Introducción

La evidencia científica señala que el proceso de embarazo viene acompañado de múltiples cambios tanto hormonales como fisiológicos. Dichos cambios aunados con los hemostáticos pueden desencadenar problemas de salud o molestias durante la gestación. Dentro de este contexto, ejemplo de la problemática, es la prevalencia y la incidencia de venas varicosas en el embarazo que pueden conducir a otras complicaciones.

Alrededor del 70-80% de las gestantes tienen altas probabilidades de desarrollar varicosidades que pueden dar inicio desde el primer trimestre de embarazo, acompañadas de una incómoda sintomatología, factores de riesgo y calidad de vida alterado.

Cossart¹ en el 2001, realizó un estudio titulado “Venas varicosas y embarazo”; el autor señala que es común que dicho problema de salud se presente durante este periodo, además menciona que una mínima dilatación venosa conlleva a enfocarse a un actuar conservador; pero si se presentan venas más dilatadas se debe realizar a un tratamiento más intervencionista.

En este mismo año, Thaler, Huch y Huch² realizaron un estudio en el Hospital Universitario de Zurich, Suiza, donde determinaron que las medias suficientemente compresivas (mayor a 32 mmHg) mejoran el retorno venoso de las piernas durante el embarazo y, por lo tanto, pueden prevenir la trombosis en pacientes de alto riesgo y mejoran la sintomatología.

En el año 2006, Bamigboye y Hofmeyr ³, publicaron un estudio en el que se concluyó que los rutósidos aparentan aliviar los síntomas de la insuficiencia venosa y embarazos avanzados; sin embargo, no se conoce si esta droga es segura en la gestación. Por otro lado, se expone que la compresión neumática externa reduce los síntomas pero no las venas varicosas.

Por su parte, en el 2009, Lenkovic, Cabrijan. Gruber y otros⁴, realizaron un estudio sobre la contribución de la progesterona en el desarrollo de venas varicosas en miembros inferiores durante el embarazo, donde se demostró que el promedio de concentración de progesterona en el grupo de estudio con venas dilatadas fue mayor que en el grupo control. Estos hallazgos apoyan el rol del factor hormonal en el desarrollo de venas varicosas en mujeres.

Por otro lado, en el año 2014, Sell, Vikatmaa, Albäck, Lepäntalo, y otros⁵ realizaron un estudio sobre la terapia de comprensión vs cirugía, donde se concluyó que la eliminación quirúrgica del reflujo venoso superficial no complicado es un tratamiento eficaz en comparación con sólo proporcionar las medias de compresión.

Referente al tema de estudio de la investigación, es importante mencionar que las venas varicosas se presentan con mucha frecuencia en las mujeres gestantes. Según las estadísticas, la manifestación ronda entre el 20% de las primíparas, 30% de las secundíparas y hasta el 57% de las multíparas⁶.

A nivel económico, Vandy et al.⁷ y Zhang et al.⁸, señalan que este padecimiento asociado a la presencia de úlceras venosas -en los Estados Unidos- excede en el gasto en US$1 billón anualmente, estas pérdidas económicas influyen también a nivel laboral cuando incurren en incapacidades. Según Jundt, Liem y Moneta⁹ el 100% de las personas con insuficiencia venosa crónica experimentan un impacto negativo en su trabajo, el cual se estima para el país en dos millones de días de trabajo perdidos por año. Por otro lado, Lohr et al.⁶, mencionan que a medida que el proceso de enfermedad venosa avanza la cantidad de cuidados necesarios y los costos aumentan.

Entre los síntomas reportados por las gestantes están: dolor, sensación de pesadez de los miembros inferiores, picazón, hinchazón, calambres, hormigueo, cambios en la coloración de la piel, edema, entre otros⁶,⁷,¹⁰. En cuanto a los factores de riesgo reportados en la formación de venas varicosas están: embarazo, número de embarazos, la edad, obesidad, mucho tiempo en una misma posición y sexo femenino⁶,¹¹, ¹²,¹³, ¹⁴. Partiendo de este contexto, es importante que las usuarias sean educadas acerca de los cambios en el estilo de vida y las diferentes opciones de tratamiento con las que pueden contar⁶, ya sea el tratamiento farmacológico, no farmacológico o el quirúrgico.

