<span name="style_bold">Enfermedad de Lyme aguda en Costa Rica</span>: <span name="style_bold">Descripción del primer caso autóctono</span>Resúmenes
Paciente masculino de 44 años de edad, vecino de Santa Teresa de Puntarenas con un cuadro agudo de fiebre, escalosfríos, artralgias intensas y malestar general; 15 días después de una picadura de garrapata. Se realizó inmunofluorescencia indirecta para <span name="style_italic">Borrelia burgdorferi, </span>cual fue positiva y el paciente mejoró con 14 días de tratamiento con doxiciclina. Se descartaron otras patologías infecciosas y no infecciosas, por lo que consideramos el caso como el primer caso autóctono de enfermedad de Lyme (EL) en Costa Rica.cual fue positiva y el paciente mejoró con 14 días de tratamiento con doxiciclina. Se descartaron otras patologías infecciosas y no infecciosas, por lo que consideramos el caso como el primer caso autóctono de enfermedad de Lyme (EL) en Costa Rica.
enfermedad de Lyme; Costa Rica; autóctono
This is the case of a 44-year-old patient, who lives in Santa Teresa, Puntarenas; with acute onset of fever, chills, severe arthralgias and malaise, 15 days after a tick bite. The indirect fluorescent antibody test for Lyme was positive and the patient improved with doxycicline for 14 days.Other infectious and noninfectious diseases were ruled out; we consider this case as the first autochtonous case of Lyme disease in Costa Rica.
Lyme disease; Costa Rica
This is the case of a 44-year-old patient, who lives in Santa Teresa, Puntarenas; with acute onset of fever, chills, severe arthralgias and malaise, 15 days after a tick bite. The indirect fluorescent antibody test for Lyme was positive and the patient improved with doxycicline for 14 days.Other infectious and noninfectious diseases were ruled out; we consider this case as the first autochtonous case of Lyme disease in Costa Rica.
Lyme disease; Costa Rica
Caso clínico
Enfermedad de Lyme aguda en Costa Rica. Descripción del primer caso autóctono
Acute Lyme Disease in Costa Rica. Description of the First Autochthonous Case.
Manuel-Antonio Villalobos-Zúñiga1, MD Teresita Somogyi2, PHD.
*Correspondencia:
Resumen
Paciente masculino de 44 años de edad, vecino de Santa Teresa de Puntarenas con un cuadro agudo de fiebre, escalosfríos, artralgias intensas y malestar general; 15 días después de una picadura de garrapata. Se realizó inmunofluorescencia indirecta para Borrelia burgdorferi, cual fue positiva y el paciente mejoró con 14 días de tratamiento con doxiciclina. Se descartaron otras patologías infecciosas y no infecciosas, por lo que consideramos el caso como el primer caso autóctono de enfermedad de Lyme (EL) en Costa Rica.
Descriptores: enfermedad de Lyme, Costa Rica, autóctono
AbstractThis is the case of a 44-year-old patient, who lives in Santa Teresa, Puntarenas; with acute onset of fever, chills, severe arthralgias and malaise, 15 days after a tick bite. The indirect fluorescent antibody test for Lyme was positive and the patient improved with doxycicline for 14 days.Other infectious and noninfectious diseases were ruled out; we consider this case as the first autochtonous case of Lyme disease in Costa Rica.
Key Words: Lyme disease, Costa Rica.
La enfermedad de Lyme (EL) es una patología típica del hemisferio norte, particularmente de los Estados Unidos (EEUU) y Europa, donde es una de las zoonosis más frecuentes. Esta distribución obedece principalmente a la localización del vector de la enfermedad, la garrapata del género Ixodes o garrapatas duras. En el ser humano la EL produce manifestaciones agudas y crónicas de gravedad variable, y que pueden afectar muchos sistemas como el osteomuscular, cardíaco y nervioso.
En Costa Rica no se conocen casos autóctonos de EL, los casos atendidos previamente en el país fueron"importados" de los EEUU. A continuación se expone el primer caso de EL autóctono descrito en Costa Rica.
Caso Clínico
Paciente masculino, de 44 años de edad, italiano, vecino de Santa Teresa de Puntarenas desde hace 16 años, empresario, sin antecedentes patológicos de importancia.Sus actividades laborales requieren el montar a caballo frecuentemente, por lo que está expuesto de forma permanente a picaduras de insectos como mosquitos y garrapatas. Su última salida de Costa Rica fue 14 meses antes del inicio de los síntomas, a la costa este de EEUU y a Milán en Italia por un periodo de 30 días; niega haber salido de la zona de Santa Teresa y Cóbano posteriormente.
