Resúmenes

Original

Factores asociados a la infección hospitalaria de la herida operatoria en pacientes de cirugía limpia electiva en el Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” de Costa Rica

Moraima Guevara-Rodríguez¹, Juan José Romero-Zúñiga²

^1. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social.

^2. Programa de Investigación en Medicina Poblacional, Escuela de Medicina Veterinaria, UNA.

Abreviaturas: IHHO, Infecciones hospitalarias de herida operatoria; HCG, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia; OR, odds ratio; RR, riesgo relativo Fuetes de apoyo: Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Nacional

Correspondencia: Moraima Guevara Rodríguez Correo electrónico:mguevarar@ccss.sa.cr

jromero@medvet.una.ac.cr

Resumen

Objetivo: Las infecciones hospitalarias de la herida operatoria (IHHO) se ubican entre las primeras 3 causas de infección hospitalaria en el mundo, con altos costos sociales y médicos. Este estudio tiene como objetivo identificar y cuantificar factores de riesgo para IHHO de un hospital de Costa Rica.

Métodos: Estudio de cohorte en 488 pacientes, intervenidos entre abril y junio de 2006. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: aquellos en los que se restringió el tránsito de personas en la sala, grupo A, y aquellos en que no se restringió, grupo B. El análisis se realizó en 2 grandes fases: descriptiva y analítica. En la primera, se calcularon medidas de frecuencias (absolutas y relativas); y la segunda fase se efectuó en 2 etapas, ambas por regresión logística no condicional, análisis univariado y análisis multivariado.

Resultados: Hubo una incidencia global del 35,2% (172/488) IHHO. La incidencia acumulativa en los no expuestos fue del 31,8% (76/239), mientras que en los expuestos fue del 38,6% (96/249) (p=0.12) Únicamente las cirugías de órgano y hueso/articulación presentaron mayor riesgo de IHHO (OR 2,42; IC 95% 1,5 - 3,8); las cirugías en las salas de tránsito irrestricto y la diabetes no se asociaron con la infección.

Conclusión: La diabetes y la profundidad del plano quirúrgico deben incluirse en el perfil del paciente con riesgo de IHHO; además, aunque no hubo asociación epidemiológica, la diferencia porcentual en la incidencia de IHHO según la exposición, en un hospital con miles de intervenciones al año, sugiere la restricción del tránsito de personas ajenas a la cirugía.

Descriptores: infección hospitalaria, infección de herida operatoria, estudio de cohorte, factores de riesgo

Aim: Surgical wound infection (SWI) is one of the most frequent causes of nosocomial infection world wide, leading to important social and medical costs. This study aims to identify and quantify risk factors for SWI in a costarican hospital.

Methods: A cohort study of 488 elective patients, operated between April and June 2006, was carried out. The patients were divided in 2 groups, those in which operating room traffic was restricted, group A, and those in which it was not, group B. The statistical analysis was performed in 2 major phases: descriptive and analytical; in the first one, measures of frequency (absolute and relative) were calculated. In the second one, a logistic procedure was done in 2 steps, univariate and multivariate.

Results: An overall incidence of 35.2 % (172/488) of SWI was found. The cumulative incidence in group A reached 31.8% (76/239), while in group B it was 38.6% (96/249) (p=0.12). Only the surgical procedures of organs and bone/joint presented higher risk of SWI (OR 2.42; 95% CI: 1.5-3.8), while surgeries in the rooms of unrestricted transit and diabetic patients had no association with the infection.

Conclusion:Diabetes and depth of surgery should be taken into account in the profile of patients with increased risk of suffering SWI; furthermore, even though there was no epidemiological association between restricted operative roon traffic and not restricted, and SWI, although the difference in incidence of SWI, was not statistically significant, it is advisable to restrict the transit of persons in operating rooms, according to international standards.

Keywords:infection, surgical wound infection, cohort study, risk factors.