Lo anterior es razón por la cual los profesionales en Gineco-Obstetricia deben conocer y entender desde una base científica las diferentes opciones de tratamiento que existen para personas que presentan dicha patología. Es por ello que el objetivo del estudio fué analizar la mejor evidencia científica disponible relacionada con la intervención médica conservadora comparada con la intervención más invasiva incluyendo la quirúrgica para el tratamiento de venas varicosas en miembros inferiores durante el embarazo y la prevención de la aparición posterior.

Esta investigación tiene implicaciones para la práctica prenatal y postnatal de la Enfermería Gineco-Obstétrica, dado que incide en una práctica actualizada y basada en la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones calificada en la atención de la mujer embarazada.

Materiales y método

El presente estudio corresponde a una investigación aplicada de tipo secundaria, la cual es entendida como la utilización de los conocimientos en la práctica para el enriquecimiento de la disciplina¹⁵, para luego implementar y sistematizar la práctica basada en investigación¹⁶.

Actualmente, se puede considerar la Enfermería Basada en la Evidencia como una estrategia en donde la investigación apoya el cambio de pensamientos y prácticas en el quehacer de la disciplina, esto por medio de la mejor evidencia científica¹⁷,¹⁸.

Los estudios secundarios brindan un gran soporte, ya que devienen de un estudio previo, que realiza revisiones exhaustivas de otras investigaciones¹⁹ transformándola en una herramienta confiable para la aplicación de la Práctica de Enfermería Basada en la Evidencia. A continuación, se presentan los aspectos metodológicos que guiaron este estudio y que consta de cinco pasos o fases.

Fase 0: Spirit of inquiry.

Corresponde al surgimiento de una inquietud que conduce a interrogarse acerca del porqué de los cuidados prestados a los usuarios en su realidad. En la presente investigación surge la inquietud al observar desconocimiento y consultar con profesionales en Enfermería Gineco- Obstetricia sobre el abordaje sin fundamento científico en la atención, tratamiento y prevención de las venas varicosas en mujeres gestantes.

Fase 1: Formulación de la Pregunta Clínica.

La pregunta clínica requiere de un enfoque sistematizado para ser respondida, por lo cual utiliza el acrónimo PICO (población, intervención, comparación y resultados). Para el caso de este estudio la pregunta planteada es la siguiente: ¿En mujeres gestantes, la intervención médica conservadora comparada con la intervención invasiva incluyendo la quirúrgica, es más efectiva para el tratamiento y prevención de la aparición posterior de las venas varicosas en miembros inferiores? Una vez establecido el tipo de pregunta de la investigación se determinaron los tipos de estudio más idóneos que respondieron a la pregunta elaborada, los cuales son: Ensayos Clínicos controlados aleatorizados (ECAS), Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis y Guías de Prácticas Clínicas

Fase 2: Búsqueda de la evidencia científica.

Para desarrollar este paso se establece una línea de trabajo por medio de: Estrategia de búsqueda y establecimiento de la pregunta PICO.

Mapa Estratégico:

• Determinación de descriptores específicos: Se establecieron a partir de la pregunta clínica en idioma español, inglés y portugués los cuales fueron: Embarazo, Venas Varicosas, Tratamiento, Extremidades inferiores, Tratamiento Farmacológico, Tratamiento Conservador y Tratamiento Quirúrgico.

• Relación entre conceptos formulados: Embarazo con venas varicosas, venas varicosas en extremidades inferiores, tratamiento para venas varicosas, extremidades inferiores con tratamiento para venas varicosas, tratamiento farmacológico para venas varicosas, tratamiento conservador para venas varicosas, tratamiento quirúrgico para venas varicosas.

• Traducción de descriptores: La mayor parte de la evidencia científica de alta calidad se encuentra en el idioma inglés y portugués, por lo tanto, la traducción de descriptores es necesaria para la obtención de la evidencia en la bases de datos.

• Criterios de inclusión para la recuperación de la evidencia (Tabla 2)

Sitios de búsqueda utilizados para el estudio: PubMed, Science Direct, Cochrane Library, Scielo y Google Académico.

Establecimiento del algoritmo de búsqueda.

Está diseñado para localizar un elemento con ciertas propiedades dentro de una estructura o base de datos. El algoritmo de búsqueda da como resultado un número de artículos que posteriormente deberán ser objeto de lectura crítica. (Figura 1)

Fuente: Elaboración propia

Fase 3: Valoración crítica de la evidencia.

