Análisis y caracterización de la farmacoterapéutica de las heparinas de bajo peso molecular prescritas en pacientes hospitalizados en el Hospital Clínica Bíblica (Costa Rica) durante el periodo de marzo a agosto del 2010Resúmenes
<span name="style_bold">Justificación y Objetivo: </span>Analizar la farmacoterapéutica empleada con las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) prescritas en pacientes hospitalizados en el Hospital Clínica Bíblica (hospital privado en Costa Rica) con base en los lineamientos establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos Torácicos (2008). <span name="style_bold">Material y métodos: </span>En el presente estudiose incluyeron pacientes internados en el período marzo-agosto 2010 que fueron tratados con HBPM.De esta población se analizaron 250 pacientes elegidos de forma aleatoria según la metodología recomendada. Se recopilaron todos los documentos e información necesaria de cada paciente para el correspondiente análisis. <span name="style_bold">Resultados: </span>Un 43% del total de pacientes hospitalizados utilizaron HBPM (707 pacientes). En un 91% de los casos, las HBPM fueron utilizadas con un fin profiláctico. Solamente un 2% de los pacientes que utilizaron HBPM de manera profiláctica no necesitaban de la misma. En un 90% de los casos, la dosis utilizada fue correcta. En un 18% de los casos se requería un ajuste de dosis. Un 80% de los casos presentó algún tipo de interacción farmacológica de relevancia clínica. Un 4% de los pacientes presentaron algún tipo de hemorragia, en donde un 2% de los casos este efecto estaba ligado al uso de HBPM. El 9% de los casos en los que se utilizaron las HBPM como tratamiento, fueron abordados según los lineamientos. <span name="style_bold">Conclusión: </span>En el Hospital Clínica Bíblica, el uso las HBPM se apegó a las recomendaciones establecidas por la normativa de la ACCP, a pesar de la no existencia en ese momento de un protocolo en el hospital. El análisis farmacoterapéutico por parte del farmacéutico clínico, puede suministrar información importante al médico para que se tomen las medidas correctivas y/o preventivas asociadas a la correcta utilización de estos medicamentos. Realizar una correcta estratificación de riesgo e individualización del tratamiento facilita la implementación adecuada de la farmacoterapia con HBPM en este hospital, donde existe una alta proporción de pacientes que pueden desarrollar eventos tromboembólicos.En el Hospital Clínica Bíblica, el uso las HBPM se apegó a las recomendaciones establecidas por la normativa de la ACCP, a pesar de la no existencia en ese momento de un protocolo en el hospital. El análisis farmacoterapéutico por parte del farmacéutico clínico, puede suministrar información importante al médico para que se tomen las medidas correctivas y/o preventivas asociadas a la correcta utilización de estos medicamentos. Realizar una correcta estratificación de riesgo e individualización del tratamiento facilita la implementación adecuada de la farmacoterapia con HBPM en este hospital, donde existe una alta proporción de pacientes que pueden desarrollar eventos tromboembólicos.
Heparinas de bajo peso molecular; utilización de medicamentos
<span name="style_bold">Aim: </span>To analyze the prescription of low molecular weight heparins in hospitalized patients at the Clinica Biblica Hospital (private hospital in Costa Rica) based on the guidelines established by the American College of Chest Physicians (ACCP;2008). <span name="style_bold">Material and methods</span>: This study included 1651 hospitalized patients in the period from March to August 2010 who were treated with low molecular weight heparins, 250 patients were analyzed and randomly selected. A compilation of documents and information required for each patient for the analysis was made. <span name="style_bold">Results</span>: A total of 43% of the hospitalized patients used low molecular weight heparins (707 patients). In 91% of cases low molecular weight heparins were used with a prophylactic purpose. 2% of patients did not need to use prophylactic heparin therapy. In 90% of cases the dose was correct. 18% of cases required dose adjustments. In 80% of the patients had clinically relevant drug interactions, 4% of patients had some form of bleeding, where 2% of cases this effect was linked to the use of low molecular weight heparins. In 9% of cases in which LMWH were used as treatment were addressed in accordance with established guidelines. <span name="style_bold">Conclusion</span>: In the Hospital Clinica Biblica low molecular weight heparins were used according to the recommendations established by the guidelines of the ACCP despite the non-existence at the time of a hospital protocol. A pharmacotherapeutic analysis by the clinical pharmacist can provide important information to the medical doctor in order to take corrective and / or preventive actions associated with the correct use of medications. Make correct risk stratification and individualization of treatment facilitates proper implementation of drug therapy with low molecular weight heparins in this hospital where there is a high proportion of patients that may develop thromboembolic events.: In the Hospital Clinica Biblica low molecular weight heparins were used according to the recommendations established by the guidelines of the ACCP despite the non-existence at the time of a hospital protocol. A pharmacotherapeutic analysis by the clinical pharmacist can provide important information to the medical doctor in order to take corrective and / or preventive actions associated with the correct use of medications. Make correct risk stratification and individualization of treatment facilitates proper implementation of drug therapy with low molecular weight heparins in this hospital where there is a high proportion of patients that may develop thromboembolic events.
trombosis venosa profunda; tromboprofilaxis; efectos secundarios; sangrados; Low molecular weight heparins; Drug utilization study; Deep vein thrombosis; thromboprophylaxis; side effects; bleeding
<b>Aim: </b>To analyze the prescription of low molecular weight heparins in hospitalized patients at the Clinica Biblica Hospital (private hospital in Costa Rica) based on the guidelines established by the American College of Chest Physicians (ACCP;2008). <b>Material and methods</b>: This study included 1651 hospitalized patients in the period from March to August 2010 who were treated with low molecular weight heparins, 250 patients were analyzed and randomly selected. A compilation of documents and information required for each patient for the analysis was made. <b>Results</b>: A total of 43% of the hospitalized patients used low molecular weight heparins (707 patients). In 91% of cases low molecular weight heparins were used with a prophylactic purpose. 2% of patients did not need to use prophylactic heparin therapy. In 90% of cases the dose was correct. 18% of cases required dose adjustments. In 80% of the patients had clinically relevant drug interactions, 4% of patients had some form of bleeding, where 2% of cases this effect was linked to the use of low molecular weight heparins. In 9% of cases in which LMWH were used as treatment were addressed in accordance with established guidelines. <b>Conclusion</b>: In the Hospital Clinica Biblica low molecular weight heparins were used according to the recommendations established by the guidelines of the ACCP despite the non-existence at the time of a hospital protocol. A pharmacotherapeutic analysis by the clinical pharmacist can provide important information to the medical doctor in order to take corrective and / or preventive actions associated with the correct use of medications. Make correct risk stratification and individualization of treatment facilitates proper implementation of drug therapy with low molecular weight heparins in this hospital where there is a high proportion of patients that may develop thromboembolic events.