¹ Se ha determinado que la infección hospitalaria es de distribución mundial y afecta en promedio al 5% de pacientes que egresan de los hospitales,² produciendo morbilidad agregada, mayor estancia hospitalaria, imposibilidad de ingreso para otros pacientes y aumento en la letalidad cercana al 3% de los infectados.3 De esta manera, tienen un alto costo económico -directo e indirecto- para las instituciones, especialmente por rubros como el costo día/cama, uso de medicamentos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, necesidades de aislamiento y aumento en la asignación del recurso humano para la atención, entre otros.4 Asimismo, producen efectos importantes al usuario, pues pueden agravar la capacidad funcional y producir tensión emocional y social a causa del trabajo perdido, y reducen la calidad de vida entre otras repercusiones familiares, sociales y económicas.⁵

diabetes mellitus, obesidad, estados de inmunosupresión y desnutrición, entre otras.⁶ Los factores extrínsecos se vinculan con los elementos del medio y las particularidades de la asepsia y antisepsia, variedad de procedimientos médicos, técnicas invasivas, días de estancia hospitalaria y contaminación microbiológica ambiental hospitalaria.

⁷ Para 2005, el Comité de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias del Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” (HCG), documentó un porcentaje global del 11.5% de infecciones hospitalarias, de las cuales el 34% correspondieron a infección de herida operatoria y el 28% a las vías respiratorias.⁸ Las IHHO son, por ende, de gran importancia y preocupación para el Hospital, pues son las más frecuentes a pesar de que cerca de la mitad de ellas son altamente prevenibles. Además, existe la particularidad de que algunas salas de cirugía permiten el tránsito irrestricto de personas ajenas a los procedimientos quirúrgicos, lo que supone un riesgo mayor de contaminación quirúrgica, situación a la que los médicos achacan una alta proporción de las IHHO.

cuantificar factores de riesgo para las infecciones nosocomiales en el sitio quirúrgico, en pacientes con cirugía limpia electiva del HCG.

Métodos

⁹

p con base en la prueba exacta de Fisher. Las variables que presentaron valores de p < 0.25 pasaron a la segunda etapa, en la que se siguió una estrategia de modelaje paso a paso en reversa (backward stepwise), según el valor de p de la prueba de razón de verosimilitud.¹⁰ La presencia de confusión se evaluó mediante la comparación de los coeficientes estimados en el nuevo modelo con los estimados y la razón de verosimilitud del modelo previo, luego de la exclusión de cada variable del modelo multivariado. Se consideró la presencia de confusión cuando el coeficiente de alguna de las variables de exposición cambió en más del 10% (si el coeficiente tuvo valores entre -0.4 y 0.4), o si los coeficientes cambian más del 25% (si el coeficiente tenía valores menores a –0.4 ó mayores a 0.4). Todo el proceso logístico y de tablas de 2xK se realizó con el programa EGRET (Cytel Corp.).¹¹

Resultados

diabetes mellitus como obesidad, se presentaron en similar distribución porcentual, con un 7,0%; únicamente 7 casos compartían ambas condiciones (^{Cuadro 1}).

^{Cuadro 1}).

diabetes mellitus, no así con las otras comorbilidades estudiadas, ni con el sexo o la edad.

^{Cuadro 1}).

^{Cuadro 2}).

diabetes mellitus y el tipo de cirugía. Los pacientes portadores de diabetes tuvieron cerca del doble de riesgo que los no portadores; los que recibieron cirugía de órgano o de hueso/ articulación, cerca de 1,7 veces. Las cirugías que tomaron entre 1 y 3 horas no presentaron riesgo incrementado, según el RR, pero sí tuvieron un OR de 3,1, por lo que supone algún tipo de riesgo posible (^{Cuadro 2}). A pesar de que la variable de exposición principal no mostró asociación estadística significativa, esa variable, junto con las de edad y sexo como posibles confusoras, se sumaron a las de diabetes y tipo y duración de la cirugía en el análisis multivariado.

^{Cuadro 3}). Las otras variables no tuvieron relevancia y fueron excluidas del modelo.

Discusión

¹² y Colombia,¹³ donde se indica que el 3.7% de los pacientes sometidos a una cirugía en Estados Unidos, sufren un evento adverso serio, y que el 14.0% de ellos son las infecciones del sitio quirúrgico; asimismo, indican que el 58% de esos eventos son prevenibles si se consideran el lugar y las condiciones de asepsia en que estos procesos se ejecutan.

