Resúmenes

¹* Fernando Morales González²*

Keywords

⁽²⁵⁾, sin embargo no fue hasta 1949 que Taylor propuso la relación entre el dolor pélvico crónico y las várices pélvicas ⁽¹⁸⁾. No se conocen con claridad sus características genéticas, etiológicas o fisiopatológicas pero se ha establecido una fuerte relación entre el diagnóstico y las pacientes en edades reproductivas, especialmente aquellas multíparas ^(16,18).

⁽¹²⁾. Muchos factores contribuyen a la formación del SCP; el dolor opresivo y sordo que describen las pacientes se da como resultado de la presencia de várices ováricas y pélvicas, similar al dolor que producen las várices a nivel de miembros inferiores ⁽¹⁶⁾. Las mujeres con múltiples embarazos tienen una predisposición mayor para el SCP por el hecho de que el volumen intravascular durante el embarazo aumenta considerablemente y la capacidad venosa puede incrementar hasta en un 60%; esto

^(13,14). Se conocen tres variantes; en el Tipo 1, el más frecuente, hay compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta. El Tipo 2 presenta una compresión de la vena renal izquierda retro aórtica entre la columna vertebral y la aorta. En el Tipo 3 existe una vena renal izquierda duplicada produciéndose una combinación de Síndrome de Nutcracker Tipo 1 y Tipo 2 ⁽¹²⁾. Hemodinámicamente este síndrome se caracteriza por genera un fenómeno obstructivo que se define por un gradiente de presión entre la vena cava inferior y la vena renal izquierda de más de 3 mmHg, lo cual produce manifestaciones de SCP asociado en muchos casos a diferentes grados de insuficiencia renal y hematuria ^(5,12).

^(5,7,14).

⁽¹⁾. El drenaje venoso a nivel de las estructuras pélvicas va a estar principalmente dado por las venas ováricas, la izquierda drenando en la vena renal izquierda y la derecha drenando directamente a la vena cava inferior. Por otro lado, las venas iliacas internas, a grandes rasgos, recogen la sangre de los plexos venosos que se forman alrededor de las estructuras pélvicas ^(15,18).

^(23,25), y la vena iliaca interna derecha en alrededor de un 57% de los casos; seguido de la vena iliaca interna izquierda en alrededor de un 50% y finalmente, la vena ovárica derecha en un 3% de los casos, haciendo la salvedad de que en el caso de esta última, su evaluación no siempre es posible debido a que no en todos los casos es visible en los diferentes métodos de diagnostico por imágenes ⁽¹⁾.

⁽¹²⁾. Se han logrado establecer en la literatura 3 tipos de alteraciones venosas a ese nivel:

^(2,12).

^(5,12,13,21).

^(10,12).

^(6,10). El dolor usualmente se agrava al sentarse, mantenerse de pie, durante o después de las relaciones sexuales (dispareunia) y justo antes del inicio de la menstruación, lo que correlaciona con los picos hormonales a esa altura del ciclo menstrual ^(1,3,9,10). De forma asociada, las mujeres pueden presentar letargia, depresión, sensibilidad abdominal o pélvica, descarga vaginal, dismenorrea, edema vulvar, neuropatía lumbosacra, molestias rectales o frecuencia urinaria ^{(2,4,5,9,10,12)}. En el examen físico las pacientes presentan dolor y sensibilidad a la movilización cervical o a la palpación de anexos en el examen bimanual. Se pueden encontrar varios grados de hemorroides o várices a lo largo de la distribución vulvar, perineal o en sitios inusuales a nivel de miembros inferiores, entre ellos glúteos y cara interna de los muslos, que clásicamente recurren o se mantienen a pesar de escleroterapia de las mismas o procedimientos para eliminar el reflujo venoso a nivel de miembros inferiores ^(9,16).

⁽⁶⁾.

⁽⁴⁾.

^(4,17). Los criterios sonográficos para el diagnóstico de várices pélvicas incluyen la visualización de venas ováricas dilatadas de más de 4 mm, la presencia de venas arcuatas del miometrio dilatadas en comunicación con las varices pélvicas, un flujo venoso lento de menos de 3 cm/s y un reflujo venoso caudal particularmente de la vena ovárica izquierda ^(9,16). Interesantemente, en varios estudios radiológicos se ha evidenciado que hasta el 50% de las mujeres con SCP en los Estados Unidos asocian patología quística a nivel de ovario, ya sean quistes aislados o un síndrome de ovario poliquístico clásico. El significado de este hallazgo aún no es claro, debido a que la mayoría de pacientes con SCP no presentan hirsutismo ni amenorrea, sin embargo, se evidencia de nuevo la posible sobre estimulación estrogénica asociada al síndrome ⁽¹⁶⁾.

^(9,16,19). Típicamente los hallazgos para SCP en la resonancia magnética incluyen la visualización de estructuras tubulares dilatadas y tortuosas cerca del útero y los ovarios que se pueden extender hasta el ligamento ancho o la pared pélvica lateral ^(16,19). Cuando se utiliza Gadolinio como medio de contraste se mejora la visualización de estos hallazgos y puede incrementar la sensibilidad del estudio, sobre todo cuando se combina con maniobras de Valsalva que aumenten el reflujo venoso, todo esto sin el riesgo de uso de medios de contraste a base de yodo que pueden tener serias repercusiones a nivel nefrogénico y sistémico en pacientes con comorbilidades asociadas. Sin embargo, a pesar de que el riesgo por el uso de Gadolinio es bajo, sí se han descrito efectos adversos que van desde reacciones alérgicas hasta fibrosis sistémica nefrogénica ⁽⁴⁾.

