None; None; None

Resúmenes

Objetivo: Se valoró la eficacia de la infiltración local de bupivacaína en la disminución del dolor postoperatorio en las pacientes sometidas a salpingectomía parcial bilateral por mini laparotomía. Métodos: Un total de 100 participantes programadas para esterilización quirúrgica fueron aleatorizadas a un grupo intervención donde se aplicó 2.5mg de bupivacaína en el mesosalpinx y 2.5mg en el muñón de cada trompa de Falopio y a un grupo control sin intervención alguna. El dolor postoperatorio fue medido después de una y cuatro horas usando la escala visual análoga (EVA, 0-10 cm),y se determinó la necesidad y cantidad de analgesia postoperatoria. Para la comparación de medias se utilizó la prueba t-Student, y todos los análisis fueron realizados por medio del software estadístico Stata 10.0 definiendo como estadísticamente significativo un punto crítico de 0.05 (p≤0.05). Resultados: La puntuación en la escala visual análoga (EVA), en el grupo de bupivacaína fue 4.7 y 2.6 comparado con 5.3 y 2.6 en el grupo control, a la hora y a las cuatro horas respectivamente (todas las p> 0.05).La aplicación de bupivacaína redujo la solicitud por parte de la participante de una segunda dosis de analgesia después de la primera hora de la cirugía de forma significativa (p<0.03).En el grupo control se evidenció un mayor uso de opiodes (n=8) en comparación con el grupo en el que se aplicó bupivacaína (n=1). La aplicación de bupivacaína en los muñones de las trompas uterinas y en el mesosalpinx al realizar la esterilización quirúrgica por mini laparotomía, no produjo diferencias en la medición del dolor post operatorio en la escala visual análoga a la hora y a las cuatro horas. Conclusión: La aplicación de bupivacaína es efectiva en la reducción de la necesidad de analgesia después de una hora de la cirugía y en la reducción de la aplicación de fármacos opiodes.La aplicación de bupivacaína es efectiva en la reducción de la necesidad de analgesia después de una hora de la cirugía y en la reducción de la aplicación de fármacos opiodes.

bupivacaína; esterilización quirúrgica; dolor postoperatorio

Aim: To evaluate the efficacy of locally applied bupivacaine in decreasing postoperative pain in patients undergoing minilaparotomybilateral partial salpingectomy. Methods: A total of 100 women scheduled for surgical sterilization were randomized to either an intervention group that received 2.5mg of bupivacaine in the mesosalpinx and 2.5 mg in the stump of each fallopian tube or a control group that received no intervention. Postoperative pain was measured at one and four hours using the visual analogue scale (VAS, 0-10 cm). In addition, these scores determined the necessity and quantity of postoperative analgesia.To compare means we used Student t-test and all tests were performed using Stata Statistical Software 10.0.A critical point of 0.05 (p≤ 0.05) was defined as statistically significant. Results: Scores on the visual analogue scale (VAS cm) were 4.7 at one hour and 2.6 at four hours in the intervention group, compared to 5.3 at one hour and 2.6 at four hours in the control group (p>0.05). The application of bupivacaine significantly reduced requests by participants for a second dose of analgesics after the first hour of surgery (p<0.03). The control group showed an increased use of opiates (n=8) in comparison to the bupivacaine intervention group (n=1).The application of bupivacaine to the fallopian tube stumps and mesosalpinx at the time of minilaparotomy surgical sterilization does not produce differences in the postoperative pain management as measured by the visual analogue scale at one and four hours post-surgery. Conclusion: The application of bupivacaine is effective in reducing the need for analgesics one hour post-surgery and reduces the use of opioids.The application of bupivacaine is effective in reducing the need for analgesics one hour post-surgery and reduces the use of opioids.

Bupivacaine; surgical sterilization; post operative pain

Aim: To evaluate the efficacy of locally applied bupivacaine in decreasing postoperative pain in patients undergoing minilaparotomybilateral partial salpingectomy. Methods: A total of 100 women scheduled for surgical sterilization were randomized to either an intervention group that received 2.5mg of bupivacaine in the mesosalpinx and 2.5 mg in the stump of each fallopian tube or a control group that received no intervention. Postoperative pain was measured at one and four hours using the visual analogue scale (VAS, 0-10 cm). In addition, these scores determined the necessity and quantity of postoperative analgesia.To compare means we used Student t-test and all tests were performed using Stata Statistical Software 10.0.A critical point of 0.05 (p≤ 0.05) was defined as statistically significant. Results: Scores on the visual analogue scale (VAS cm) were 4.7 at one hour and 2.6 at four hours in the intervention group, compared to 5.3 at one hour and 2.6 at four hours in the control group (p>0.05). The application of bupivacaine significantly reduced requests by participants for a second dose of analgesics after the first hour of surgery (p<0.03). The control group showed an increased use of opiates (n=8) in comparison to the bupivacaine intervention group (n=1).The application of bupivacaine to the fallopian tube stumps and mesosalpinx at the time of minilaparotomy surgical sterilization does not produce differences in the postoperative pain management as measured by the visual analogue scale at one and four hours post-surgery. Conclusion: The application of bupivacaine is effective in reducing the need for analgesics one hour post-surgery and reduces the use of opioids.

Bupivacaine; surgical sterilization; post operative pain

Original

Evaluación de la infiltración local de bupivacaina en el manejo del dolor post salpingectomía parcial bilateral

(Evaluation of Local Infiltration with Bupivacaine for Pain Management after Partial Bilateral Salpingectomy)

Mariella Fajardo-Arcia¹, Leonardo Orozco-Saborío², Gerardo Montiel-Larios³

*^{Correspondencia}

Resumen

Objetivo: Se valoró la eficacia de la infiltración local de bupivacaína en la disminución del dolor postoperatorio en las pacientes sometidas a salpingectomía parcial bilateral por mini laparotomía.