Se trabajó con diferentes tipos de instrumentos que permitieron validar la información. Se utilizó FLC 2.0 (ficha de lectura crítica), que es una herramienta que permite analizar la calidad de las pruebas científicas y generar tablas de evidencia. En cuanto a las Guías de Práctica Clínica (GPC), se utilizó el instrumento AGREE II, última versión. Según Flores y Montoya²⁰, es un instrumento desarrollado para realizar una evaluación crítica de las guías de práctica clínica. Finalmente, para la interpretación de los niveles de evidencia y grados de recomendación se utilizó el instrumento propuesto por Sackett²¹ muy recomendada para analizar críticamente estudios de terapia o intervención.

Fase 4: Transferencia de la Evidencia a la Práctica Clínica.

La transferencia de la evidencia se realiza con el objetivo de implementar cambios en la práctica clínica (si es considerado necesario), por lo cual es importante compartir dichos resultados con los profesionales en salud e instituciones sanitarias.

Referente a esta investigación, se tomó la decisión de llevar a cabo la difusión de los resultados obtenidos por medio de un boletín informativo que contiene un resumen de la investigación y las conclusiones obtenidas.

Se procedió a visitar cada unidad de maternidad y entregar un total de 50 boletines por hospital. La información impresa (boletines) se entregó al personal sin costo alguno. En total se visitaron nueve centros hospitalarios: Hospital Adolfo Carit Eva, Hospital México, Hospital San Juan de Dios, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, Hospital San Rafael de Alajuela, Hospital Max Peralta de Cartago, Hospital de Ciudad Neily, Hospital de la Anexión en Nicoya y Hospital Enrique Baltodano Briceño en Liberia.

Se realizó la exposición de la presente investigación al personal de Enfermería Gineco-Obstétrica del Hospital Adolfo Carit Eva. También se realizó la publicación de dos artículos científicos a través de la Revista Científica de la Escuela de Enfermería, con el fin de propiciar una divulgación más amplia de los resultados de la investigación.

Fase 5: Evaluación de los resultados de la utilización de la evidencia.

En relación a esta fase y lo que corresponde a esta investigación, después de la transferencia de resultados e implementación de las nuevas prácticas en instituciones de salud, la evaluación quedará a cargo de los profesionales en salud.

Para fines de nuestro estudio la evaluación de la transferencia de la información está dada por el número de enfermeras que presenciaron la presentación del estudio, el número de folletos informativos distribuidos en las diferentes instituciones de salud y por la publicación de dos artículos científicos.

Consideraciones Éticas.

Según Laguna, Caballero, Lewis, Mazueral y otros²³, mencionan que, el plagio es un apropiamiento de pensamiento intelectual de alguien más o la copia de resultados de investigaciones hechas por otros sin autorización. En el estudio realizado, los artículos y documentos científicos citados se efectuaron conforme se establece en Vancouver. En relación con el conflicto de intereses, éste se describe como: cuando un autor tiene relaciones personales o financieras que puedan influenciar las acciones tomadas. En el caso de este estudio no se presentaron conflictos de intereses por parte de las investigadoras. También se tomó en cuenta la confidencialidad y privacidad, que se refiere a que los usuarios tienen derecho a la privacidad, su información personal u hospitalaria no debe ser publicada, a menos que el usuario otorgue un consentimiento informado.

Resultados

En la búsqueda se recuperó un total de 322 artículos, mismos que fueron sometidos a una serie de pasos para descartar los artículos que no respondían a la pregunta clínica.

Gran parte de los resultados fueron obtenidos con las relaciones: Conservative treatment or invasive treatment and varicose veins and lower extremity (136), Pregnant and varicose veins (60), Invasive treatment and pregnant (48) y Conservative treatment or invasive treatment and varicose veins and lower extremity and pregnant (42).

A continuación, se presenta el resumen del procedimiento de selección de estudios, y las bases de datos en las que se repiten.

En las tablas 4 y 5 se visualiza el procesamiento de información de los 3 artículos seleccionados e incluidos para el análisis crítico, además del nivel de evidencia según el programa FLC 2.0 y AGREE II.