A inicio de setiembre del 2009 se encontró una garrapata adherida a la piel de una pierna por un lapso de tiempo desconocido. No refiere lesiones cutáneas asociadas. Quince días después inició con escalofríos, fiebre cuantificada de 39 a 40°C continua, malestar general, artralgias intensas en extremidades y calambres; luego de 7 días de síntomas consultó a una clínica local donde se le recetó doxiciclina 100 mg cada 12 horas sin un diagnóstico preciso. Dos días después acudió al Hospital México, por la persistencia de los síntomas. Se encontró un paciente agudamente enfermo, febril, sin taquicardia, levemente deshidratado, sin hallazgos patológicos en el examen físico.
El frotis de sangre periférica y la serología (IgG e IgM) fueron negativas por erliquiosis,la serología(IgM) por Rickettsia rickettsii y leptospirosis fueron negativas así como el VDRL, el ELISA por VIH y el monotest por virus de Epstein Barr. Se realizó inmunofluorescencia indirecta (Scimedex®)para Borrelia burgdorferi, la cual fuepositiva para IgM e IgG. Se controló en 3 ocasiones con intervalo de 15 a 22 días, evidenciando descenso progresivo de los títulos de IgM con aumento de IgG (Figura 1). El paciente presentórecuperación completa de los síntomas y signos clínicos a los5 días de haber iniciado la terapia con doxiciclina, la cual se mantuvo por 14 días. Con esta información se realizó el diagnóstico de enfermedad de Lyme (EL) o borreliosis aguda, siendo este el primer caso autóctono en Costa Rica del que tengamos conocimiento.
No hubo complicaciones cardiovasculares agudas lo cual se descartó con un electrocardiograma sin alteraciones.
Discusión
La EL fue descrita inicialmente en Europa, pero no fue hasta finales de los años 70´s e inicios de los 80´s que se descubrió que su agente etiológico era la espiroqueta Borrelia burgdorferi, en la ciudad de Old Lyme, Connecticut EEUU1. El vector es la garrapata dura Ixodes scapularis para EEUU,Ixodes ricinus en Europa e Ixodes persulcatus para Asia, la cual tiene un ciclo de vida de 2 años con cuatro estadios evolutivos: huevo, larva, ninfa y adulto.2Las larvas se alimentan de la sangre de pequeños vertebrados como roedores y aves que se consideran reservorios de la espiroqueta; y en estadios superiores, obtiene su alimento de mamíferos mayores como el ciervo y el hombre, con la posibilidad de transmitir la Borrelia. Para que la transmisión sea efectiva la garrapata debe estar adherida al menos 36 horas al hospedero.
Existen 12 especies de esta espiroqueta Gram negativa, formando el complejo Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), de las cuales Borrelia burgdorferi sensu stricto (s.s.), Borrelia gariniiy Borrelia afzelii son las especies patógenas para el hombre2. Este microorganismo al ser inoculado, se disemina rápidamente de forma hematógena, con predilección por el tejido nervioso, cardiaco, cutáneo y articular. Este aparente tropismo tisular es dependiente de la especie infectante, lo cual explica el gran espectro de manifestaciones atribuidas a la enfermedad y la relativa predominancia geográfica de algunas de ellas. La enfermedad tiene tres presentaciones: temprana localizada, temprana diseminada y persistente tardía. La forma aguda más frecuente es la diseminada, que produce síntomas y signos de afectación sistémica, como fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y malestar general, lo cual se acompaña en un 80% de una mácula o pápula roja en el sitio de la picadura de la garrapata que tiende a expanderse dejando un centro que palidece, lo que se conoce como eritema migrans.3,4 Estos síntomas iniciales aparecen luego de un periodo de incubación variable desde pocos días hasta 8 semanas. Si la presentación aguda carece de síntomas sistémicos y sólo presenta manifestación cutánea, se conoce como temprana localizada.
La EL temprana diseminada puede afectar al corazón, provocando carditis cuya manifestación más frecuente es el bloqueo atrioventricular,5 aunque también pueden ocurrir otras anomalías de la conducción, miocarditis, pericarditis, e incluso miocardiopatía en la forma persistente tardía.
La EL persistente tardía es la forma crónica y también tiene manifestaciones cutáneas como lo son el eritema migrans crónico, el linfocitoma cutis y la acrodermatitis crónica artrófica. Otras manifestaciones crónicas de interés son las articulares,que se presentan generalmente como mono artritis de grandes articulaciones, siendo la rodilla la más afectada, y llama la atención el compromiso temporomandibular que se describe en algunos casos.