¹⁴ A pesar de esto, no es desconocido que las probabilidades de infección se incrementan conforme aumenta la presencia de individuos en las salas; por otra parte, la limitación y separación de las actividades disminuyen las posibilidades de transferencia bacteriana de un lugar a otro, sea por contacto directo o indirecto.¹⁵ Aun así, el sentido común y los principios básicos de la antisepsia indican que se debe continuar con las prácticas recomendadas en pro de mantener los principios de las técnicas de asepsia quirúrgica.

¹⁶ que concluyen que no hay diferencia aparente en la susceptibilidad de los dos sexos. Sí resultó interesante que no hubiera grupos de edad con mayor riesgo para IHHO, contrario a lo indicado por otros estudios que destacan la edad como un importante factor sistémico que incrementa la vulnerabilidad a las infecciones. Al respecto, se argumenta que los individuos experimentan una reducción progresiva en la inmunocompetencia conforme aumentan los años, donde las edades extremas de la vida presentan un riesgo mayor de adquirir una infección hospitalaria.^{7, 17}

¹⁸ Esos autores atribuyen ese efecto a los diferentes grados de resistencia que poseen los tejidos ante la infección según la profundidad, ubicación, tiempo de exposición y manipulación, ya que normalmente estas cirugías consumen mucho tiempo. Por otra parte, mencionan que el riesgo está influenciado por las características de complejidad de la operación, la pericia del cirujano y el equipo de salud.

diabetes mellitus se manifiesta como la patología con más predominio. Al respecto, la contribución de la diabetes mellitus a la IHHO es controversial, sin embargo, hallazgos preliminares de un estudio reciente demostraron una relación significativa entre las concentraciones de hemoglobina glucosilada y la frecuencia de la IHHO.⁷ Asimismo, concentraciones elevadas de glucosa a niveles mayores de 200 mg/dl en el postoperatorio inmediato (<48 horas) también se asocian con un riesgo aumentado. Entre las recomendaciones del CDC para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico categoría 1B,^{19, 20} se debe controlar adecuadamente la concentración de glucosa en sangre de todos los pacientes diabéticos que van al quirófano y evitar en particular la hiperglicemia perioperatoria.

²¹ afirman que cuando esta práctica es bien utilizada, ha demostrado ser una medida efectiva de prevención de infección quirúrgica, pues su mecanismo de acción no está destinado a esterilizar los tejidos, sino a actuar como un coadyuvante en el momento crítico, logrando así reducir la carga microbiana ocurrida durante la contaminación intraoperatoria a un nivel que no sobrepase las defensas del hospedero; esto siempre y cuando se inicie justo antes de empezar (30-60 minutos) la intervención quirúrgica. No se encontró beneficio al respecto, pero no se puede concluir negativamente en relación con ello, debido a que no se consideró si el esquema brindado a los pacientes provenía de un protocolo bien establecido o de decisiones individuales de los cirujanos, al momento del procedimiento.

¹⁷ describen el beneficio de los drenajes quirúrgicos de succión cerrada, por su capacidad de evacuar efectivamente los hematomas postoperatorios, que eventualmente podrían preceder a la infección quirúrgica. Sin embargo, insisten en la programación temprana del retiro del drenaje, ya que los tractos de estos inicialmente estériles se pueden convertir en medios colonizantes, pues se encuentran clasificados en la categoría de materiales que reaccionan como cuerpos extraños,promoviendoasílainflamacióny,consecuentemente, elevando el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Por estas razones, recomiendan que los drenajes quirúrgicos se coloquen en una incisión separada y distante del sitio quirúrgico. Además, que su colocación tenga criterios clínicos bien establecidos y cuando se requiera, sean de succión cerrada.

diabetes mellitus, debe contemplarse en el perfil del sujeto con riesgo de sufrir la IHHO, especialmente si se trata de intervenciones de planos profundos o de hueso/ articulación.

Recibido: 31 de agosto de 2009 Aceptado: 13 de abril de 2010

Referencias

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

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