con un intervalo de confianza de -2.43 a -0.68) y las atletas un TE de -0.19 (con un intervalo de confianza de -0.58 a -0.20) no presentaron cambios. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

En la Figura 10 se muestran los TE según nivel de actividad física después de realizar ejercicio contra resistencia, no se encontraron diferencias de cero. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

En la Figura 11 se muestran los TE según la condición visual y el tipo de ejercicio. La condición visión normal y ejercicio aeróbico presentaron un TE de -1.68 diferente de 0 (intervalos de confianza de -2.08 a -1.29), la condición de glaucoma y ejercicio aeróbico de -3.88 diferente de 0 (intervalos de confianza de -4.85 a -2.9). La condición visual miopía y ejercicio aeróbico y visión normal no presentaron cambios en TE. Se encontraron diferencias significativas entre la condición visual de glaucoma y visión normal y entre la condición visual glaucoma y miopes.

En la Figura 12 se muestran los TE del ejercicio contra resistencia según la zona del cuerpo trabajada. No se encontraron diferencias de cero. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos

En la Tabla 3 se presentan los resultados de las variables continuas.

En la Figura 13 se muestra la correlación entre los valores del TE calculado y la duración de la sesión para cada estudio (n = 43), se obtuvo una relación significativa. En la Figura 14 se muestra la correlación entre los valores del TE calculado y el número de series para cada estudio (n = 33), se obtuvo una relación significativa.

En la Figura 15 se muestra la correlación entre los valores del TE calculado y el número de repeticiones para cada estudio (n = 28), se obtuvo una relación significativa.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran un efecto global entre moderado y grande en el grupo experimental (TE = -0.68; n = 98) en la PIO después de realizar actividad física de manera aguda; sin embargo, no existe grupo control con el cual comparar. Cabe destacar que un tamaño de efecto de 0.20 representa un tamaño pequeño, 0.50 representa un tamaño moderado y que 0.80 representa un tamaño de efecto grande (Cohen,1988). El tamaño global refleja una mejora en la PIO después de realizar una práctica física de forma aguda, pues al ser negativo muestra una reducción de esta variable. Por otro lado, en el grupo control (TE= 0.31; n = 4), no se encontraron diferencias significativas, pero tampoco los resultados mostraron diferencias considerables con respecto al grupo experimental, probablemente por el “n” tan pequeño. Seguidamente, se prosiguió con la separación entre los tamaños de efecto por tipo de ejercicio para una mejor compresión y análisis.

La magnitud encontrada en el ejercicio aeróbico agudo en la TE = -1.74, lo que demuestra un tamaño de efecto grande. Los estudios de (Dane, KoçEr, Demirel, üçOk, y Tan, 2006; Ozmerdivenli et al., 2006; Read y Collins, 2011) demuestran reducciones de la PIO con los tratamientos efectuados con ejercicio aeróbico agudo.

Además, se concluyó que algunas de las probables razones por las que el ejercicio aeróbico podría disminuir la PIO es por la reducción del humor acuoso, lo que se da porque se incrementa la presión osmótica del plasma al perder agua por medio del sudor y también se reduce el flujo sanguíneo ocular al aumentar la concentración de sangre en los músculos activos. De igual forma, el sistema nervioso simpático causa vasoconstricción coroidea por lo que se reduce el flujo de sangre y disminuya la PIO. Además, al aumentar la concentración de lactato, disminuye el ph en sangre y hay hipercapnia, con lo que se logra un mejor drenaje acuoso (Yan et al., 2016).

El análisis efectuado para determinar si el sexo influye en el tipo de ejercicio, demostró TE significativos en el caso del ejercicio aeróbico de los hombres y el mixto, por otro lado la PIO en mujeres no encontró diferencias significativas. Es importante tomar en cuenta que solo se encontraron dos estudios que tomaran en cuenta esta variable, lo que podría explicar este resultado, al ser un “n” tan pequeño. Además, podría ser que el sexo sea un factor que influya en la PIO (Dane et al., 2006; Era et al., 2009), por lo que se recomienda realizar análisis por separado para conocer la tendencia de la PIO según el sexo.

Cabe señalar que en los resultados del ejercicio contra resistencia, la TE resulta positiva y en consecuencia la PIO aumenta; sin embargo, este incremento no es estadísticamente significativo. Este resultado debe manejarse con cautela, ya que en la mayoría de estudios individuales la PIO se incrementa con este tipo de ejercicio (Bakke, Hisdal, y Semb, 2009; Conte y Scarpi, 2014; Vera et al., 2017; Vieira, 2006).