trombosis venosa profunda; tromboprofilaxis; efectos secundarios; sangrados; Low molecular weight heparins; Drug utilization study; Deep vein thrombosis; thromboprophylaxis; side effects; bleeding
Original
Análisis y caracterización de la farmacoterapéutica de las heparinas de bajo peso molecular prescritas en pacientes hospitalizados en el Hospital Clínica Bíblica (Costa Rica) durante el periodo de marzo a agosto del 2010
Analysis and Characterization of the Pharmacotherapy of Low Molecular Weight Heparins Prescribed in Hospitalized Patients at the Hospital Clinica Biblica (Costa Rica) from March to August 2010
Gustavo Céspedes-Orozco1, José Miguel Chaverri-Fernández2,3, Jeime López-González1, Esteban Zavaleta-Monestel.3
*Correspondencia
Resumen
Justificación y Objetivo: Analizar la farmacoterapéutica empleada con las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) prescritas en pacientes hospitalizados en el Hospital Clínica Bíblica (hospital privado en Costa Rica) con base en los lineamientos establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos Torácicos (2008).
Material y métodos: En el presente estudiose incluyeron pacientes internados en el período marzo-agosto 2010 que fueron tratados con HBPM.De esta población se analizaron 250 pacientes elegidos de forma aleatoria según la metodología recomendada. Se recopilaron todos los documentos e información necesaria de cada paciente para el correspondiente análisis.
Resultados: Un 43% del total de pacientes hospitalizados utilizaron HBPM (707 pacientes). En un 91% de los casos, las HBPM fueron utilizadas con un fin profiláctico. Solamente un 2% de los pacientes que utilizaron HBPM de manera profiláctica no necesitaban de la misma. En un 90% de los casos, la dosis utilizada fue correcta. En un 18% de los casos se requería un ajuste de dosis. Un 80% de los casos presentó algún tipo de interacción farmacológica de relevancia clínica. Un 4% de los pacientes presentaron algún tipo de hemorragia, en donde un 2% de los casos este efecto estaba ligado al uso de HBPM. El 9% de los casos en los que se utilizaron las HBPM como tratamiento, fueron abordados según los lineamientos.
Conclusión: En el Hospital Clínica Bíblica, el uso las HBPM se apegó a las recomendaciones establecidas por la normativa de la ACCP, a pesar de la no existencia en ese momento de un protocolo en el hospital. El análisis farmacoterapéutico por parte del farmacéutico clínico, puede suministrar información importante al médico para que se tomen las medidas correctivas y/o preventivas asociadas a la correcta utilización de estos medicamentos. Realizar una correcta estratificación de riesgo e individualización del tratamiento facilita la implementación adecuada de la farmacoterapia con HBPM en este hospital, donde existe una alta proporción de pacientes que pueden desarrollar eventos tromboembólicos.
Descriptores: Heparinas de bajo peso molecular, utilización de medicamentos, trombosis venosa profunda, tromboprofilaxis, efectos secundarios, sangrados.
AbstractAim: To analyze the prescription of low molecular weight heparins in hospitalized patients at the Clinica Biblica Hospital (private hospital in Costa Rica) based on the guidelines established by the American College of Chest Physicians (ACCP;2008).
Material and methods: This study included 1651 hospitalized patients in the period from March to August 2010 who were treated with low molecular weight heparins, 250 patients were analyzed and randomly selected. A compilation of documents and information required for each patient for the analysis was made.
Results: A total of 43% of the hospitalized patients used low molecular weight heparins (707 patients). In 91% of cases low molecular weight heparins were used with a prophylactic purpose. 2% of patients did not need to use prophylactic heparin therapy. In 90% of cases the dose was correct. 18% of cases required dose adjustments. In 80% of the patients had clinically relevant drug interactions, 4% of patients had some form of bleeding, where 2% of cases this effect was linked to the use of low molecular weight heparins. In 9% of cases in which LMWH were used as treatment were addressed in accordance with established guidelines.
Conclusion: In the Hospital Clinica Biblica low molecular weight heparins were used according to the recommendations established by the guidelines of the ACCP despite the non-existence at the time of a hospital protocol. A pharmacotherapeutic analysis by the clinical pharmacist can provide important information to the medical doctor in order to take corrective and / or preventive actions associated with the correct use of medications. Make correct risk stratification and individualization of treatment facilitates proper implementation of drug therapy with low molecular weight heparins in this hospital where there is a high proportion of patients that may develop thromboembolic events.
Keywords: Low molecular weight heparins, Drug utilization study, Deep vein thrombosis, thromboprophylaxis, side effects, bleeding.
