Introducción

Las armas de fuego son instrumentos que utilizan una carga explosiva u otro medio para disparar un proyectil a través de un cilindro metálico. La balística es la disciplina que estudia las armas, las pólvoras y los proyectiles.¹,² En la Medicina Legal se estudian los efectos del o los proyectiles sobre el cuerpo humano en el lugar de entrada, trayecto y eventualmente el lugar de salida, siendo uno de los temas clásicos y fundamentales de esta especialidad médica, ya que su producción exige casi siempre de una investigación judicial.³

Las lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego, son del tipo contusiones, ya que es un cuerpo sólido el que entra en contacto con el cuerpo humano.1 Estas heridas son diferentes si son causadas por un proyectil simple o compuesto, como en el caso de perdigones de escopeta y constan de un orificio de entrada, que se refiere al sitio por donde el proyectil entró al cuerpo humano, luego realiza un trayecto dentro del organismo y puede alojarse en algún sitio o salir del cuerpo formando el orifico de salida.¹,²,⁴

El orificio de entrada tiene características que van a depender del tipo de proyectil, de la distancia a la que se realizó el disparo o si el proyectil perforó alguna otra estructura antes de entrar en contacto con el cuerpo humano. El orifico de salida tiene una tipología que lo diferencia del orifico de entrada, como son los bordes evertidos, generalmente es de mayor tamaño y no presenta restos de humo o pólvora en la piel circundante. El trayecto del proyectil depende de la posición de la víctima al momento de recibir el disparo, generalmente sigue una línea que une el orifico de entrada con el de salida o con el sitio de alojamiento o también puede presentar desviaciones o migraciones.²

El autor Patitó menciona que en la trayectoria, el proyectil puede sufrir modificaciones en dos circunstancias, a una la llama el proyectil “circungirante” que es cuando el proyectil se encuentra en su recorrido una estructura ósea y al hacer contacto con ella no la fractura sino que hace un recorrido tangencial y se aloja en un sitio distante al orificio de entrada, a la otra la llama “migratriz” que es cuando el proyectil entra en un vaso sanguíneo y es arrastrado por la circulación alojándose en un sitio no relacionado con orifico de entrada. Estor dos términos son descritos por el autor Vargas Alvarado como desviaciones o migraciones.¹,²En los casos donde el proyectil viaja a través de vasos sanguíneos se le denomina “embolia de proyectil”.⁵

En un artículo publicado recientemente en la Revista Española de Medicina Legal se propone llamar a este fenómeno como proyectil “errante”, refiriéndose a que es un proyectil que deambula de un lugar a otro. Los autores proponen continuar refiriéndose a embolia o migración del proyectil en los casos en que el proyectil viaja a través del sistema arterial o venoso; y utilizar la palabra errante cuando el proyectil se desplaza a través de otra parte del cuerpo que no sean vasos sanguíneos, como por ejemplo a través del tracto gastrointestinal, vías urinarias, médula espinal, vías respiratorias, entre otros.⁶

Metodología

Se realizó el análisis de un caso en Costa Rica, el cual fue valorado en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial y una revisión bibliográfica, para la cual se llevó a cabo una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, Scielo, Uptodate, Dynamed Plus y Cochrane Library; además, en la página oficial del Consejo de Seguridad Vial de Costa Rica, buscando como palabras clave “accidente de tránsito”, “trauma craneoencefálico” y “daño axonal difuso”. Se seleccionaron artículos en español e inglés, que tuvieran relación con los objetivos de este estudio.

Presentación de caso

Se realizó una revisión bibliográfica de artículos libres en Internet, así como también de las bases de datos scielo, pubmed, cochrane, science direct, clinical key, access medicine, scopus, en el mes de julio del año 2020; para la búsqueda se utilizaron las palabras “proyectil de arma de fuego” “migración del proyectil” “proyectil errante” “embolia de proyectil” “herida por proyectil de arma de fuego” “trauma de vejiga por proyectil de arma de fuego”. Se seleccionaron los artículos que incluyeran información sobre la migración de los proyectiles de armas de fuego, se seleccionaron artículos de no más de diez años de antigüedad, tanto en inglés como en español. Además se incluyeron libros de Medicina Legal y de heridas por proyectil de arma de fuego.

Se valoró en la Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial de Costa Rica a un masculino de 24 años, vecino del Heredia, Costa Rica, constructor, sin antecedentes patológicos conocidos, quien se encontraba en la vía pública con unos amigos, cuando recibió cuatro impactos de proyectil de arma fuego.

Fue trasladado por la Cruz Roja Costarricense al Hospital de la localidad, presentando orificios de entrada y salida en el hombro derecho, antebrazo derecho y abdomen y un orificio de entrada en el muslo derecho. Se le realizaron radiografías que mostraron la presencia de un proyectil en la pelvis (figura 1). Debido a la herida en abdomen se llevó a sala de operaciones y se le realizó una laparotomía con reparación de la fascia infraumbilical y colocación de una malla. El proyectil que ingresó por el muslo derecho le causó una fractura de la cabeza del fémur derecho, de manejo quirúrgico, se le realizó una reducción abierta y osteosíntesis del fémur derecho. Durante el postoperatorio presentó una retención aguda de orina, se le colocó una sonda Foley por un día, y fue egresado con citas control en el servicio de Ortopedia.