⁽¹⁷⁾.

⁽¹⁷⁾. Empleando fluoroscopía y con un acceso venoso que puede realizarse a nivel femoral o braquial, se pueden utilizar catéteres para realizar disparos de medio de contraste selectivos a nivel de las venas ováricas y las venas ilíacas internas para evidenciar las várices pélvicas y determinar los patrones de reflujo y/o obstructivos responsables por los hallazgos ^(4,9,16). El diagnóstico de SCP se confirma cuando se evidencian venas ováricas de más de 5 mm de diámetro, flujo venoso retrógrado a nivel de las venas ováricas o pélvicas y presencia de redes venosas colaterales tortuosas y dilatadas a nivel pélvico asociado a una estasis del medio de contraste a ese nivel ^(16,17,18). A pesar de que el procedimiento es invasivo por naturaleza y utiliza radiación y medio de contraste, la venografía tiene claras ventajas sobre otros métodos por imágenes, ya que provee de información dinámica sobre el flujo venoso a nivel pélvico, permite la medición de las venas ováricas y pélvicas, tiene la opción de cambiar la posición del paciente variando la inclinación de la mesa y finalmente da la opción de, una vez hecho el diagnostico, tratar los hallazgos patológicos por algún método endovenoso ^(16,17,18).

⁽¹⁰⁾. En la literatura se describe el uso de analgésicos, análogos hormonales, ligadura quirúrgica de las venas ováricas, histerectomía con o sin salpingooferectomia bilateral y embolización endovenosa pélvica como modalidades de tratamiento para los casos de SCP ^{(1,10,11,17,18)}.

^(1,17). La literatura apoya el uso de la medroxiprogesterona 30 mg via oral cada día por 6 meses, la utilización de análogos de GnRH como la Goserelina en una dosis intramuscular de 3.6 mg cada mes por 6 meses, junto con terapia de reemplazo hormonal para evitar los efectos adversos de la supresión ovárica química ⁽¹⁷⁾.

^(1,11), sin embargo, estudios posteriores lograron evidenciar que tales procedimientos no iban a traducirse en mayor mejoría clínica para los pacientes, ya que se encontraron tasas de dolor residual de hasta un 33% ⁽¹⁷⁾ y recurrencias de un 20% aproximadamente, debido a que la etiología del SCP venía de la mano con una incompetencia de las venas ováricas ⁽¹⁾. Para la década de 1980 se describió el tratamiento quirúrgico del SCP por parte de Rundqvist et al, que consistía en una resección extra peritoneal de la vena ovárica izquierda. Dicho procedimiento demostró disminuir considerablemente los síntomas del SCP ⁽¹⁷⁾. Más recientemente, fue ganando popularidad la ligación laparoscópica de las venas ováricas, no obstante, existen revisiones que no apoyan totalmente esta medida terapéutica debido a que se puede subestimar la extensión y la gravedad de los hallazgos por la posición supina del paciente y el colapso de las varices pélvicas que se da por la insuflación abdominal, restándole eficacia al procedimiento ^(1,10,17,18,26). Asimismo, el manejo laparoscópico del SCP requiere de anestesia general, puede estar asociado a una mayor morbilidad, pobres resultados cosméticos y es

⁽¹⁷⁾.

^(10,24). Tiene la ventaja de que se suele realizar en el mismo tiempo quirúrgico de la venografia diagnóstica, utilizando una variedad de agentes embólicos, incluyendo espumas esclerosantes y coils que tienen como finalidad el colapsar el flujo de manera selectiva en las venas afectadas eliminando el reflujo venoso hacia las venas pélvicas ^(10,25).

⁽¹¹⁾.

^(10,11).

⁽¹⁴⁾.

⁽⁶⁾.

⁽¹⁷⁾. La terapia médica ha demostrado disminuir los síntomas pero lo hace principalmente a corto plazo, de ahí que en muchas revisiones se anote como una medida complementaria a procedimientos quirúrgicos invasivos definitivos. Aún así, existen revisiones que reportan una disminución de aproximadamente un 50% del dolor pélvico en aquellas mujeres en las que se combina la terapia

^(1,3,10,17).

^(1,11,17). Posteriormente, un mejor entendimiento de la patología y la evolución del manejo quirúrgico por medio de ligadura de las venas ováricas trajo mejores resultados terapéuticos. Sin embargo, debido a la aparición de procedimientos mínimamente invasivos y de bajo riesgo, estas modalidades quirúrgicas están actualmente en desuso y por ende, no hay mucha información en cuanto a sus resultados. No obstante, sí se sabe a ciencia cierta que, en comparación a los manejos actuales, la ligadura quirúrgica de las venas ováricas, por procedimientos extra peritoneales o laparoscópicos, implica una mayor estancia hospitalaria y una mayor morbilidad para la paciente. Sumado a lo anterior, el manejo laparoscópico ha tenido en varias revisiones una evolución insatisfactoria del dolor hasta en el 20% de las pacientes, mientras que el manejo quirúrgico, a pesar de que en pequeñas revisiones ha tenido una evolución satisfactoria, conlleva el riesgo de formación de adherencias abdominales y pélvicas que pueden empeorar el dolor pélvico y la morbilidad a mediano y largo plazo ^(10,25).

^(10,24).

Referencias bibliográficas

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