Discusion

Según Taylor et al.²⁴ en su artículo titulado: ¨The Hemodinamyc effects of pregnancy on the lower extremity¨ la insuficiencia venosa crónica es resultado de anomalías estructurales y bioquímicas de la pared de la vena. Los autores señalan que el manejo de dicha patología se divide en tres grupos principales que son: tratamientos farmacológicos, tratamientos no farmacológicos y los tratamientos quirúrgicos. Cuando se presenta este tipo de patología el edema es una condición que puede estar presente, estableciendo como objetivo principal la reducción de los síntomas y la utilización de enfoques farmacológicos y no farmacológicos²⁵.

De igual forma Smyth et al.¹¹ afirma que los métodos para tratar las venas varicosas o el edema en miembros inferiores en la mujer gestante incluye intervenciones farmacológicas tales como los flebotónicos o la escleroterapia, intervenciones no farmacológicas como el uso de medias de compresión, elevación de las piernas, descanso, ejercicio, inmersión en agua y reflexología; por último, como tercera opción señala las intervenciones quirúrgicas.

Otro autor también menciona que los flebotónicos son tratamientos farmacológicos que funcionan a través del aumento del tono venoso y la prevención del edema²⁶. A pesar que estos fármacos poseen mecanismos de acción venotónicos, la mayoría de los estudios muestran una evidencia de beneficio de calidad baja. En una revisión bibliográfica realizada en Cochrane solo el 28% de los estudios incluidos sobre este tema incluyeron criterios diagnósticos estándar.

Sobre lo anterior Smith et al.¹¹ en su estudio define los flebotónicos como fármacos venoactivos que se asocian con el aumento del tono venoso y la prevención del edema.

Dichos fármacos incluyen rutósidos, hidrosmina, diosmina, dobesilato de calcio, cromocarbono, centella asiática, floberdato disódico, extracto de corteza de pino marítimo francés, extracto de semilla de uva, aminaftone y el 0-(b-hydroxythylrutoside) que es un compuesto semisintético. Aunque los rutósidos pueden ayudar en el manejo de las venas varicosas aún se desconoce si el medicamento es seguro durante el embarazo.

Dentro de este contexto, Bergstein²⁷ realizó un ECA que comparó la eficacia del flebotónico oral O -(b-hidroxietil) rutósido, con el placebo para el tratamiento de las venas varicosas durante el embarazo. En este estudio se demostró que el rutósido redujo significativamente la sintomatología asociada con las venas varicosas con un RR de 1.89 y un IC del 95% 1.11 a 3.22. En este estudio no hubo diferencias estadísticas significativas en la tasa de efectos secundarios entre los grupos de tratamiento.

Sobre estos fármacos Smyth et al.¹¹ también refiere que los rutósidos son la intervención más efectiva para reducir los síntomas de las venas varicosas durante el embarazo.

Esto lo reafirman ^{Rodríguez et al.28 en el 2017} en su investigación titulada ¨Actualización del tratamiento de la insuficiencia venosa en la gestación¨ cuando exponen que existe evidencia de calidad moderada que sugiere que los rutósidos parecen ayudar a aliviar los síntomas de las venas varicosas al final del embarazo y que estos fármacos tienen un efecto beneficioso a la hora de tratar la insuficiencia venosa crónica en el tercer trimestre del embarazo.

En diferente perspectiva se analizan otros tipos de tratamientos invasivos, específicamente las terapias de ablación venosa, la escleroterapia y los tratamientos quirúrgicos para el manejo de la patología varicosa en gestantes. Sobre este tema Rodríguez et al.²⁸ plantean que las terapias de ablación venosa generalmente se encuentran contraindicadas en el embarazo y que deben esperarse al menos dos meses tras el mismo para plantear las opciones quirúrgicas puesto que gran parte de las manifestaciones de la enfermedad venosa de la gestante revierten durante este periodo.

Algunos investigadores han planteado que la cirugía radical, la escleroterapia o una combinación de ambas son el tratamiento definitivo para las venas varicosas durante el embarazo. Sin embargo Greenstone et al.²⁹ mencionan que el uso de esclerosantes podría aumentar el riesgo de sufrir de tromboflebitis ascendente no controlada. Estos mismos autores refieren que la incidencia y recurrencia es mucho mayor cuando se realizan las cirugías radicales durante el embarazo, debido al aumento de la presión venosa, a la obstrucción del drenaje venoso de las extremidades inferiores y a los factores hormonales.