Métodos: Un total de 100 participantes programadas para esterilización quirúrgica fueron aleatorizadas a un grupo intervención donde se aplicó 2.5mg de bupivacaína en el mesosalpinx y 2.5mg en el muñón de cada trompa de Falopio y a un grupo control sin intervención alguna. El dolor postoperatorio fue medido después de una y cuatro horas usando la escala visual análoga (EVA, 0-10 cm),y se determinó la necesidad y cantidad de analgesia postoperatoria. Para la comparación de medias se utilizó la prueba t-Student, y todos los análisis fueron realizados por medio del software estadístico Stata 10.0 definiendo como estadísticamente significativo un punto crítico de 0.05 (p≤0.05).

Resultados: La puntuación en la escala visual análoga (EVA), en el grupo de bupivacaína fue 4.7 y 2.6 comparado con 5.3 y 2.6 en el grupo control, a la hora y a las cuatro horas respectivamente (todas las p> 0.05).La aplicación de bupivacaína redujo la solicitud por parte de la participante de una segunda dosis de analgesia después de la primera hora de la cirugía de forma significativa (p<0.03).En el grupo control se evidenció un mayor uso de opiodes (n=8) en comparación con el grupo en el que se aplicó bupivacaína (n=1). La aplicación de bupivacaína en los muñones de las trompas uterinas y en el mesosalpinx al realizar la esterilización quirúrgica por mini laparotomía, no produjo diferencias en la medición del dolor post operatorio en la escala visual análoga a la hora y a las cuatro horas.

Conclusión: La aplicación de bupivacaína es efectiva en la reducción de la necesidad de analgesia después de una hora de la cirugía y en la reducción de la aplicación de fármacos opiodes.

Descriptores: bupivacaína, esterilización quirúrgica, dolor postoperatorio.

Abstract

Aim: To evaluate the efficacy of locally applied bupivacaine in decreasing postoperative pain in patients undergoing minilaparotomybilateral partial salpingectomy.

Methods: A total of 100 women scheduled for surgical sterilization were randomized to either an intervention group that received 2.5mg of bupivacaine in the mesosalpinx and 2.5 mg in the stump of each fallopian tube or a control group that received no intervention. Postoperative pain was measured at one and four hours using the visual analogue scale (VAS, 0-10 cm). In addition, these scores determined the necessity and quantity of postoperative analgesia.To compare means we used Student t-test and all tests were performed using Stata Statistical Software 10.0.A critical point of 0.05 (p≤ 0.05) was defined as statistically significant.

Results: Scores on the visual analogue scale (VAS cm) were 4.7 at one hour and 2.6 at four hours in the intervention group, compared to 5.3 at one hour and 2.6 at four hours in the control group (p>0.05). The application of bupivacaine significantly reduced requests by participants for a second dose of analgesics after the first hour of surgery (p<0.03). The control group showed an increased use of opiates (n=8) in comparison to the bupivacaine intervention group (n=1).The application of bupivacaine to the fallopian tube stumps and mesosalpinx at the time of minilaparotomy surgical sterilization does not produce differences in the postoperative pain management as measured by the visual analogue scale at one and four hours post-surgery.

Conclusion: The application of bupivacaine is effective in reducing the need for analgesics one hour post-surgery and reduces the use of opioids.

Keywords: Bupivacaine, surgical sterilization, post operative pain.

La esterilización femenina, la cual es también llamada ligadura u oclusión de las trompas uterinas, ha sido uno de los métodos contraceptivos más utilizado alrededor del mundo.¹,²Más de un millón de mujeres en edad reproductiva han sido esterilizadas y se estimó que desde 1982, más de 100 millones de mujeres, solo en el mundo en desarrollo, buscarán esterilizarse.³

La esterilización ha tenido una evolución similar a muchos otros procedimientos quirúrgicos, en un esfuerzo para simplificar el procedimiento muchas técnicas han sido desarrolladas, desde la realización de la esterilización a través de una minilaparotomía, hasta las técnicas de esterilización laparoscópica.⁴-⁶

En países desarrollados se utiliza la vía laparoscópica, basados en la seguridad y efectividad de la misma. Sin embargo, en países en vías de desarrollo se utiliza la mini laparotomía debido a los escasos recursos disponibles, realizándose por ejemplo, 696 procedimientos en el año 2006 en el Servicio de Ginecología del Hospital de las Mujeres en San José, Costa Rica.⁷

Se han realizado diversos estudios para valorar la mejoría del dolor postoperatorio utilizando anestésicos locales en la salpingectomía parcial bilateral. Demostrándose en la mayoría, que el uso de dichos anestésicos disminuyen el puntaje en las escalas del dolor, además de una disminución de la necesidad de analgesia post operatoria.⁸-²⁷Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados utiliza la vía laparoscópica como abordaje, por lo que el objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de lainfiltración local de bupivacaína para reducir el dolor postoperatorio en las pacientes sometidas a salpingectomía parcial bilateral por la vía de mini laparotomía.

Materiales y métodos

El diseño del estudio fue aleatorizado, doble ciego. Previa aprobación del Comité de Ética Institucional y obtención del Consentimiento Informado, 100 pacientes programadas para esterilización quirúrgica en el programa de cirugía ambulatoria del Servicio de Ginecología del Hospital de las Mujeres, fueron enroladas en el estudio. Los criterios de inclusión fueron, mujeres mayores de 18 años y que cumplieran con los trámites pertinentes para la esterilización quirúrgica. Toda mujer con antecedentes de cirugía tubaria, portadora de síndrome adherencial, dolor pélvico crónico, patologías psiquiátricas o retardo mental y con antecedentes de reacción alérgica a cualquier tipo de anestésicos locales, fueron excluidas. La población muestra de este ensayo se tomó en base a un estudio,²⁸en donde se determinó que 57 mujeres fueron necesarias para detectar, con un 95% de probabilidad y un 90% de poder, una reducción de un 25% en el puntaje de la escala visual análoga a las 2 horas.