Con menos efectos adversos, pero con la misma capacidad anticoagulante de las heparinas convencionales, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son aquellas fracciones activas de la heparina obtenidas por diferentes procesos de fraccionamiento y de despolimerización química o enzimática. El uso de HBPM tiene importantes ventajas con respecto a la heparina no fraccionada como medicamento antitrombótico, debido principalmente a sus buenas condiciones de biodisponibilidad, vida media, una predecible respuesta anticoagulante, y a que usualmente no requieren monitorización mediante pruebas de laboratorio.1-6
La indicación del tratamiento antitrombótico con base en HBPM vendrá determinada por el tipo de sustrato trombogénico. Los principales eventos tromboembólicos en las que las HBPM tienen indicación son: tromboembolia pulmonar (TEP), accidentes cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, ataques isquémicos transitorios y tratamiento o profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP).4,7
Ensayos rutinarios han demostrado que la profilaxis farmacológica de TVP debe ser un tratamiento a establecer en la mayoría de los pacientes hospitalizados, por más de uno o dos días previa estratificación de riesgo (principal indicación de las HBPM)7. Una sola dosis diaria de HBPM resulta ser efectiva y segura, y disminuye a la mitad el riesgo de trombosis venosa profunda, sin aumentar las complicaciones hemorrágicas.7
Las HBPM son muy utilizadas en las indicaciones anteriormente expuestas, por lo tanto, es importante poder, no solo valorar la eficacia o la seguridad de la prescripción, sino también la forma en que ésta se realiza y su similitud a un patrón aceptado (ACCP 2008 en nuestro caso); estas dos últimas variables cuantificables mediante estudios de utilización de medicamentos.8
Los estudios de utilización de medicamentos pueden aportar mucha información y múltiples respuestas útiles para la mejora de la gestión de los medicamentos en un hospital, para lograr un uso más racional, reducir el costo de los tratamientos o para mejorar la manera de cómo se tratan los problemas de salud.8-12
Las guías del Colegio Americano de Médicos Torácicos (ACCP) se han desarrollado con el objetivo de procurar el uso racional y correcto de la terapia anticoagulante (incluyendo entre otras a las HBPM), esto, mediante propuestas terapéuticas fundamentadas en la mejor evidencia científica disponible.8El presente trabajo tuvo como objetivo analizar y caracterizar la prescripción de HBPM indicadas a pacientes internados en el HCB y suministrar un análisis de la farmacoterapéutica anticoagulante (con HBPM) que recibieron dichos pacientes, con el fin de validar la necesidad, eficacia y seguridad de estos medicamentos, su utilización con respecto a los lineamientos internacionales (ACCP 2008) y su seguridad a través del tiempo.
Materiales y Métodos
El presente trabajo se describe como un estudio de utilización de medicamentos de tipo retrospectivo observacional. Fue realizado en pacientes internados en el Hospital Clínica Bíblica (HCB) durante el período marzo-agosto 2010.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años internados en el periodo marzo-agosto 2010 en HCB que fueron tratados con HBPM, excluyendo a los pacientes que se sometieron a procedimientos ambulatorios o cuyo período de hospitalización no supero las 24 horas.
Se determinó el tamaño de muestra basado en un sistema aleatorio simple, probabilístico. Se utilizó la fórmula propuesta por Daniel Wayne 1998, 9,10 para una población conocida, con una seguridad del 95%, una precisión de 5%, y una proporción esperada del 50% que maximiza el tamaño muestral, los cuales fueron elegidos de forma aleatoria con el programa Excel, Microsoft office 2010.
Se recopilaron todos los documentos y la información necesaria para la investigación (historia clínica de cada paciente, informe de alta, hojas de administración de enfermería, bases de datos de admisión del hospital, epicrisis, exámenes clínicos, notas del médico y el perfil farmacológico entre otros); todo esto a través de los expedientes clínicos y dos programas diferentes de cómputo propios de HCB, el Sistema integrado de gestión hospitalaria (SIGH) y RECETARIO.
La información fue centralizada utilizando una hoja de recolección de datos en la que se tabularon los aspectos más relevantes a utilizar de cada paciente.
Se establecieron comparaciones entre los datos obtenidos en el estudio y los datos recopilados en la literatura11. Se realizó un análisis de múltiples variables concernientes al paciente, su patología y los medicamentos prescritos. Se valoraron las necesidades de ajuste de dosis de cada paciente según sus exámenes clínicos utilizando el cálculo del aclaramiento de creatinina (Cockroft-Gault) ajustado a 72 kg.12,13
La necesidad de tromboprofilaxis fue analizada individualmente usando una adaptación del sistema utilizado por la ACCP, estratificando a los pacientes en uno de los cuatro niveles de riesgo de TEV en función del tipo de procedimiento quirúrgico al que se podría someter, la edad y la presencia de otros factores de riesgo adicionales que el paciente pudiera presentar.
Se valoraron las dosificaciones empleadas para cada indicación según la recopilación bibliográfica realizada y lo publicado por el ACCP. Para determinar las interacciones clínicamente significativas se utilizaron los programas computacionales Micromedex ® 1.0 (Healthcare Series) de Thompson Reuters y Lexi-ComInteract ®, analizando posteriormente la validez y significancia de la información suministrada por los mismos. Para el procesamiento de los datos se utilizaron herramientas y programas de análisis estadístico Excel Microsoft office 2010 y el programa de estadística SPSS V18 (StadisticalProgramforthe Social Sciences).
La obtención de expedientes y revisión de los mismos fue autorizada por la Dirección Médica de la Institución y comité de farmacoterapia local, en ausencia de un Comité Ético Científico en ese momento
Bajo este supuesto los investigadores garantizan salvaguardar en todo momento los aspectos éticos y morales respectivos relacionados con el anonimato de la información recolectada
Resultados
Un total de 1651 pacientes fueron hospitalizados durante el periodo de estudio; de estos, 707 utilizaron algún tipo de HBPM lo que representa el 43% del total de pacientes hospitalizados, a partir de ellos se obtuvo una muestra representativa de 250 pacientes.
Un 58% de los pacientes seleccionados fueron mujeres y un 43% hombres. El promedio de edad de los pacientes fue de 62 años ± 15.
Las HBPM utilizadas fueron la enoxaparina en el 87% de los casos, la bemiparina en un 8% y fondaparinux, en un 5% de las ocasiones.Se obtuvieron 65 diagnósticos de ingreso diferentes, los más relevantes se observan en el cuadro 1.
En este hospital, la principal indicación en la que se utilizaron las HBPM fueron el tratamiento profiláctico de la TVP (91% de los casos). En un grupo muy pequeño (9% restante) de pacientes se utilizó para el abordaje médico de TEP, TVP, SCA y/o de accidente cerebro vascular isquémico; los pacientes abordados bajo estas condicionantes utilizaron las HBPM según los lineamientos establecidos, en las dosis correctas y en combinaciones junto con otros anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios necesarios.