En Europa se presenta con mayor frecuencia la patología neurológica, la cual puede ocasionar de forma aguda meningo- radiculoneuritis, con compromiso de pares craneales, meningitis linfocitaria y dolor radicular intenso; lo que se conoce como síndrome de Garin-Boujadoux-Bannwarth. En la fase crónica produce meningoencefalitis, compromiso de pares craneales, neuropatía periférica y déficit cognitivo variable4. Cabe señalar que las manifestaciones neurológicas son las menos frecuentes entre las citadas. Por otro lado, recientemente se ha asociado EL con enfermedades como la depresión, la ansiedad, el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia; todas ellas con predilección por el género femenino.
El diagnóstico de la forma temprana requiere una elevada sospecha clínica ante un antecedente epidemiológico compatible y un cuadro clínico sugestivo; y en las formas crónicas el índice de sospecha es menor, sobretodo en países donde la incidencia es tan baja como en Costa Rica. El diagnóstico en países donde la incidencia es alta puede realizarse sólo con datos clínicos, pero en nuestro medio, es preciso documentar la infección con exámenes de laboratorio complementarios. En este sentido la espiroqueta se puede aislar de las lesiones cutáneas y raras veces del líquido cefalorraquídeo o articular4, mediante cultivo en el medio Barbour-Stoenner-Kelly6, 7, pero éste proceso es complejo y el crecimiento puede tardar hasta 12 semanas. También se puede diagnosticar mediante la detección de ácidos nucléicos con la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR), aunque la prueba es costosa y de sensibilidad variable. Es por esta razón que el método de confirmación indirecta mediante la detección de anticuerpos es el de elección, ya que es más barato, menos complejo y con mayor sensibilidad que los anteriores. Para ello se detectan anticuerpos IgG e IgM contra proteínas bacterianas de alta inmunogenicidad con inmunofluorescencia indirecta o ELISA y luego se confirma con Western blot, según recomendaciones internacionales8. En la fase temprana de la EL puede haber ausencia de anticuerpos IgM, llevando a un falso negativo, así mismo otras patologías como mononucleosis, sífilis, leptospirosis y enfermedades autoinmunes pueden dar resultados falsos positivos por reactividad cruzada de los antígenos.9
El tratamiento antibiótico de la EL está indicado en todos los estadios clínicos de la misma, aunque es más efectivo en las etapas tempranas, siendo el de elección la doxiciclina 100 mg vo BID por 14 días. Alternativas posibles son la amoxacilina por 14 días y la azitromicina por 5 días, ambas en dosis usuales. En todos los casos es suficiente una administración oral del tratamiento por 14 días, excepto cuando existe compromiso del sistema nervioso central o cardiovascular donde se recomienda administración parenteral por 1422 días. En los casos querequieran terapia endovenosa se recomienda penicilina sódica, ceftriaxone o cefotaxime.3, 7, 9
En el caso que nos ocupa, el diagnóstico diferencial incluye aquellas enfermedades agudas febriles que pueden ocasionar compromiso articular; sin embargo, el antecedente de la picadura por garrapata nos contextualiza en un grupo de zoonosis que incluye la erliquiosis y la rickettsiosis, las cuales se descartaron. Otras enfermedades por espiroquetas que podrían dar falsos positivos por reactividad cruzada con la inmunofluorescencia por Lyme como la sífilis y la leptospirosis que también fueron descartadas; a su vez patologías autoinmunes son poco probables con los hallazgos clínicos y la evolución del paciente. Por ello, aunque según la distribución geográfica tradicional de la EL ésta es una opción poco probable en nuestro país, tanto el cuadro clínico como los datos de las pruebas de laboratorio confirman el diagnóstico del primer caso autóctono de EL en Costa Rica.10
Este caso debe ampliar el horizonte diagnóstico de la infectología a nivel local, por un lado ante patologías febriles agudas con un antecedente epidemiológico sugestivo de una zoonosis; y por otro, ante patologías crónicas cardiovasculares, neurológicas y articulares que carezcan de otra explicación. La emergencia de nuevas enfermedades de este tipo debe acompañarse de un trabajo de investigación amplio que la sustente. Se debe realizar la búsqueda de campo, para hallar el reservorio y el vector involucrados para así completar el ciclo. Es nuestro interés motivar la investigación en éste campo.
Referencias
Referencias bibliográficas
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10. Boza C Ricardo. Enfermedad de Lyme (Borreliosis de Lyme) en Costa Rica. Actamédicacostarric 2011; 53:34-36.