Al conocer que con 57 mujeres se obtienen los indicadores arriba mencionados y tomando en cuenta el número de grupos a comparar que tiene este estudio, se obtuvo una muestra de 100 mujeres aleatorizadas equitativamente a cada grupo de tratamiento.

La generación de la lista de aleatorización se realizó centralmente utilizando un programa computarizado, asignando 50 participantes al grupo intervención y 50 participantes al grupo control (). Para ocultar la asignación se utilizaròn sobres sellados, los cuales fueron abiertos por el anestesiólogo en la sala de operaciones una vez que la paciente fue sometida a la anestesia. Las participantes y los médicos que aplicaron la escala visual análoga fueron cegados a la asignación de grupo ().

Todos los procedimientos fueron realizados bajo un régimen estandarizado de anestesia general. Previo a la inducción anestésica las participantes fueron premedicadas con 10 mg de metoclopramida, 1 mg de midazolam y 0.75 microgramos/kg de fentanyl, este último fue utilizado como analgesia.

La inducción anestésica se realizó de forma estándar con propofol a dosis de 2 mg/kg, se aplicó 5 mg de itracurio y 100mg de succinilcolina para facilitar la entubación endotraqueal. Todas las participantes se sometieron a ventilación mecánica y el mantenimiento anestésico se realizó con sevoflorane y oxígeno. La monitorización transoperatoria se llevó a cabo bajo los estándares clínicos. Al final de la cirugía la anestesia se discontinuó y el bloqueo no se revirtió. La técnica utilizada para realizar la esterilización quirúrgica fue la salpingectomía parcial bilateral con la técnica de Pomeroy modificada. Al grupo de intervención se le aplicaron 5cc de bupivacaína al 0.5% (presentación frasco de 5mg/ml) en cada trompa de Falopio de la siguiente manera, 2.5cc en el mesosalpinx y 2.5 cc en el muñón quirúrgico. Al grupo control no se le aplicó ningún medicamento en las trompas de Falopio.

En el salón de internamiento se inició la evaluación de la escala visual análoga (EVA 0-10 cm) a 1hora y a las 4 horas después de la intervención quirúrgica.

El régimen utilizado en caso de que la participante solicitara analgesia en el salón de internamiento fue, una dosis de 75mg de diclofenaco IM. Ante una segunda solicitud se aplicó 50mg de tramadol subcutáneo y en caso de una tercera solicitud, morfina 15mg subcutáneo. El uso de analgesia postoperatoria se aplicó por el personal de enfermería según los requerimientos expresados por cada paciente previa indicación médica, quedando registrado en el expediente. La hora de aplicación y el tipo de analgesia fueron registrados.

Para el análisis de los datos se realizó la caracterización de las pacientes por medio de la estimación de frecuencias y proporciones para las variables cualitativas y la estimación de medias y desviación estándar como medidas descriptivas para las variables cuantitativas para cada uno de los grupos. Se realizó la comparación de las características por medio de la estimación de la prueba de t-Student para las variables cuantitativas y de chi cuadrado de homogeneidad para la distribución de las variables cualitativas entre grupos.

Se realizó la comparación de la escala visual análoga entre los grupos en el tiempo 1 hora y 4 horas por medio de la comparación de medias utilizando la prueba t-Student. Todos los análisis fueron realizados por medio del software estadístico Stata 10.0 definiendo como estadísticamente significativo un punto crítico de 0.05 (p≤0.05).

Resultados

Del primero de abril al nueve de septiembre del 2008, un total de 100 participantes firmaron el Consentimiento Informado.

Se excluyeron en total once participantes, de las cuales siete pertenecían al grupo control, una erupción urticariforme post inducción anestésica, una por declinación a participar, dos por falta de cumplimiento de protocolo anestésico, y tres por variación en la técnica quirúrgica. En el grupo de intervención se excluyeron cuatro pacientes, una por lesión vesical y tres por variación en la técnica quirúrgica. Esto resultó en 43 participantes analizados en el grupo control y 46 en el grupo de intervención.

No hubo diferencias significativas en las características sociodemográficas ni en los antecedentes clínicosentre ambos grupos (^{Cuadro 1}; ^{Cuadro 2}). La duración de la cirugía fue de 17,5 minutos ± 6.1 para el grupo al que se le aplicó bupivacaína y 18.5 minutos ± 5.9 para el grupo control (^{Cuadro 1} y ^{Cuadro 2}).

La puntuación del EVA a la hora después de la cirugía en el grupo al que se le aplicó bupivacaína fue de 4.7 ± 2.7 y en el grupo control fue de 5.3 ± 3.2 (p=0.30). A las cuatro horas después de la cirugía fue de 2.6 ± 2.2 en el grupo al que se le aplicó bupivacaína y de 2.6 ± 2.3 en el grupo control (Figura 2).

Se realizó un análisis exploratorio comparando el EVA del grupo de intervención y el grupo control a la hora y cuatro horas postquirúrgicas en las pacientes que no solicitaron analgesia después de la cirugía, no encontrándose diferencias significativas: 35.7 ± 24.8 para el grupo de intervención y 38.0 ± 29.8 para el grupo control a la hora (p=0.79); 23.9 ± 5.3 y 17.2 ± 2.8, a las cuatro horas respectivamente (p=0.29). Al comparar la magnitud en la reducción del puntaje del EVA en las pacientes que no solicitaron analgesia, se observó que en el grupo control la diferencia fue significativa cuando se comparó a la hora y a las cuatro horas, 38.0 ± 29.8 y 17.2 ± 2.8 respectivamente (p=0.01), no así en el grupo de bupivacaína, 35.7 ± 24.8, a la hora y 23.9 ± 5.3 a las cuatro horas (p=0.13).