Según la estratificación de riesgo, un 52.4% de la población presentó un riesgo medio de sufrir un evento tromboembólico. Un 42.7 % presentó un riesgo alto, y un 3.9% un riesgo bajo. Solamente un 0.9% no presentó ningún tipo de riesgo (Figura 1). Un 98% de la población en estudio que utilizó las HBPM, sí las requería. Un 4% de los pacientes se les cambió la HBPM utilizada en el momento sin una justificación clínica válida.
En el 90% de los pacientes se utilizó la dosis correcta según las guías, más en un 19% de los casos se requería un ajuste de dosis posterior. La dosis fue modificada en el 86% de los casos que lo requerían con la salvedad de que en un 22% de los mismos el ajuste de dosis no fue correcto. El 81% de los pacientes utilizaron la HBPM por la cantidad de tiempo necesaria.Con respecto a la polimedicación detectada, un 60% de los pacientes utilizaba concomitantemente 6 medicamentos o más junto con las HBPM (Cuadro 3). El 80% de los casos analizados presentó algún tipo de interacción farmacológica de relevancia clínica según los programas Micromedex ® y Lexi-Com ®. (Un 40% presentó una interacción, un 29% dos interacciones, un 8% tres, un 3% cuatro y solo un caso equivalente al 1% reportó cinco interacciones).
Solamente un 9% de los casos reportaron efectos secundarios, siendo las hemorragias y el dolor abdominal los efectos más frecuentes (Figura 2). Del 4 % que presentó hemorragia, la mitad de los casos utilizaba concomitantemente algún medicamento con propiedades antitrombóticas o deantiagregante plaquetario. Enel2% restante, este efecto secundario estuvo ligado al uso de HBPM.
El 96% de los de casos evaluados no presentó ninguna complicación tromboembólica durante el tiempo que los pacientes estuvieron hospitalizados. Solamente se presentó un caso de trombosis venosa profunda y otro de tromboembolismo pulmonar lo que representó menos del 1% para cada una de estas, ambas situaciones particulares los pacientes recibían la dosis adecuada del medicamento.
De los exámenes de laboratorio solicitados a los pacientes seleccionados se encontró que el 32% de los pacientes se les solicitó realizar análisis del tiempo de protrombina (TPT), un 29% el tiempo de tromboplastina activada (TTPa), un 33% del INR, un 9% del dímero D y un 79% de creatinina sérica.
Discusión
Los resultados obtenidos evidencian que un porcentaje importante de pacientes hospitalizados (43%) se les prescribió algún tipo de HBPM, un resultado relativamente alto al compararlo con el 36% obtenido en un estudio similar en el Hospital de Madrid y cercano al 39% obtenido en el estudio ENDORSE para el mismo criterio.14,15 La distribución según género fue similar al reportado en otros estudios, donde la cantidad de pacientes femeninas también es mayor.14-18
De las terapias anticoagulantes estudiadas, la enoxaparina fue por mucho la más utilizada en un 86% de los casos, dato muy cercano al reportado por Villar en el 2004.17 A pesar de que las guías de la ACCP no se refieren al uso de una HBPM específica, creemos que la preferencia de prescripción hacia este tipo de HBPM se debe, principalmente, a que esta posee un mayor número de indicaciones terapéuticas y a una mayor experiencia en estudios clínicos, lo cual genera, probablemente, mayor confianza en el médico prescriptor.3,4,6,7,19-23
En este hospital la principal indicación en la que se utilizaron las HBPM fue el tratamiento profiláctico de la TVP (91%) como era de esperar, según las revisiones realizadas de previo. La mayoría de pacientes tuvieron un riesgo medio o alto de sufrir alguna complicación tromboembólica, por lo que la proporción potencial de pacientes candidatos a profilaxis con HBPM fue alta. En este estudio, el 98% de los casos en las que las HBPM se utilizaron como tratamiento profiláctico, fue correctamente asignado, por lo que podemos afirmar que los médicos del Hospital Clínica Bíblica, a pesar de no contar con un protocolo, realizan una adecuada estratificación de riesgo.
En nuestro estudio se dosificó al paciente de manera correcta en el 90% de los casos. A pesar que las guías de la ACCP no son explícitas con respecto a la dosis recomendada a utilizar, señala que: "Para cada uno de los agentes antitrombóticos se recomienda que los médicos sigan las pautas de dosificación sugeridas por el fabricante".11 Un punto que se puede considerar cuestionable en este sentido fue que se valoró el uso de enoxaparina de 20 mg como una dosificación correcta en los casos correspondientes. Sin embargo, en el único estudio comparando dos dosis de enoxaparina (Medenox®), se demostró que la dosis de enoxaparina (20 mg) fue insuficiente para prevenir los episodios de TEV en comparación con la de 40 mg, lo que sugiere que la tromboprofilaxis en el paciente médico debe realizarse con dosis más elevadas al menos con esta HBPM.19,24
Ya sea por la presencia de algún efecto secundario, o por deterioro de la función renal, sobre todo en pacientes de edad avanzada, algunos pacientes requerían ajuste de dosis; (la guía recomienda hacer ajustes cuando el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min) detalle que debe ser valorado y correctamente corregido según sea el caso. Un 19% de los pacientes requería un ajuste de dosis, el mismo fue realizado en el 86% de los casos con la salvedad de que en un 22% de los mismos, el ajuste no fue correcto, probablemente por falta de datos clínicos. Por otro lado, el Departamento de Farmacia debería estar en la obligación de ayudar al tratante a realizar los ajustes cuando sea necesario a través una vigilancia farmacoterapéutica constante.
Un 80% de los pacientes presentaron alguna interacción farmacológica de relevancia clínica en su tratamiento. La aparición de efectos indeseables tras el uso concomitante con distintos grupos de fármacos no se observó, esto no quiere decir que no sea importante estar al tanto de lo que pudiera suceder, pero nos hace valorar la relevancia clínica de lo señalado por los programas de cómputo que ofrecen este tipo de información y el correcto análisis que debe realizarse de previo antes de realizar alguna intervención. Aun así, debemos dejar claro que la información debe estar disponible previo a la aparición de un problema, no esperar a que este suceda, con el fin de que el médico pueda realizar un correcto balance riesgo beneficio en cada caso.