De igual manera Smyth et al.¹¹ señala que el tratamiento quirúrgico de las varices está contraindicado en el embarazo y ha de esperarse al menos dos meses tras el parto para valorar su indicación debido al gran número de manifestaciones de la insuficiencia venosa crónica que revierten espontáneamente durante este periodo. Así mismo lo plantea Cleave et al.³⁰ en su artículo titulado “Varicose Veins and Pregnancy” al afirmar que el tratamiento activo durante el embarazo se reserva para las varices graves con incompetencia valvular que no responden al tratamiento conservador.

Solanki et al.³¹ en la Guía Clínica titulada: ¨Varicose veins in the legs. The diagnosis and management of varicose veins¨, consideran que las ventajas clínicas del tratamiento invasivo por varices durante el embarazo no pesaron más que los daños posibles a la mujer y al feto. Afirman en esta investigación que la preocupación primaria es la seguridad para el binomio madre-hijo y que el tratamiento no se aconseja en mujeres embarazadas. Pese a esto, los investigadores señalan que podría haber algunas situaciones excepcionales, donde la intervención se podría considerar.

Sobre esto existe un consenso general que ese tiempo debería de ser de 3 a 6 meses debido a la normalización del cuerpo después del parto y para disminuir el riesgo de introducir fármacos al lactante durante el amamantamiento³¹.

Por otro lado, Taylor et al.²⁴ señala que el enfoque del tratamiento no farmacológico es disminuir al máximo la necesidad del uso de medidas invasivas. Refiere que los métodos no farmacológicos para tratar la insuficiencia venosa en la mujer embarazada incluyen el uso de medias de compresión, descanso, elevación de las piernas, reflexología, inmersión en agua y masajes. Además, considera que algunos tratamientos conservadores como la reflexología o la inmersión en agua parecen ayudar a mejorar los síntomas en mujeres con edema de piernas, pero una vez más esto se basa en dos estudios pequeños de 43 y 32 mujeres, respectivamente. En estos estudios se descubrió que tanto la reflexología como la inmersión en agua reducen los síntomas del edema de la pierna; sin embargo, estos hallazgos se basaron en estudios únicos que no se han reproducido.

Por otro lado, se menciona que las intervenciones no farmacológicas que incluyen el uso de vendajes, medias de compresión y la elevación de las piernas pueden aliviar la incomodidad y mejorar los síntomas en algunas mujeres, sin embargo, falta evidencia para apoyar estas terapias²⁶.

Algunos de estos estudios han demostrado que la reflexología puede reducir más los síntomas de la IVC en comparación con el reposo y la inmersión en agua, ya que es una terapia antigua natural mediante la cual se aplica una presión del dedo y el pulgar a los puntos de flexión en los pies, las manos y los oídos, con el fin de reordenar ciertas áreas en el cuerpo. La reflexología linfática es una versión de esta técnica que imita el drenaje linfático, ayudando a mover el fluido extravascular hacia el espacio intravascular en los miembros inferiores edematosos. El mismo efecto produce la inmersión en agua solo que utiliza la presión hidrostática ejercida uniformemente en las piernas²⁴.

Otros autores como ^{Nesbitt et al.32 en el 2014}, afirman que las técnicas más utilizadas en el tratamiento general de venas varicosas son el tratamiento conservador también conocido como terapia de compresión, o tratamientos intervencionistas, pero que las pacientes gestantes con venas varicosas deben ser tratadas idealmente con terapia de compresión, escleroterapia y flebectomía.

Jamieson, Calderwood y Greer³³ en su investigación evaluó el uso de medias de compresión en el postparto inmediato y encontró una reducción en el diámetro de la vena femoral común con un aumento de la velocidad de la sangre venosa después de 30 minutos de terapia de compresión, lo que nos indica que el tratamiento compresivo es exitoso en la disminución de la estasis venoso en el postparto y disminuir el riesgo de IVC. Igualmente, Smyth et al.¹¹ menciona que las medias de compresión pueden aliviar la hinchazón y el dolor de piernas, evitando que se desarrollen más venas varicosas. Afirman que deben usarse durante el día y quitarse por la noche, que las medias de compresión graduadas deben usarse a lo largo de la pierna para favorecer de mejor manera el retorno venoso hacia el corazón.