2 División de Microbiología, Laboratorio Clínico, Hospital México, CCSS.
Abreviaturas: IEL, enfermedad de Lyme; EEUU, Estados Unidos
Clinical Case
Acute Lyme Disease in Costa Rica. Description of the first autochthonous case.
Enfermedad de Lyme aguda en Costa Rica. Descripción del primer caso autóctono
Manuel-Antonio Villalobos-Zúñiga1, MD Teresita Somogyi2, PHD1 Infectology Service
2 Microbiology Division, Clinical Laboratory, Hospital México, CCSS.
Abbreviations: LD, Lyme Disease; USA, United States of America
Correspondence:
Abstract
This is the case of a 44-year-old patient, who lives in Santa Teresa, Puntarenas; with acute onset of fever, chills, severe arthralgias and malaise, 15 days after a tick bite. The indirect fluorescent antibody test for Lyme was positive and the patient improved with doxycicline for 14 days. Other infectious and noninfectious diseases were ruled out; we consider this case as the first autochtonous case of Lyme disease in Costa Rica.
Keywords: Lyme Disease, Costa Rica
Lyme's disease (LD) is typically a northern hemisphere pathology, particularly of the United States of America (US) and Europe, where it constitutes one the most frequent zoonoses. This distribution obeys principally to the location of the diseases' vector, the Ixodes gender tick, also known as hard tick.LD in humans is associated with acute and chronic manifestations with a variable degree, affecting the osteomuscular, cardiac and nervous systems.
In Costa Rica there are no known autochthonous cases of LD, and the previously seen cases in the country were "imported" cases from the US. We present the first case of autochthonous LD described in Costa Rica.
Case report
A 40 year-old male patient, born in Italy but living in Santa Teresa of Puntarenas for the last 16 years, business man without any past history of illness. The patient's work activities required him to go horseback-riding very often, thus, exposing himself permanently to insect bites, like mosquito and tick bites.
The patient left Costa Rica for the last time 14 months prior to the symptom onset, visiting the US east coast and Milan (Italy) for a 30 day period, not leaving the Santa Teresa and Cóbano regions afterwards.
On early September 2009, he found a tick sticked to his leg's skin for an unknown period of time. He did not remember having any other cutaneous lesions. Fifteen days later he started with chills, fever of up to 39-40 degrees Celsius, malaise, intense joint pain and cramps. After 7 days of persisting symptoms he consulted at the local clinic where he was prescribed with doxycycline 100 mg twice a day, without a precise diagnosis. Two days after, because of the symptom persistence, he arrived at México Hospital. There, an acutely ill, feverish, without tachycardia, mildly dehydrated patient was found, without pathologic findings at the physical examination.
The peripheral blood smears and serology (IgG and IgM) were negative for ehrlichiosis, serology (IgM) for Rickettsia rickettsii and leptospirosis were negative, as so were the VDRL, HIV ELISA and the Epstein Barr virus monotest. Indirect immunofluorescence (Scimedex®) for Borrelia burgdorferi was performed and tested positive for both IgM and IgG. It was controlled three times with a 15 to 22 day interval, showing a progressive decrease in the IgM titer with increase in IgG (figure 1). The patient presented full recovery of clinical signs and symptoms within 5 days of initiating doxycycline, which was prescribed for 14 days. With this information the diagnosis of Lyme Disease or acute borreliosis was made, being this the first autochthonous case in Costa Rica. There were no cardiovascular acute complications, ruled out with a normal electrocardiogram.
Discussion
LD was initially described in Europe, but it was not until the late 70's early 80's (in the city of Old Lyme, Connecticut, USA), that the etiologic agent was discovered to be the Borrelia burgdorferi spirochete.
For the USA, the hard tick Ixodes scapularis is the vector, Ixodes ricinus in Europe and Ixodes persulcatus for Asia, which has a 2 year life cycle with four evolutive stages: egg, larva, nymph and adult. Larva feed of blood of small vertebrates like rodents and birds (considered reservoirs for the spirochete), and in superior stages, they feed from superior mammals like deers and men, with the possibility of transmitting Borrelia. For transmission to be effective the tick has to be adhered to its host at least 36 hours.
There are 12 species of this Gram negative spirochete, forming the Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) complex, of which Borrelia burgdorferi sensu stricto (s.s.), Borrelia garinii and Borrelia afzelii are the pathogenic species for men. When this microorganism is inoculated, it has a very fast hematogenous dissemination, with predilection for nervous, cardiac, skins and joint tissues. This apparent tissue tropism depends on the infective species, which explains the wide spectrum of manifestations attributed to the disease and the relative geographical predominance of some of them. The disease has three presentations: early localized, early disseminated and late persistent. The most common early form of presentation is the disseminated form that produces signs and symptoms of systemic affection, such as fever, headache, myalgias, arthralgias and malaise, which in 80% of the cases is accompanied by a red papule or spot where the tick bit the patient, which then expands leaving a pale central circle, also known as erythema migrans. These initial symptoms appear after a variable incubation period of some days up to 8 weeks. If the acute presentation lacks systemic symptoms and has only cutaneous manifestations, it is known as early localized.