Las guías internacionales remarcan el hecho de que las HBPM no deberían ser intercambiadas25,26 y cada una debe ser probada individualmente en estudios clínicos para cada indicación.26 A pesar de lo anterior, un 4% de los pacientes tuvieron un cambio de HBPM, de los cuales en ninguno de los casos se justifica desde el punto de vista clínico o farmacológico. Esto se puede deberse a la preferencia personal del médico prescriptor, ya que en la mayoría de estos casos los cambios se dieron con cambio de médico tratante.
La seguridad de las HBPM en la población estudiada fue satisfactoria (9% de los pacientes presentaron efectos secundarios) lo mismo que lo reportado por múltiples autores validando una vez más la seguridad conocida de este tipo de productos.7,14,19,27,28 Solamente 4 pacientes (2%) presentaron hemorragias asociadas únicamente al uso de HBPM. Dato que concuerda con lo reportado en la bibliografía para el riesgo de sangrado asociado al uso de HBPM.14,18
Un 4% de los pacientes tratados profilácticamente con HBPM sufrieron eventos tromboembólicos, resultados que fueron ligeramente menores a los obtenidos para la misma variable en un estudio que evaluó la prevención de TEV.19
A pesar de que una de las ventajas del uso de HBPM es que estas no requieren un monitoreo periódico de los valores de laboratorio, las guías de la ACCP y gran parte de la bibliografía consultada, indican que este control debe realizarse en los casos en que se dé el uso concomitante con fármacos que aumenten el riesgo de sangrado.
En algunos casos, las HBPM fueron utilizadas en indicaciones (profilácticas) no aprobadas aún por ningún lineamiento internacional. Ninguno de los estudios realizados sobre la seguridad y efectividad de los tratamientos para la insuficiencia cerebro espinal crónica han proporcionado datos detallados al respecto, en las que el paciente usualmente con esclerosis múltiple es sometido a la inserción de "stents" o a la "dilatación por balones" de las venas yugulares.29,30 Ambos procedimientos implican riesgos asociados a retracción elástica, rotura de la vena, y aparición de coágulos de sangre. Esto no significa que los tratamientos profilácticos para estas cirugías no serán considerados en el futuro, simplemente faltan las investigaciones que demuestren que las HBPM son seguras y efectivas en estos casos, esto como parte del tratamiento paliativo de la esclerosis múltiple.31
Recomendamos adicionalmente al hospital, mejorar los controles para la toma de datos de importancia clínica como lo es el peso y talla de cada paciente e instruir al personal para que los expedientes cuenten con toda la información necesaria para futuros estudios. Se debe de procurar también mantener actualizado el protocolo de manejo farmacoterapéutico de HBPM (según lo recomienda la ACCP), una vez que este se implemente en la institución, y suministrarle las herramientas de trabajo adecuadas al Departamento de Farmacia para que este ayude en el proceso de monitorización farmacoterapéutica.
Referencias
Referencias bibliográficas
-
1. Fernández A. Características de las Heparinas de Bajo Peso Molecular. Revista emergencias 2002; 14: 38-41.
-
2. Drug Information for the Health Care Professional (USP.DI) Vol. 1. 27a ed. Massachusetts: Thompson Micromedex; 2007. p 1272-1276.
-
3. Montalescot G., et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin in Elective Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2006; 355:1006-17.
-
4. Animan E., et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006; 354:1477-88.
-
5. Alba R., Catay E., Toledo R., Viana M. Heparina de bajo peso molecular versus heparina no fraccionada. Revista de postgrado de la Vía Cátedra de Medicina N°155, Marzo 2006. p 12-14.
-
6. Spyropoulos A., Frost F., Hurley J., Roberts M. Costs and Clinical Outcomes Associated with Low-Molecular-Weight Heparin vs Unfractionated Heparin for Perioperative Bridging in Patients Receiving Long-term Oral Anticoagulant Therapy. CHEST 2004; 125:16421650.
-
7. Hirsch DR., Ingenito EP., Goldhaber SZ. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care. JAMA 1995; 274: 335-337.
-
8. Eikelboom J., Karthikeyan G., Fagel N., Hirsh J. American Association of orthopedic surgeons and American College of Chest Physicians Guidelines for Venous Thromboembolism Prevention in Hip and Knee Arthroplasty Differ: What Are the implications for Clinicians and Patients?. Chest 2009; 135: 513-520.
-
9. Wayne D. Bioestadística Base para el análisis de las ciencias de la salud. México: Ed. Limusa S.A; p 205-206 2002
-
10. Fernández P. Unidad de epidemiologia clínica y bioestadística. Complejo hospitalario Universitario de la Coruña. Cátedra atención primaria. 1996;3: 138-140
-
11. Geerts WH., Bergqvist D., Pineo G., Heit J., Samama C., Lassen M, Colwell C. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133; 381S-453S.
-
12. Dipiro J., Talbert R., Yee G., Matzke G., Wells B., Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Edition 7th. UnitedStates Of America: Ed Mcgraw-Gill; 2008.p 249- 251, 331-382, 1665.
-
13. Chisholm-Burns M., Wells B., Schwinghammer T., Malone P.,Kolesar J., Rotschafer J., Dipiro J. Pharmacotherapy principles& practice. United States Of America: Ed Mcgraw-Gill; 2008. p 83-85, 133-163.
-
14. Villar I., Urbieta E., Arenere M., López G., Marcilla F., Rabanaque M. Evaluación de la utilización de heparina de bajo peso molecular como profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes de medicina interna. FarmHosp (Madrid). 2004; 28 (6):402-409.
-
15. Cohen A., Tapson V., Bergmann JF., Goldhaber S., Kakkar A., et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross- sectional study. Lancet. 2008; 371: 387-394.
-
16. Donald A., Kahn S., Shrier I. Missed Opportunities for Prevention of Venous Thromboembolism: An Evaluation of the Use of Thromboprophylaxis Guidelines. CHEST 2001; 120; 1964-1971.