En el grupo control 15.9% de las participantes solicitó una segunda dosis de analgesia en comparación con un 2,2% en el grupo de bupivacaína (p<0.03). Además, en este grupo no expuesto a la bupivacaína se evidenció un mayor uso de opiodes (n=8) en comparación con el grupo al que se aplicó bupivacaína (n=1).Ninguna de las pacientes requirió una tercera dosis de analgesia ().

Con respecto al tiempo transcurrido desde la cirugía a la administración de la primera dosis analgésica, no se evidenciaron diferencias entre los grupos (p=0.76). No se reportaron efectos adversos producto de la intervención, y las complicaciones transoperatorias o variaciones en la técnica quirúrgica no fueron relacionadas a la aplicación de bupivacaína.

Discusión

A diferencia de los estudios realizados anteriormente que mostraron una mejoría en las puntuaciones de las escalas del dolor posterior a la salpingectomía parcial bilateral,¹⁰, ²⁸, ³⁰nuestro estudio evidenció que la aplicación de bupivacaína en los muñones de las trompas uterinas y en el mesosalpinx al realizar la esterilización quirúrgica por mini laparotomía, no produjo diferencias significativas en la puntuación del dolor post operatorio usando la escala visual análoga a la hora y a las cuatro hora después de la cirugía.

Cabe destacar que toda la evidencia en donde la aplicación de algún anestésico local fue efectiva, el abordaje quirúrgico fue a través de la paroscopía, esto puede sugerir que la mayor sección de tejidos de la pared abdominal en el acceso a la cavidad pélvica con el abordaje por mini laparotomía, influye de forma importante en el dolor postoperatorio.

Sin embargo, la aplicación de bupivacaína fue efectiva en la reducción de la necesidad de analgesia posquirúrgica y uso de opioides después de una hora de la cirugía, esto concuerda con un gran número de estudios en donde se ha evidenciado una reducción variable en el consumo de analgesia y uso de opiodes en los grupos donde se utilizó algún analgésico local.^l7-¹⁰,¹⁶,¹⁷,²⁰Este hecho evidencia que la aplicación de bupivacaína puede tener un efecto beneficioso a corto plazo después de la cirugía, aunque no se refleje en la puntuación de la EVA, ya que en el grupo control se observó una reducción del puntaje de la EVA similar al grupo de la intervención (Figura 2). Este hecho se podría explicar si diferenciamos la magnitud del dolor de la percepción o tolerancia al mismo.

El dolor es una experiencia emotiva personal, cuya magnitud solo puede ser descrita subjetivamente por la persona afectada. Se sabe que la percepción del dolor en un determinado sujeto varía considerablemente en relación con factores emocionales y anímicos,²⁸,³¹es en este contexto que la importancia de los factores psicológicos, cognoscitivos y conductuales se han convertido en factores determinantes en el abordaje del dolor.³²-³⁷Ya antes se ha descrito esta misma situación, en donde se reportó menos uso de morfina a la hora después de la cirugía en el grupo de intervención, aunque la puntuación de la EVA durante el periodo del estudio fue similar en los grupos.³⁸

Hay algunas limitaciones en nuestro ensayo. Primero, aunque la dosis que se utilizó ya se ha usado en otros estudios,⁷,¹⁰en nuestro medio se hace difícil medir las concentraciones sanguíneas de la droga, y lograr la homogeneidad de la dosis aplicada dependía exclusivamente de cada cirujano. Segundo, no se documentó la cantidad de medicamentos analgésicos tomados por las participantes después del egreso, debido al aumento de trabajo que para la paciente representaría este auto reporte. Podría ser imaginable que hubo una diferencia en la cantidad de analgesia tomada entre los grupos. Sin embargo, debido a que las pacientes que tienen más dolor tomarían más analgesia, la diferencia en los niveles de dolor más bien disminuiría en lugar de enfatizarse y no sería ético negarle analgesia a una persona que tiene dolor.

En conclusión, el hecho de que la salpingectomía parcial bilateral por mini laparotomía sea un procedimiento ambulatorio, y que en algunos casos las pacientes no se egresan por referir mucho dolor, enfatiza la importancia de una mejoría en el alivio del dolor postoperatorio. La utilización de bupivacaína por esta vía de abordaje quirúrgica no parece beneficiar el cumplimiento de este objetivo. Sin embargo, parece ser efectiva en la disminución de la necesidad de analgesia post operatoria y en el uso de opioides.

La corta duración del efecto de este tratamiento podría posponer, y no eliminar la necesidad de otras drogas analgésicas; a si que el uso de bupivacaína, debería verse solo como un posible agregado, y no como un reemplazo de la terapia de analgesia tradicional.

Agradecimientos y colaboradores

Se agradece al servicio de anestesia del HOMACE en especial al Dr. Leonardo Barquero, la Dra. Doris Sánchez y la Lic. Sara Campos por su colaboración a este ensayo.