Early disseminated LD can affect the heart, leading to carditis, which manifests itself most frequently with an atrioventricular block, although other conduction anomalies may occur, like myocarditis, pericarditis and even miocardiopathy in the late persistent form.
Persistent late LD is the chronic form and also shows cutaneous manifestations such as chronic erythema migrans, lymphocytoma cutis and acrodermatitis chronica atroficans. Other chronic manifestations of interest are joint manifestations, presenting generally as big joint mono arthritis, affecting mostly the knee joint, and in some cases even temporomandibular affection has been reported.
In Europe, neurologic pathology is the most seen, and it can lead to an acute meningoradiculoneuritis, with involvement of cranial nerves, lymphocytic meningitis and intense radicular pain; also known as Garin-Boujadoux-Bannwarth syndrome. In the chronic phase, it produces meningoencephalitis, cranial nerve involvement, peripheral neuropathy and variable cognitive impairment. It is important to mention that neurologic manifestations are the least frequent amongst the mentioned. Recently, LD has been associated with depression, anxiety, chronic fatigue syndrome and fibromyalgia; all of them predominantly affecting women.
The diagnosis of the early form requires an elevated clinical suspicion, plus a compatible epidemiological history and a suggestive clinical scenario; and in the chronic form the suspicion index is lower, especially in low-incidence countries like Costa Rica. In high-incidence countries the diagnosis can be made only with clinical data, but in our environment, the infection has to be documented with complementary laboratory tests. The spirochete can be isolated from cutaneous lesions and rarely from cerebrospinal or joint fluids with the Barbour-Stoenner-Kelly media culture; but it is a complex process that could last up to 12 weeks. Diagnosis can also be made by detecting nucleic acids with the Polymerase Chain Reaction, although the test is expensive and of variable sensitivity. This explains why the indirect confirmation method of antibody detection is the gold standard, also being less expensive, less complex and with higher sensibility than the other tests mentioned. For this purpose, IgG and IgM antibodies against highly immunogenic bacterial proteins are detected with indirect immunofluorescence or ELISA tests, and then confirmed with a Western Blot, according to international recommendations. In the early phase of LD there could be no IgM antibodies, leading to a false negative, nevertheless, other pathologies like mononucleosis, syphilis, leptospirosis and autoimmune diseases can lead to false positive results because of crossed reactivity of the antigens.
The antibiotic treatment of LD is indicated in every clinical stage of the disease, although it is more effective during the early stages, preferring doxycicline 100 mg twice a day oraly during 14 days. Alternative regimens include amoxicillin for 14 days and azithromycin for 5 days, both in the usual doses. In every case, it is enough to extend the oral regimen for 14 days, except for when there is central nervous system or cardiovascular compromise, in which case the recommendation is to extend the oral administration for 14 to 22 days. In case intravenous therapy is required, sodium penicillin, ceftriaxone or cefotaxime are recommended.
In the case previously presented, the differential diagnoses includes acute febrile pathologies that can lead to joint compromise, but the history of the tick bite guides us into a group of zoonoses that include ehrlichiosis and rickettsiosis, both ruled out.
Other spirochete-borne diseases could generate false positive results because of cross reactivity with the immunofluorescence for LD, like syphilis and leptospirosis, both were ruled out; also, autoimmune pathologies are less likely because of the clinical findings and the patient's evolution. Although the traditional geographic distribution of LD makes it less probable in our country, both the clinical findings and the laboratory data confirm the diagnosis of the first autochthonous case of LD in Costa Rica. This case must widen the diagnostic horizon of local infectology, in one hand with acute febrile pathologies with an epidemiologic antecedent suggestive of zoonoses, and in the other hand with chronic cardiovascular, neurologic and joint pathologies that lack of a better explanation. The emergence of this type of new diseases must accompany itself with a wide research work that justifies it. Field research must be made to find the vector and the reservoir implied, completing the cycle. It is of our interest to motivate research in this field.
Translated by: Javier Estrada ZeledónReferences
Received: April
5th, 2011 Accepted: November 17th , 2011
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
12 Nov 2015 -
Fecha del número
Mar 2012
Histórico
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Recibido
05 Abr 2011 -
Acepto
17 Nov 2011