Dentro de este contexto, Smyth et al.¹¹ reafirma que los tratamientos más comunes para la insuficiencia venosa en el embarazo son las medias de compresión y la elevación de los pies; pero que ninguno de estos métodos ha sido evaluado adecuadamente en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado.

Greenstone et al.²⁹ es otro autor que apoya el pensamiento de que la gestión básica de todos los grados de varicosis durante el embarazo debe ser por medios conservadores, tales como un soporte elástico adecuado que posean la suficiente resistencia para mantener las varices completamente comprimidas. Así mismo Taylor et al.²⁴ y Solanki et al.³¹ consideran que la terapia de compresión es ventajosa ya que es económica y fácil de colocar, pero que su principal limitación es el incumplimiento del usuario, lo que limita su efectividad.

Al igual que los autores anteriores Carrasco³⁴ considera que las medias de compresión durante el embarazo no previenen la aparición de varices, pero pueden disminuir la incidencia de insuficiencia venosa y mejorar la sintomatología. Así mismo Rodríguez et al.²⁸ en su investigación señalan que la correcta utilización de este método ha demostrado ser el tratamiento más eficaz de la insuficiencia venosa crónica, ya que su mecanismo de acción es mejorar el retorno venoso al reducir la presión venosa y el reflujo. Además retrasan la progresión de la enfermedad.

Pese a lo expuesto anteriormente, Thaler et al.² en un ensayo demostró que el uso de medias de compresión profiláctica no previno la aparición de venas varicosas pero si redujo significativamente la incidencia del reflujo de la vena safena en la unión safeno femoral, y mejoro los síntomas de las piernas. Del mismo modo Solanki et al.³¹ señala que las mejoras de la calidad de vida de la terapia de compresión probablemente justificarán el coste adicional; por lo tanto se considera que este método es rentable para mujeres durante el embarazo.

Otro argumento relevante a lo largo de esta investigación es el expuesto por Taylor et al.²⁴ que afirma que existe la necesidad de ensayos controlados aleatorios para investigar posibles estrategias de tratamiento para aliviar los síntomas de las venas varicosas y la estasis venosa. El autor señala que existen estrategias para manejar la enfermedad venosa de las extremidades inferiores asociada con el embarazo. Pero que lastimosamente la calidad y el alcance de las investigaciones científicas basadas en el manejo de las varices en estadio temprano durante el embarazo son modestos.

Por otro lado, el grupo de investigadores que dirigió la realización de la Guía Clínica de Solanki et al.³¹ concluyó que los beneficios clínicos del tratamiento de las venas varicosas con medias de compresión durante el embarazo pueden ser mayores que los posibles daños para la madre o el feto. Consideran que las terapias intervencionistas están contraindicadas en el embarazo por lo que señalan la terapia de compresión como la única opción viable que ha demostrado incluso una mejora en la calidad de vida de las usuarias; sin embargo, ellos están de acuerdo como muchos autores en la necesidad de estudios mayores.

Conclusión

Las medias de compresión es considerado el tratamiento más indicado para el alivio y reducción de la sintomatología asociados con las venas varicosas en el embarazo; sin embargo, no previene la aparición posterior. El tratamiento compresivo no ha sido evaluado de forma adecuada bajo un ensayo controlado aleatorio riguroso y confiable que permita establecer una pauta clara. Del mismo modo, los rutósidos y los anticoagulantes orales parecen ayudar a las mujeres con venas varicosas en el embarazo; sin embargo, según la evidencia científica no queda claro que dichos medicamentos sea lo suficientemente seguros en la gestación tanto para la madre como para el feto.

El tratamiento invasivo incluyendo el quirúrgico no es recomendable durante el embarazo debido a que los riesgos superan los beneficios. Se sugiere que este tipo de intervenciones no se realicen durante la gestación solo en casos delicados que lo ameriten. La literatura sugiere que el tiempo adecuado para el tratamiento invasivo incluyendo el quirúrgico es cuando la usuaria considere que no desea tener más hijos, o unos meses después del nacimiento del bebé.

La reflexología, masajes en los pies e inmersión en agua parecen ayudar a reducir el edema en miembros inferiores en mujeres embarazadas.

Declaración de conflicto de intereses.

Las investigadoras declaran que en la presente investigación no tienen ningún conflicto de intereses de índole personal, social, económico ni laboral.

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

Histórico