Referencias

Referencias bibliográficas

1. Limpaphayom K. Sterilization. Curr Opin Obstet Gynecol 1991; 3: 501-509.
2. World Health Organization. Contraceptive use and commodity cost of female sterilization. What health workers need to know. WHO/ FHE/ FPP 1994;94.2.
3. World Health Organization, Task Force on Female Sterilization, Special programmed of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Minilaparotomy or laparoscopy for sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982;143:645-652.
4. Wheeless CR. Outpatient laparoscope sterilization under local anesthesia. Obstet Gynecol 1972; 39:767-770.
5. Osathanondh V. Suprapubic mini-laparotomy, uterine elevation technique: simple, inexpensive and out-patient procedure for interval female sterilization. Contraception 1974;10:251-262.
6. Uchida H. Uchidatubalsterilization. Am J ObstetGynecol 1975; 121:153-158.
7. Centro de estadística del Hospital de la Mujer Adolfo Carit Eva, San José Costa Rica.
8. Van Ee R, Hemrika DJ, de Blok S. Effects of ketoprofen and mesosalpinx infiltration on postoperative pain afeter laparoscopic sterilization. Obstet Gynecol 1996; 88: 568-72.
9. Alexander CD, Wetchler BV, Thompson RE. Bupivacaína infiltration of the mesosalpinx in ambulatory surgical laparoscopic tubal sterilization. Can J Anaesth 1987; 34: 362-5
10. Kaplan P, Freund R, Squires J, Herz M. Control of immediate postoperative pain with topical bupivacaine hydrochloride for laparoscopic Falope ring tubal ligation. Obstet Gynecol 1990: 798-802
11. Smith BE, MAcPherson GH, de Jorge M, Griffith JM. Rectus sheath and mesosalpinx block for laparoscopic sterilization. Anaesthesia 1991; 46:875-7
12. Wheatley SA, Millar JM, Jadad AR. Reduction of pain afeter laparoscopic sterilization with local bupivacaine: a randomized, parallel, double- blind trial. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 443-6
13. Tool Al, Kammerer-Doak DN, Nguyen CM. Posoperative pain relief following laparscopic tubal sterilization with silastic bands. Obstet Gynecol 1997; 90: 731-4
14. Koetsawang S, Srisupandit S, Apimas SJ, Champion CB. A comparative study of topical anesthesia for laparoscopic sterilization with the use of tubal ring. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 931- 3.
15. Barclay K, Calvert JP, Catling. Analgesia after laparocopic sterilization. Effect of 2% lignocaine gel applied to Filshie clips. Anaesthesia 1994; 49: 68-70.
16. Ezed UO, Shoulder VS, Martin JF. Local anaesthetic on doubled- blind controlled trial. Lancet 1995; 346:82-5
17. Fiddes TM, Williams HW. Herbison GP. Evaluation of postoperative analgesia following laparoscopic application of Filshie clips.Br J Obstet Gynecol 1996; 103:1143-7.
18. McKenzie R, Phitayokorn P, Uy NTL. Topical etidocaine during laparoscopic tubal occlusion for postoperative pain relief. Obstet Gynecol 1986; 67:447-9
19. Baram D, Smith C, Stinson S. Intraoperative topical etiodocaine for reducing postoperative pain after laparoscopic tubal ligation. J Reprod Med 1990; 35:407-10
20. Loughney AD, Sarma V, Ryall EA. Intraperitoneal bupivacaine for the relief of pain following day case laparoscopy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 449-51.
21. Benhamou D, Narchi P, Mazoit JX, Fernandez H. Postoperative pain after local anesthesics for laparoscopic sterilization. Obstet Gynecol 1994; 84:877-80.
22. Callesen T, Hijort D, Mogensen T. Combined field block and i.p. instillation for pain management after laparoscopic sterilization. Br J Anaesth 1999; 82: 586-90.
23. Mohammed E, Lahsae M, Alborzi S, Vafaei H, Heinrich E. Comparative, double- blind, randomized, placebo-controlled trail of intraperitoneal of bupivacaine and lidocaine for pain control after diagnostic laparoscopy. J Am AssocGynecollaparosc 2003; 10:311-315
24. Hunter A, Fogarty P. Transcervical analgesia for laparoscopic sterilization. Br J Obst Gynecol. 1996, 103: 378-380
25. Luscombe FE, Puonder D, Geraghty AV, Bevan JR. Percevicalintrafallopian bupivacaine instillation to reduce postoperative pain after laparoscopic tubal sterilization. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1989, 10: 145-148
26. Wheatley SA, Millar JM, Jadad AR. Reduction of pain after laparoscopic sterilization with local bupivacaine: randomized, parallel, double-blind trial. British Journal of obstetrics and gynecology 1994; vol 101, 5:443-446
27. Visalyaputra S, Lertakyamanee J, Pethpaisit N, SomprakitP, Parakkamodom S, Suwanapeum P. Intraperitoneallidocaine decreases intraoperative pain during postpartum tubal ligation. AnesthAnalg 1999; 88:1077-80.
28. Kelly MC. An assessment of the value of intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic sterilization. BJOG 1996, 103: 837-839.
29. Dionne RA, Khan AA, Gordon SM. Analgesia and COX-2 inhibition. Clin Exp Rheumatol 2001; 19(6 Suppl 25):S63-70.
30. Knight YE, Goadsby PJ. The periaqueductal grey matter modulates trigeminovascular input: a role in migraine? Neuroscience 2001; 106:793-800.
31. Ashpal K, Fisher K, Chabot J, Coderre TJ. Differential effects of NMDA and group I mGluR antagonists on both nociception and spinal cord protein kinase C traslocation in the formalin test and a model of neuropathic pain in rats. Clin J Pain 2001; 17:178-86.
32. Eastwood JD. The folly of effort: ironic effects in the mental control of pain. Int J ClinExpHypn 1998; 46 :19.
33. Fillingim RB, Maixner W, Kincaid S, Sigurdsson A, Harris MB. Pain sensitivity in patients with temporomandibular disorders: relationship to clinical and psychosocial factors. Clin J Pain 1996; 12:260-9.
34. Field HC. Brainsterm control of spinal pain trasmissor neurons. Ann Rev Physiol 1978;40:217-48.
35. Fillingim RB. Sex differences in temporal summation but not sensory-discriminative processing of thermal pain. Pain 1998; 75:121-7.
36. Foster NE, Baxter F, Walsh D, Baxter GD, Allen JM. Manipulation of transcutaneous electrical nerve stimulation variables has no effect on two models of experimental pain in humans. Clin J Pain 1996; 12:301-10.
37. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, Fontaine DK, Gift AG. Pain experiences of traumatically injured patients in a critical care setting. Am J Crit Care 2001;10 :252-9.
38. Fredman B, Jedeikin R, Olsfanger D, Flor P, Gruzman A. Residual pneumoperitoneum: a cause of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1994;79: 152–4.