-
17. Molero M., Abadín J., Durán J., Sánchez A. Estudio de utilización de la profilaxis tromboembolica venosa en cirugía de cadera. RevOrtopTraumatol. 2003; 47: 129-133.
-
18. Aujesky D., Guignard E., Pannatier A., Cornuz J. Pharmacological thromboembolic prophylaxis in a medical ward. J Gen Intern Med. 2002; 17: 788-791.
-
19. Samama M., Thomas A., Darmon J., Desjardins L., Eldor A., et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 793-800.
-
20. Riestra B., et al. Análisis costo-efectividad de enoxaparina en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes sometidos a cirugía mayor ortopédica. Farmacia Hospitalaria,Madrid. Vol. 27. N.° 4. p 210-218, 2003.
-
21. Stinnett J., Pendleton R., Skordos L., Wheeler M., Rodgers J. Venous thromboembolism prophylaxis in medically Ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. American Journal of Hematology. 2005; 78: 167-172.
-
22. Tapson V., Decousus H., Pini M., Chong B., Froehlich J., et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely III hospitalized medical patients: Findings from the international medical prevention registry on venous thromboembolism. Chest. 2007; 132: 936-945.
-
23. Piazza G., Seddighzadeh A., Goldhaber S. Double trouble for 2609 hospitalized medical patients who developed deep vein thrombosis: prophylaxis omitted more often and pulmonary embolism more frequent. Chest. 2007; 132: 554-561.
-
24. Páramo J., Feliu J., Iglesias R., Ruiz E., Lecumberri R. Profilaxis del tromboembolismo venoso: recomendaciones en pacientes médicos y sistema de alarma electrónica en pacientes hospitalizados. RevMedUniv Navarra. 2006; 50(1): 17-23.
-
25. Hirsh J., Bauer K., Donati M., Gould M., Samama M., Weitz J. Parenteral Anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133; 141S-159S.
-
26. Parras M., Tuneu L. Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre anticoagulación y procesos trombóticos. EspaiGràficAnagrafic, S.L. España. 2005; 10-11
-
27. Fareed J., Ma Q., Florian M., Maddineni J., Iqbal O., Hoppensteadt D., Bick R. Differentiation of low-molecular-weight heparins: impact on the future of the management of thrombosis. SeminThrombHemost.2004;30:89-104
-
28. Díaz R., Profilaxis de la trombosis venosa y de la hemorragia digestiva en la sepsis grave. Rev. De Medicina Intensiva, 2005; Art.C24. Vol 5, No.1.
-
29. Zamboni P., Galeotti R., Menegatti E., Malagoni A., Tacconi G., et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2009;80: 92399
-
30. Zamboni P., Galeotti R., Menegatti E., Malagoni A., Gianesini S., et al. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg.2009;50(6):1348-58
-
31. Rogers, Roberts, Schloesser, Wong. Serie Radiología Clínica: Los 100 principales procedimientos intervencionistas.Elsevier España SA. 2004: 160-167
Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica
Abreviaturas: ACCP, Colegio Americano de Cirujanos Torácicos; HBPM, Heparinas de bajo peso molecular; HCB, Hospital Clínica Bíblica; Sistema integrado de gestión hospitalaria, SIGH; TEP, Tromboembolismo pulmonar; TEV, Tromboembolismo venoso; TVP, Trombosis venosa profunda.
1 Estudiantes de Internado en Farmacia, Universidad de Iberoamérica, Costa Rica.
2 Departamento de Farmacología, Toxicología y Farmacodependencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica.
Fecha recibido: 5 de abril de 2011 Fecha aceptado: 3 de noviembre de 2011
Original
Analysis and Characterization of the Pharmacotherapy of Low Molecular Weight Heparins Prescribed in Hospitalized Patients at the Hospital Clinica Biblica (Costa Rica) from March to August 2010
Gustavo Céspedes-Orozco1, José Miguel Chaverri-Fernández2,3, Jeime López-González1, Esteban Zavaleta-Monestel.3
Clínica Bíblica Hospital, San José, Costa Rica
Abbreviations: ACCP, American College of Chest Physicians; LMWH, low molecular weight heparin; CBH, Clínica Bíblica Hospital; ISHM, Integrated System for Hospital Management; PTE, pulmonary thromboembolism; VTE, venous thromboembolism; DVT, deep venous thrombosis.
1 Pharmacy interns, University of Ibero-America, Costa Rica.
2 Department of Pharmacology, Toxicology and Pharmacodependence, Faculty of Pharmacy, University of Costa Rica.3 Pharmacy, Clínica Bíblica Hospital, Costa Rica.
Correspondence:
Abstract
Aim: To analyze the prescription of low molecular weight heparins in hospitalized patients at the Clinica Biblica Hospital (private hospital in Costa Rica) based on the guidelines established by the American College of Chest Physicians (ACCP;2008).
Material and methods: This study included 1651 hospitalized patients in the period from March to August 2010 who were treated with low molecular weight heparins, 250 patients were analyzed and randomly selected. A compilation of documents and information required for each patient for the analysis was made.
Results: A total of 43% of the hospitalized patients used low molecular weight heparins (707 patients). In 91% of cases low molecular weight heparins were used with a prophylactic purpose. 2% of patients did not need to use prophylactic heparin therapy. In 90% of cases the dose was correct. 18% of cases required dose adjustments. In 80% of the patients had clinically relevant drug interactions, 4% of patients had some form of bleeding, where 2% of cases this effect was linked to the use of low molecular weight heparins. In 9% of cases in which LMWH were used as treatment were addressed in accordance with established guidelines.
Conclusion: In the Hospital Clinica Biblica low molecular weight heparins were used according to the recommendations established by the guidelines of the ACCP despite the non-existence at the time of a hospital protocol. A pharmacotherapeutic analysis by the clinical pharmacist can provide important information to the medical doctor in order to take corrective and / or preventive actions associated with the correct use of medications. Make correct risk stratification and individualization of treatment facilitates proper implementation of drug therapy with low molecular weight heparins in this hospital where there is a high proportion of patients that may develop thromboembolic events.
