Resúmenes

⁽¹). Su etiología más importante es la infecciosa⁽²) que a su vez permite clasificarla en aguda piógena (generalmente bacteriana), aséptica (generalmente vírica aguda) y crónica(¹). Los microorganismos responsables de la meningitis piógena aguda varían de acuerdo a diversos factores: la edad del huésped, su condición inmunológica, el contexto de vacunación de la región, por mencionar algunos de los más importantes. Sin embargo en adultos jóvenes Neisseria meningitidis continúa siendo el de mayor importancia⁽¹). La meningitis ha sido descrita clásicamente como una de las complicaciones de la sinusitis aguda⁽¹). En revisiones que se han efectuado sobre meningitis en Costa Rica no se dispone de estadísticas que muestren la contribución porcentual de los agentes etiológicos específicos en esta enfermedad, sin embargo se ha mencionado que la incidencia ha sido de 8,11 casos por 100000 habitantes en el año 2000 y en estudios intrahospitalarios se ha mencionado que la tasa de letalidad de esta enfermedad ha llegado hasta 18 %.(³). Las meningitis supurativas comparten síntomas similares, que incluyen dolor de cabeza, fiebre y convulsiones especialmente en niños.

(²).

39 °C y náuseas. Consultó en los niveles de atención primaria donde se estudió por dengue y le se le prescribieron antiinflamatorios no esteroideos y acetaminofén.

la Unidad de Tratamiento Intensivo. Se le realizó una tomografía de senos paranasales que mostró sinusitis severa y complicada, sin embargo por su condición en ese momento fue valorado por el Servicio de Otorrinoloringología, que decidió no llevarlo todavía a sala de operaciones. Al décimo día del inicio de su sintomatología el Servicio de Neurocirugía lo examinó y determinó que el paciente cumplía criterios de muerte encefálica.

Se le realizó autopsia hospitalaria. Al examen externo se evidenció edema palpebral y conjuntival y secreción nasal purulenta. Al examen interno del cráneo se observó la superficie del encéfalo congestiva, aplanada, con exudado purulento a nivel de la convexidad en el espacio subaracnoideo (^{figura 1}), del cual se tomó muestra con técnica estéril para cultivo por piógenos.

La superficie de la lámina cribosa del etmoides se mostró también con exudado (^{figura 2}). Se perforó la fosa anterior y se observó el seno esfenoidal y las celdillas etmoidalescon abundante líquido purulento. Se tomó muestra de la misma manera para cultivo.

Al examen microscópico del cerebro se demostró trombosis séptica del seno sagital superior y exudado inflamatorio de predominio polimorfonuclear en las leptomeninges (figuras ³ y ⁴)

 

Streptococcus constellatus.

Streptococcus milleri o estreptococos del grupo anginosus-millerim, que incluye hemolíticos y no hemolíticos, ha tenido históricamente una clasificación confusa y cambiante a lo largo del tiempo. Actualmente se reconocen como Streptococcus grupo anginosus que incluye tres especies muy relacionadas: S. constellatus, S. intermedius y S. anginosus(⁴). Son habitantes habituales de la cavidad oral, el tubo digestivo, aparato genital femenino y las vías respiratorias altas. Es infrecuente encontrarlos en otras localizaciones.

Cuando producen enfermedad, se asocian a procesos infecciosos bucales, periodontales, sinusitis, neumonías, abscesos cerebrales e incluso procesos meníngeos en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo (cirugía previa, sepsis dental, traumatismos, diabetes mellitus o enfermedad tumoral) pero son procesos excepcionales fuera de estas poblaciones. La infección por S. constellatus es poco frecuente en pacientes inmunocompetentes, y la meningitis es aún más extraña(⁵). Al realizar una revisión de la literatura médica lo más actualizada posible se demuestra que sólo se ha descrito un caso de meningitis por Streptococcus constellatus en pacientes inmunocompetentes sin factores predisponentes.⁵)

Streptococcus constellatus sigue siendo la penicilina o las cefalosporinas de tercera generación(⁴).

S. constellatus. No hubo historia de sepsis dental, ni al examinar el cadáver se demostró foco infeccioso evidente en la cavidad oral. Lo único de lo que hubo un antecedente hacía un año, que era evidente al momento de consultar y que fue oportunamente diagnosticado, fue la sinusitis. Sin embargo, los gérmenes más frecuentes responsables de esta enfermedad no incluyen ni siquiera en sus listas más exhaustivas al S constellatus(⁸). De modo que el mecanismo fisiopatológico propuesto en este caso para el desarrollo del cuadro clínico y la fatalidad final es el siguiente. El paciente desarrolló una sinusitis por algún factor predisponente que no se menciona en la historia clínica y que puede ir desde una simple infección de vías respiratorias superiores hasta alguna inmunodeficiencia menor que por sus escasas manifestaciones no había sido diagnosticada hasta ese momento y que el deceso repentino tampoco permitió estudiar a fondo. Se debe recordar que en la fisiopatología de la sinusitis los principales factores predisponentes son obstructivos(⁸), lo que hace que gérmenes comensales habituales de la nasofaringe se vuelvan patógenos al encontrar las condiciones de crecimiento adecuadas que favorecen su supervivencia desequilibrando la flora normal. Esta infección se extendió por contigüidad no solo a todo el sistema de senos paranasales (pansinusitis) sino, como se demostró en la autopsia y en los cultivos, a través de la lámina cribosa del etmoides hacia la cavidad intracraneana. Llama la atención eso sí, que al llegar al encéfalo sólo haya producido leptomeningitis, pues este microorganismo en particular tiende a producir abscesos(⁶). Al llegar a las meninges comenzó a extenderse e invadió los senos venosos, donde produjo trombosis séptica que al desplazarse produjo embolismos sépticos a los vasos de mediano calibre de los pulmones. Allí produjo focos de bronconeumonía y como este organismo es capaz de diseminarse por vía hemática(⁷) también produjo alteraciones circulatorias sistémicas que llevaron a un shock séptico, isquemia e hipoxia cerebral que, aunadas a la hipertensión endocraneana producida por el mismo proceso inflamatorio llevaron la presión de perfusión cerebral a valores mínimos o aún negativos, haciendo que no le llegara oxígeno y nutrientes al sistema nerviosos central, lo cual desembocó en la muerte encefálica que le fue documentada al paciente al final de su evolución.

Streptococcus constellatus es sumamente infrecuente y todavía más si el paciente es inmunocompetente. En el caso que se presentó el único factor predisponente del paciente fue una sinusitis complicada que desembocó en meningitis y shock séptico, haciendo de este caso un verdadero reto diagnóstico tanto para los médicos tratantes como para los anatomopatólogos.

Referencias bibliográficas

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