Dos meses y medio después de los hechos se le realizó una radiografía control que mostró el proyectil a nivel de la vejiga, dos días después el paciente consultó al servicio de emergencias por dolor en el pene, al examen físico se observó a nivel del meato urinario la salida de un diez por ciento de un proyectil, el cual se extrajo en su totalidad, sin complicaciones, con posterior salida espontánea de orina.

Discusión

En un trauma ocasionado por proyectil de arma de fuego, realizar una historia completa y un examen físico dirigido, las condiciones clínicas del paciente y la posible trayectoria del proyectil orientan al clínico sobre los posibles órganos lesionado. En caso de que el paciente no presente orificio de salida y se encuentre hemodinámicamente estable, los estudios radiológicos contribuyen a identificar la ubicación del proyectil.⁷

Los proyectiles pueden ser de alta o baja velocidad, los primeros viajan en línea recta y generalmente salen del cuerpo, el daño interno es secundario a fragmentos óseos o curvas de choque que traumatizan otras estructuras, los de baja velocidad no viajan en línea recta y pueden no salir del cuerpo y en ocasiones son desviados por planos tisulares, huesos y otras estructuras.⁸

La migración de proyectiles de arma de fuego a través de conductos naturales es un hecho infrecuente. Dentro de la bibliografía revisada se reportan casos de migración de proyectiles dentro del canal medular, en tracto gastrointestinal,⁷,⁹ vía aérea,⁶ mediastino,¹⁰ tracto urinario¹¹ y del cráneo a la médula espinal,¹² e incluso migración de fragmentos del proyectil,¹³ siendo más común que se reporte el desplazamiento del proyectil dentro del canal medular, tanto hacia segmentos superiores como también inferiores de la médula espinal.¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸

La micción espontánea de un proyectil por la uretra es extremadamente raro, hay pocos casos reportados en la literatura, en la mayoría no se detectó la lesión de la vía urinaria en la presentación inicial. Los cuerpos extraños que penetran el organismo, como los proyectiles, llegan al tracto urinario por dos vías, ya sea por daño directo al sistema urinario, o por migración del proyectil desde el tracto intestinal, retroperitoneo, o tejido blando en un periodo de meses o años, una vez en la vejiga, el proyectil puede ser evacuado espontáneamente o quedar impactado en la uretra, provocando una retención aguda de orina.

En un caso reportado en la literatura, se describe un masculino que presentó una herida por proyectil de arma de fuego, el cual atravesó la vejiga y se localizó el proyectil extra vesicalmente, luego de dieciocho años presentó síntomas urinarios y se observó por medio de estudios radiológicos el proyectil dentro de la vejiga, con una cicatriz en la pared vesical que sugirió que durante años el proyectil erosionó la pared de la vejiga hasta atravesarla.¹¹ En otro caso reportado, un masculino que sufrió una herida por proyectil de arma de fuego que requirió una laparotomía exploratoria con colostomía y reparación de la vejiga, se le realizó una radiografía en la que se observó un residuo del proyectil a nivel de isquion derecho y tres años posterior a los hechos se presentó al servicio de emergencia con retención aguda de orina, y se observó un fragmento de proyectil en el meato urinario, el cual se extrajo sin complicaciones, en la radiografía control ya no se observó el fragmento de proyectil en la pelvis.²⁰

Cuando el proyectil penetra directamente la vejiga puede no presentar hallazgos, como hematuria o extravasación de orina en estudios con medio de contraste. Un mecanismo propuesto para justificar la evacuación espontánea del proyectil por la uretra, sin haber presentado síntomas de lesión del tracto urinario, es un daño en la vejiga enmascarado debido a que la vejiga puede experimentar una formación rápida de edema y cierre de la herida producto de la elasticidad de la pared vesical y durante su reparación la superficie extravascular de la pared se cubre con reepiteliazación debido a las contracciones vesicales.²¹

Lo mencionado anteriormente sugiere que en el caso que presentamos en este artículo ocurrió un trauma directo en la vejiga por el proyectil de arma de fuego, debido a que durante su sintomatología inicial presentó hematuria y retención aguda de orina, que ameritó de la colocación de una sonda en las vías urinarias, así como también, se dio la migración por la uretra y expulsión del proyectil pasados solamente dos meses y medio.

Conclusiones

La expulsión espontánea de un proyectil de arma de fuego por la vía urinaria es un hecho infrecuente. Este caso muestra la importancia de ubicar siempre el sitio de alojamiento del proyectil en los casos de heridas por arma de fuego sin orificio de salida, ya sea para sospechar que estructuras pudo haber lesionado el proyectil, así como también para darle seguimiento y valorar si el proyectil continúa alojado en el mismo lugar o ha migrado. En situaciones donde se observe un proyectil en la pelvis, se debe recordar que el mismo pudo haber lesionado la vejiga sin que la persona presente síntomas urinarios o extravasación de orina, ya que se puede enmascarar la lesión por la formación del edema y la elasticidad de la pared vesical.

Agradecimientos

Agradecimiento a la Doctora Ana Teresa Alvarado Guevara, Especialista en Medicina Legal de la Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal, del Poder Judicial Costa Rica, por su revisión y guía en la elaboración de este artículo.

Declaración de conflicto de intereses

No se dieron situaciones de conflicto de intereses.

Bibliografía

Fechas de Publicación

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