Keywords: Low molecular weight heparins, Drug utilization study, Deep vein thrombosis, thromboprophylaxis, side effects, bleeding.
Low molecular weight heparin (LMWH) is composed of active fractions of heparin that are produced by different fractionation and chemical or enzymatic depolimerization processes and that possess less adverse effects but the same anticoagulant power as their conventional counterparts. The use of LMWH as an antithrombotic agent provides important advantages in comparison with the unfractioned heparin mainly because of its higher bioavailability and half-life, a more predictable anticoagulant response and a less stringent need for monitoring by laboratory tests.1-6The type of thrombogenic substrate determines the use of LMWH for antithrombotic treatment. The main conditions where LMWH is preferred are: pulmonary thromboembolism (PTE), stroke, myocardial infarction, transient ischemic seizures and treatment or prophylaxis for deep venous thrombosis (DVT).4,7
Routine assays have demonstrated that pharmacologic prophylaxis for DVT must be the treatment of choice in most patients hospitalized for more than one or two days, after risk stratification (main indication for LMWH)7. A single daily dose of LMWH is effective and safe, and it halves the risk of DVT without and increase on hemorrhagic complications.7
LMWH is widely used in the aforementioned indications, and, therefore, it is important to be able both to evaluate the efficacy or safety of the prescription and the way it is issued and its compliance with the accepted guideline (ACCP 2008 in our case). The latter variables are quantifiable by means of medication use evaluation studies.8
Medication use evaluation studies can provide plenty of information and multiple useful answers for the improvement of the management of drugs in a hospital, in order to accomplish a more rational use of them, to reduce the cost of treatments or to improve the way health conditions are treated.8-12
The American College of Chest Physicians (ACCP) guidelines have been developed in order to assure the rational and correct use of anticoagulant therapy (including LMWH among others), by means of therapeutic proposals based on the best available scientific evidence.8
The aim of this study was to characterize and analyze the indications for LMWH prescribed to patients hospitalized in the Clínica Bíblica Hospital (CBH) and to provide an analysis of the anticoagulant pharmacotherapy (with LMWH) that those patients received in order to validate the pertinence, efficacy and safety of these drugs, their use in view of the international guidelines (ACCP 2008) and their safety through time.
Materials and Methods
This research was a retrospective, observational medication use evaluation study. The study was carried out on hospitalized patients at CBH from March to August 2010.
All patients over 18 that received LMWH were included except those who were not hospitalized for at least 24 h. The sample size was determined by a simple random probabilistic system. Daniel Wayne's 1998 9,10 formula for a known population with 95% confidence, 5% precision and an expected proportion of 50%, which maximizes the sample size, was employed, and random selection was achieved by the use of Microsoft Excel, Microsoft Office 2010.
All documents and necessary information for the study (clinical data for every patient, discharge report, nursing administration sheets, hospital's admission databases, epicrisis, clinical laboratory tests, medical notes, pharmacologic profile, among others) were gathered by means of the medical records and two in-house softwares at CBH: the Integrated System for Hospital Management (ISHM) and RECETARIO.
A comparison between the data obtained in the study and those reported in the literature11 was carried out. A multivariate analysis including patient, disease and prescribed medicine-related factors was performed. The requirements for dose adjustment for each patient were evaluated by means of their clinical laboratory test data and the use of the creatinin clearance (Cockroft-Gault) adjusted at 72 kg.12,13
The need for thrombo-prophylaxis was analyzed individually using an adaptation of the system used by the ACCP and stratifying patients in one of the four VTE risk levels according to the type of adequate surgical procedure, age and the presence of other additional risk factors the patient may have had.
The dosing for each indication was evaluated according to the literature review and what has been published by the ACCP. In order to determine clinically significant interactions we used two softwares: Micromedex ® 1.0 (Healthcare Series) by Thompson Reuters and Lexi-ComInteract ®, analyzing the validity and significance of the information they generated. For the processing of the data we used statistical analysis tools and programs such as Excel Microsoft Office 2010 and SPSS V18 (Statistical Program for the Social Sciences).
The access to and review of the medical records was authorized by the institution's Medical Direction and local Pharmacotherapy Committee (a Scientific Ethics Committee was not available at the time). Consequently, the researchers vow to ethically and morally safeguard the anonymity of the data collected.
Results
A total 1,651 patients were hospitalized during the study period. Of these, 707 were given any kind of LMWH, which represents 43% of the total hospitalized patients. A sample of 250 patients was selected from this group.
Fifty-eight percent of the selected patients were women and 43% were men. The mean age of the patients was 62 ± 15 years.
LMWH types that were used were enoxaparin (87% of the cases), bemiparin (8% of the cases), and fondaparinux (5% of the cases). Sixty-five different initial diagnoses were found, the most relevant of which are presented in Table 1.
In this hospital,
the main condition where LMWH was used was DVT prophylaxis (91% of the
cases).
In a small group of patients (remaining 9%) LMWH was used for medical
treatment
of PTE, DVT, acute coronary syndrome and/or stroke. Patients who were
treated
under these conditions were given LMWH following the established
guidelines,
with correct doses and in combination with other necessary
anticoagulant
or antiplatelet agents.
In order to be able to stratify the patients to assess the need for thromboprophylaxis as recommended by the ACCP, an analysis of individual risk factors was carried out and the most relevant are presented in Table 2.
According to the risk stratification, 52.4% of the population had a medium risk of suffering a thromboembolic event. Fortytwo point seven percent had a high risk and 3.9% a low risk. Only 0.9% of the cases did not present any risk (Figure 1). Ninety-eight percent of the population included in the study and that received LMWH did require it. The LMWH treatment was changed in 4% of the patients without a clinically valid justification.
The right
LMWH dose according to the guidelines was used in 90% of the patients,
but
in 19% of the cases the dose had to be adjusted later on. The dose was
modified
in 86% of the cases that required this, but in 22% the adjustment was
not
correct. Eighty-one percent of the patients received the medication for
the
correct length of time.