¹ Residente ginecología y obstetricia. Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva (HOMACE).

² Asistente Ginecología HOMACE.

³ Jefe Servicio Ginecología HOMACE. CCSS. Hospital de las Mujeres Dr.Adolfo Carit Eva. Servicio Ginecología. Unidad de Investigación Clínica del Hospital de las Mujeres, Dr. Adolfo Carit Eva.

Abreviaturas: EVA: escala visual análoga.

^*Correspondencia a:

Leonardo Orozco S. Apartado 11619-1000. San José Costa Ric

Correo electrónico: loscr@yahoo.com

Recibido: 14 de marzo de 2011 Aceptado: Aceptado:17 de mayo de 2011

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Original

Evaluation of Local Infiltration with Bupivacaine for Pain Management after Partial Bilateral Salpingectomy

(Evaluación de la infiltración local de bupivacaina en el manejo del dolor post salpingectomía parcial bilateral)

Mariella Fajardo-Arcia¹, Leonardo Orozco-Saborío², Gerardo Montiel-Larios³

*^{Correspondence}

Abstract

Objective: the efficacy of locally applied bupivacaine for decreesing postoperative pain was evaluated, in patients who underwent mini-laparotomy partial bilateral salpingectomy.

Methods: A total of 100 women, scheduled for surgical sterilization, were randomized to either an intervention group that received 2.5mg of bupivacaine in the mesosalpinx and 2.5 mg in the fallopian tube stump, or a control group that received no intervention. Postoperative pain was measured one and four hours after the procedure, using the visual analogue scale (VAS, 0-10 cm), and the need and quantity of postoperative analgesia was determined. The Student t-test was used to compare averages, and all analyses were made with the Stata 10.0 statistical software, a critical point of 0.05 (p≤ 0.05) was defined as statistically significant.

Results: Scores on the visual analogue scale (VAS cm) for the bupivacaine group were 4.7 and 2.6, compared to 5.3 and 2.6 for the control group, one and four hours after surgery respectively (p> 0.05). Application of bupivacaine significantly reduced the patients´ requests for a second dose of analgesics one hour after surgery (p<0.03). The control group had a greater need to use opioids (n=8) compared to the bupivacaine group (n=1).The application of bupivacaine in the fallopian tube stumps and mesosalpinx at the time of mini-laparotomy surgical sterilization does not produce differences in postoperative pain management, as measured by the visual analogue scale at one and four hours post-surgery.

Conclusions: Application of bupivacaine is effective in reducing the need for analgesics one hour after surgery and reduces the use of opioids.

Keywords: Bupivacaine, surgical sterilization, post operative pain.
Female sterilization, also known as tubal occlusion, has been one of the most used contraceptive methods worldwide.¹,² More than one million reproductive age women have been sterilized, and it is estimated that since 1982, more than 100 million women, just in developing countries, will look for sterilization.³ Sterilization has evolved similarly to other surgical procedures; many techniques have been developed in an effort to simplify the procedure, from the performance through a mini-laparotomy, to laparoscopic sterilization techniques.⁴

In developed countries, laparoscopy is performed, based on its safety and effectiveness. However, in developing countries, mini-laparotomy is used because of low available resources, performing 696 procedures in 2006 for example, at the Gynecology Department of the Hospital de las Mujeres in San José, Costa Rica.⁷

Several studies have been performed to evaluate the improvement of postoperative pain with local anesthetics after partial bilateral salpingectomy. Most of them showed that these anesthetics diminish pain scale scores, besides decreasing the need for postoperative analgesia.^8-27 However, most of studies used laparoscopy as the approach method, which is why the objective of this study was to evaluate the efficacy of local bupivacaine infiltration to reduce postoperative pain in patients subject to mini-laparotomy partial bilateral salpingectomy.

Materials and methods

This was designed as a randomized, double blinded, study. Previously being approved by the Institutional Ethics Committee, the Informed Consent was obtained, and 100 patients were enrolled in this study. These patients were women who were programmed for surgical sterilization in the ambulatory surgery program of the Gynecology Department of the Hospital de las Mujeres. The inclusion criteria were: women older than 18 years old and who met the necessary paperwork for surgical sterilization. Women excluded were those with a history of tubal surgery, intra-abdominal adhesions, chronic pelvic pain, psychiatric disorders or mental retardation, and a history of any type of allergic reactions to local anesthetics. This trial´s sample population was chosen based on another study, 28 which determined that 57 women were necessary to detect, with a 95% probability and 90% power, a 25% reduction in the visual analogue scale after 2 hours.

After the acknowledge that with 57 women the above mentioned indicators were obtained, and taking into account the number of groups to be compared in this study, a sample of 100 randomized women was obtained, equally distributed to both treatment groups.

The making of the randomizing list was performed with the aid of computer software, assigning 50 participants to the intervention group and the other 50 to the control group (Figure 1). To hide this assignation, sealed envelopes were used, which were later opened by the operating rooms anesthesiologist once the patient was anesthetized. The participants and physicians who applied the visual analogue scale were blinded to the group assignations (Figure 1).