Con respecto a los ejercicios de yoga que involucran la inversión de cabeza, el resultado de el TE= 1.98, lo que indica un incremento significativo de la PIO. Tal es el caso del estudio de Gallardo, Aggarwal, Cavanagh y Whitson (2006), en donde después de realizar la posición sirsasana (cabeza hacia abajo), el incremento de la PIO fue de 10 mm Hg. Ellos mencionan que este tipo de prácticas son de alto riesgo para personas con glaucoma, ya que las posturas en donde las personas están con la cabeza abajo (paradas de manos) o con los pies encima de la cabeza podrían provocar una elevación de la PIO, por un incremento de la vasculatura coroidea y una mayor presión venosa epiescleral, en la cual el flujo de tejidos oculares se compromete, además de que la coroides es un tejido muy vascularizado que puede causar cambios dinámicos en el líquido del humor acuoso (Soares et al., 2015) .

El TE en personas sedentarias muestra un resultado significativo de -1.71 y en personas activas de -1.56, en ambos casos diferente de cero. Por otro lado, en las personas atletas el TE fue de -0.19. Estos tamaños de efecto coinciden con la literatura, en donde el nivel de actividad física influye sobre las reducciones de la PIO y las personas sedentarias presentan las reducciones más grandes, después las personas activas y los atletas no presentaron cambios (Dane et al., 2006; Harris, Malinovsky, y MartinX, 1992; Ozmerdivenli et al., 2006). Estos resultados ameritan más análisis para determinar las posibles causas.

Con respecto a la condición visual y el ejercicio aeróbico, los TE son significativos en la condición visual normal (-1.68) y en la condición de glaucoma (-3.88). Estos datos son muy importantes, porque demuestran que el ejercicio aeróbico beneficia la disminución de la PIO, con lo que se puede obtener beneficios significativos, especialmente en las personas que sufren de glaucoma. Esta información funciona como una recomendación, ya que señala que se debería incorporar como parte del tratamiento de esta condición la práctica regular de actividad física, para así poder reducir la PIO y mejorar su salud visual (Ahmad, 1995). Además, Leske y Podgor (1983) mencionan que cuando una persona reduce 1 mmHg, disminuye en un 10% la tasa de progreso de la enfermedad y al aumentar 1 mmHg, incrementa en un 19%.

Con respecto a la duración del ejercicio, se encuentra una correlación significativa, lo que indica que a mayor duración del ejercicio, mayor disminución de la de la PIO. Este resultado estimula y enfatiza el tiempo como una variable de peso a tomar en cuenta en investigaciones con esta línea. Aunado a esto, cabe señalar que ninguna investigación lo tomó como variable de estudio.

Por otro lado, tanto el número de series como el número de repeticiones correlacionan significativamente en la disminución de la PIO. En ambos casos, a mayor número de series o repeticiones, mayor disminución de la PIO. Al aumentar el número de series y el número de repeticiones en los ejercicios de contra resistencia, estos se deben hacer a menor intensidad, es decir, que se orienten más a la resistencia. Esto debido a que en esos casos no hay tanto compromiso de apnea voluntaria (suspender respiración), ya que disminuye el retorno venoso, lo que perjudica el drenaje del humor acuoso, tampoco hay tanta presión en el tórax y el abdomen (maniobra de valsalva) (Soares et al., 2015).

Conclusiones y recomendaciones

La conclusión más importante es que el ejercicio físico realizado de forma aguda ejerce un efecto positivo en la PIO; es decir, que al realizar ejercicio, la presión intraocular disminuye.

Asimismo, el efecto del ejercicio se da tanto en personas con condición visual normal y especialmente tiene una magnitud de TE grande en personas con glaucoma, lo que da pie a que parte de su tratamiento podría ser la práctica de ejercicio y actividad física y así mejoren su salud visual.

Del mismo modo, el ejercicio mejora la PIO en personas activas y sedentarias, lo que indica que la condición física es un elemento que influye en la reducción de la PIO. Si bien es cierto que a mayor duración de ejercicio mayor reducción de PIO, también con duraciones cortas se han encontrado efectos positivos.

Además, se necesitan investigaciones fuertes en diseños experimentales, es decir, que tengan grupo control, que aleatorice y que estudien diferentes variables como el sexo y la edad, no solo como estadística descriptiva, sino como parte del estudio. También, se recomienda realizar estudios de yoga para conocer su efecto, pero que no incluyan inversiones de cabeza. En el área de contra resistencia se evidencia que existen pocos estudios y débiles diseños de investigación, por lo que sería un área a desarrollar.

Referencias

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