Regarding
multiple drug administration, we found that 60% of the patients were
receiving
6 or more concomitant drugs alongside the LMWH (Table 3).
A clinically relevant pharmacologic interaction as determined by the
Micromedex
® and Lexi-Com ® softwares was detected in 80% of the patients (40%
showed
one interaction, 29% 2 interactions, 8% three interactions, 3% four
interactions,
and a sole case representing 1% showed 5 interactions).
Only 9% of
the cases reported secondary effects, and the most frequent were
bleeding
and abdominal pain (Figure 2). Among those ones that
reported
bleeding (4%), half of the cases included the concomitant use of a drug
with
antithrombotic or antiplatelet properties. Among the remaining 2%, this
secondary
effect was associated to the use of LMWH.
Ninety-six percent of the analyzed cases did not show any thromboembolic complication during the hospitalization period. There was only one case of DVT and another one with PTE (less than 1% for both), but in both cases the patients were receiving the correct dose of the drug.
Regarding the laboratory tests performed on the selected patients, we found that 32% of the patients had prothrombin time (PT), 29% had activated thromboplastin time (aTPT), 33% had an INR, 9% had D dimer, and 79% had serum creatinin.
Discussion
The results from this study show that an important percentage of hospitalized patients (43%) received some type of LMWH, a proportion which is higher than that reported for a hospital in Madrid (36%), but similar to another report from the ENDORSE study (39%).14,15 A higher proportion of female patients receiving this medication was also identified by this study and others.14-18
Among the anticoagulant drugs analyzed in this study, enoxaparin was much more commonly used (86%), a fact also reported by Villar in 2004.17 Even though the ACCP guidelines do not specify any LMWH type, we believe that the preference towards this particular one is mainly due the higher amount indications and of clinical trial data available for it, something that may generate more confidence among prescribing clinicians.3,4,6,7,19-23
As was expected according to previous reviews, in this hospital the main condition for which LMWH was used was DVT prophylaxis (91%). Most patients had either a medium or a high risk of developing thromboembolic complications, making a high proportion of potential LMWH users. In this study, in 98% of the cases where LMWH were used as prophylaxis the treatment was correctly selected, which means that, even though there is not a current institutional protocol on this, clinicians at CBH perform an adequate risk stratification.
Data from this study showed that the dosing of the patients was correct in 90% of the cases. Although the ACCP guidelines do not specify on doses, they do state that: "for each of the antithrombotic agents it is recommended that medics follow the dosing instructions issued by the manufacturer".11 A caveat to this is that the use of enoxaparin at 20 mg was considered as correct in the relevant cases. However, the sole study comparing 2 doses of enoxaparin (Medenox®) showed that the 20 mg dose was insufficient to prevent episodes of VTE when compared to a 40 mg dose, which suggests that the thrombo-prophylaxis with this LMWH in in-patients should be performed with higher doses.19,24Either because of the presence of a secondary effect or because of a deterioration of renal function, especially among elderly patients, some cases required an adjustment of the dosage. The guidelines recommend making adjustments when the creatinin clearance is lower than 30 mL/min, and this is something that must be considered and corrected where needed. Nineteen percent of the patients required a dose adjustment, and this was performed in 86% of the cases but 22% of these adjustments were incorrect possibly because of lack of clinical data. The Department of Pharmacy must be obliged to help the clinician with the necessary dosage adjustments by means of constant pharmacotherapeutic surveillance.
Eighty percent of the patients presented some clinically relevant pharmacologic interaction during their treatment. Adverse effects because of the concomitant use of different kinds of drugs were not observed, but this must not imply that one should not be aware of the possibility of these complications and of the clinical relevance of the data generated by these softwares and the correct use of this information prior to any intervention. It must be stressed that the information should be available before and not after a problem arises, in order to help the clinician decide following a correct risk-benefit analysis.
International guidelines underscore the fact that different types of LMWH should not be exchanged25,26 and that each one must be tested individually in clinical trials for each indication.26 Despite this, 4% of the patients had a change in the LMWH they were receiving, and in none of these cases was there a clinical or pharmacologic justification. This could be due to a personal preference from the prescribing clinician since in most cases this happened in parallel to a change of the treating clinician.
The safety of LMWH in the studied population was satisfactory (9% of the patients had secondary effects) as has been reported by others.7,14,19,27,28 Only 4 patients (2%) had bleeding which could only be associated to LMWH and this is in agreement with what has been reported in the literature.14-18 Four percent of the patients that received LMWH prophylaxis suffered thromboembolic events, which is slightly lower to the results obtained in a study that evaluated VTE prevention.19Even though one of the advantages of LMWH is that it does not require periodic laboratory test monitoring, the ACCP guidelines and much of the literature recommend that this control must be undertaken in cases where there is a concomitant use of other drugs that can increase the risk of bleeding.
In some cases, LMWH were used in (prophylactic) indications not yet approved by any international guideline. None of the studies on the safety and efficacy of the treatments for chronic cerebrospinal venous insufficiency, such as those where the patients undergo the insertion of stents or the dilation of jugular veins with balloons, has provided detailed data on this respect.29,30 Both procedures imply risks associated with elastic retraction, rupture of the vein, and development of blood clots. This does not mean that the prophylactic treatments from these surgeries will not be considered in the future, but that there is a lack of research that demonstrates that LMWH is safe and effective in cases such as palliative care of multiple sclerosis.31
Additionally,
we recommend that the hospital improve the controls for the correct
recording
of the clinically relevant data such as weight and height of each
patient
and to encourage the inclusion of all necessary information on the
medical
records among staff, in order for it to be available for future
studies.
Also, once established at the institution, it should be advisable to
keep
an up-to-date
protocol for the therapeutic management of LMWH (as defined by the
ACCP)
and to allow the Department of Pharmacy to fully engage in the process
of
pharmacologic monitoring.
Fecha recibido:
5 de
abril
de 2011 Fecha aceptado: 3 de noviembre de 2011
Fechas de Publicación
-
Publicación en esta colección
12 Nov 2015 -
Fecha del número
Mar 2012
Histórico
-
Recibido
05 Abr 2011 -
Acepto
03 Nov 2011