All proceedings were realized under a general anesthesia standardized regimen. Before anesthetic induction, patients were pre-medicated with 10mg of metoclopramide, 1mg of midazolam and 0.75 micrograms/kg of fentanyl, the latter was used as analgesia.

Standard anesthetic induction was performed with propofol at a 2mg/kg dose, 5mg of atracurium and 100mg of succinylcholine were applied to facilitate endotracheal intubation. All participants were subject to mechanical ventilation, and maintenance of anesthesia was performed with sevoflurane and oxygen. Intraoperative monitoring was made with clinical standards. Anesthesia was stopped at the end of the surgery, and the blocking was not reverted. Modified Pomeroy partial bilateral salpingectomy was the technique used for surgical sterilization. The intervention group received 5 cc of 0.5% bupivacaine (5mg/ml flask presentation) in each Fallopian tube as follows: 2.5 cc in the mesosalpinx and 2.5 cc in the surgical stump. The control group did not receive any drug in the Fallopian tubes.

In the hospital room, the evaluation of the visual analogue scale (VAS, 0-10cm) began after 1 and 4 hours of the surgical intervention.

The applied regimen for those patients who requested analgesia in hospital room was, a 75mg dose of Intramuscular diclofenac was given. If a second request was made, 50mg of subcutaneous tramadol was applied, and in case a third request for analgesia was made, 15mg of subcutaneous morphine was given. Postoperative analgesia was applied by the nursery staff, previously prescribed by a physician and recorded in the patients file, and according to the expressed requirements for each patient. The time of application and the type of analgesia were recorded.

For the data analysis, patients were characterized by estimating the frequencies and proportions for the qualitative variables, and estimating the averages and standard deviations as descriptive measures for the quantitative variables for each group. Characteristics were compared with the Student t-test for the quantitative variables, and with the chi-square test for the qualitative variable distribution between groups.

A comparison of the visual analogue scale between groups after 1 and 4 hours was made, by comparing the averages using the Student t-test. All analyses were made with the Stata 10.0 statistical software, defining a statistically significant critical point of 0.05 (p≤0.05).

Results

From April 1^st until September 9^th, 2008, a total of 100 participants agreed the Informed Consent.

A total of eleven participants were excluded, seven of them were part of the control group, and their causes were: an urticarial eruption after the anesthetic induction, one patient declined to participate, two patients did not fulfill the anesthetic protocol, and three patients had variations in the surgical technique. For the intervention group, four patients were excluded: one had a bladder lesion, and three had variations in the surgical technique. This resulted in 43 patients in the control group and 46 in the intervention group.

There were no significant differences in the sociodemographic characteristics or clinical history between both groups (Table 1; Table 2). The surgery length was 17.5 ± 6.1 minutes for the bupivacaine group, and 18.5 ± 5.9 for the control group (Table 1 and Table 2).

Thumbnail

The VAS score one hour after surgery was 4.7 ± 2.7 for the bupivacaine group and 5.3 ± 3.2 for the control group (p= 0.30). Four hours after surgery, the scores were 2.6 ± 2.2 for the bupivacaine group and 2.6 ± 2.3 for the control group (Figure 2).

An exploratory analysis was made, comparing the VAS for the interventional and control groups one and four hours after surgery for those patients who did not request analgesia after surgery, without finding significant differences: 35.7 ± 24.8 for the intervention group and 38.0 ± 29.8 for the control group after one group (p= 0.79); 23.9 ± 5.3 and 17.2 ± 2.8, after four hours, respectively (p= 0.29). When comparing the magnitude of decrease in the VAS for patients who did not request analgesia, a significant difference was seen for the control group when comparing one to four hours after surgery, 38.0 ± 29.8 and 17.2 ± 2.8 respectively (p= 0.01), not so in the bupivacaine group, 35.7 ± 24.8 after one hour and 23.9 ± 5.3 after four hours (p=0.13).

In the control group, 15.9% of participants requested a second dose of analgesia compared with 2.2% in the bupivacaine group (p< 0.03). Furthermore, the control group had a larger use of opioids (n=8) compared to the bupivacaine group (n=1). No patient needed a third dose of analgesia (Figure 3).

Regarding the elapsed time from surgery to the first dose of analgesia, there was no difference between the groups (p= 0.76). No adverse effects were reported because of the intervention, and intraoperative complications or variations in the surgical technique were not related to the use of bupivacaine.

Discussion

Unlike previous studies; which showed an improvement in pain scales after partial bilateral salpingectomy;¹⁰, ²⁸, ³⁰ this study, showed no significant differences in postoperative pain scores (using the visual analogue scale, one and four hours after surgery), after applying bupivacaine in the tubal stumps and mesosalpinx, when performing mini-laparotomy surgical sterilization.

Remarkably, most studies which proved the effectiveness of a local anesthetic had a laparoscopic surgical approach, suggesting that dissection with mini-laparotomy of larger amounts of abdominal wall tissues (during pelvic access), highly influences postoperative pain.

However, applying bupivacaine was effective in reducing the needs for postsurgical analgesia and opioid use one hour after surgery, agreeing with a large number of studies which showed a variable decrease in analgesia consumption and the need for opioids for those patients with a local anesthetic.¹⁷-¹⁰, ¹⁶,¹⁷,²⁰ This shows that applying bupivacaine has a short term benefit after surgery, even though it is not reflected in the VAS score, as the control group had a similar reduction in the VAS score to that of the intervention group (Figure 2). This could be explained if pain´s amount, perception or tolerance is differentiated.

Pain is an emotive personal experience; its magnitude can only be subjectively described by the affected person. It is known that pain perception for any given subject greatly varies according to emotional and mood factors;²⁸,³¹ in this context it is known that psychological, cognitive and behavioral factors have become determinant factors in pain management.³²-³⁷ This situation has been previously described, where a lower use of morphine one hour after surgery was described, although VAS scores in the study period were similar for both groups.³⁸

There are some limitations for this trial. Firstly, although the applied dose was already used in other studies,^7-10 in Costa Rica it is difficult to measure drug concentrations, and it depends only on the surgeon to achieve a homogeneous drug dose. Secondly, the amount of analgesics taken by the participants after discharge was not recorded, because this self-report could represent an increased work for the patient. It might be conceivable that there was a difference in the amount of analgesia taken between both groups. However, since patients with more pain would take more analgesics, the difference in pain levels should decrease instead of growing, and it would not be ethical to deny analgesia to a person in pain.

In conclusion, the fact that mini-laparotomy partial bilateral salpingectomy is an ambulatory procedure and that in some cases patients are not discharged due to pain, it is extremely important to seek for an improvement in postoperative pain relief. The use of bupivacaine by this surgical approach does not seem to benefit the achievement of this goal. However, it seems effective for diminishing the need for postoperative analgesia and the use of opioids.

The short effect duration of this treatment could postpone, but not eliminate the need for other analgesics; therefore bupivacaine should be seen as an add-on to therapy, not as a replacement of traditional analgesic therapy.

Acknowledgements

To the Anesthesia department of HOMACE, especially to Dr. Leonardo Barquero, Dr. Doris Sánchez and Lic. Sara Campos for cooperating with this study.

References

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¹. Gynecology and Obstetrics Resident. Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva (HOMACE).

². Gynecologist, HOMACE.

³. Chief of the Gynecology Department, HOMACE. CCSS. Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva. Gynecology Department.

Clinical Investigation Unit, Hospital de las Mujeres, Dr. Adolfo Carit Eva.

Abbreviations: VAS, Visual- Analog Scale.

^*Correspondence: Leonardo Orozco S. P.O. Box 11619-1000. San José, Costa Rica

E-mail:loscr@yahoo.com

Translated by: Dr. Javier Estrada Zeledón
Received: March 14^th, 2011 Accepted: May 17^th, 2011

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
08 Feb 2012
Fecha del número
Dic 2011

Histórico

Recibido
14 Mar 2011
Acepto
17 Mayo 2011

[1] 1. Limpaphayom K. Sterilization. Curr Opin Obstet Gynecol 1991; 3: 501-509.

[2] 2. World Health Organization. Contraceptive use and commodity cost of female sterilization. What health workers need to know. WHO/ FHE/ FPP 1994;94.2.

[3] 3. World Health Organization, Task Force on Female Sterilization, Special programmed of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Minilaparotomy or laparoscopy for sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982;143:645-652.

[4] 4. Wheeless CR. Outpatient laparoscope sterilization under local anesthesia. Obstet Gynecol 1972; 39:767-770.

[5] 5. Osathanondh V. Suprapubic mini-laparotomy, uterine elevation technique: simple, inexpensive and out-patient procedure for interval female sterilization. Contraception 1974;10:251-262.

[6] 6. Uchida H. Uchidatubalsterilization. Am J ObstetGynecol 1975; 121:153-158.

[7] 7. Centro de estadística del Hospital de la Mujer Adolfo Carit Eva, San José Costa Rica.

[8] 8. Van Ee R, Hemrika DJ, de Blok S. Effects of ketoprofen and mesosalpinx infiltration on postoperative pain afeter laparoscopic sterilization. Obstet Gynecol 1996; 88: 568-72.

[9] 9. Alexander CD, Wetchler BV, Thompson RE. Bupivacaína infiltration of the mesosalpinx in ambulatory surgical laparoscopic tubal sterilization. Can J Anaesth 1987; 34: 362-5

[10] 10. Kaplan P, Freund R, Squires J, Herz M. Control of immediate postoperative pain with topical bupivacaine hydrochloride for laparoscopic Falope ring tubal ligation. Obstet Gynecol 1990: 798-802

[11] 11. Smith BE, MAcPherson GH, de Jorge M, Griffith JM. Rectus sheath and mesosalpinx block for laparoscopic sterilization. Anaesthesia 1991; 46:875-7

[12] 12. Wheatley SA, Millar JM, Jadad AR. Reduction of pain afeter laparoscopic sterilization with local bupivacaine: a randomized, parallel, double- blind trial. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 443-6

[13] 13. Tool Al, Kammerer-Doak DN, Nguyen CM. Posoperative pain relief following laparscopic tubal sterilization with silastic bands. Obstet Gynecol 1997; 90: 731-4

[14] 14. Koetsawang S, Srisupandit S, Apimas SJ, Champion CB. A comparative study of topical anesthesia for laparoscopic sterilization with the use of tubal ring. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 931- 3.

[15] 15. Barclay K, Calvert JP, Catling. Analgesia after laparocopic sterilization. Effect of 2% lignocaine gel applied to Filshie clips. Anaesthesia 1994; 49: 68-70.

[16] 16. Ezed UO, Shoulder VS, Martin JF. Local anaesthetic on doubled- blind controlled trial. Lancet 1995; 346:82-5

[17] 17. Fiddes TM, Williams HW. Herbison GP. Evaluation of postoperative analgesia following laparoscopic application of Filshie clips.Br J Obstet Gynecol 1996; 103:1143-7.

[18] 18. McKenzie R, Phitayokorn P, Uy NTL. Topical etidocaine during laparoscopic tubal occlusion for postoperative pain relief. Obstet Gynecol 1986; 67:447-9

[19] 19. Baram D, Smith C, Stinson S. Intraoperative topical etiodocaine for reducing postoperative pain after laparoscopic tubal ligation. J Reprod Med 1990; 35:407-10

[20] 20. Loughney AD, Sarma V, Ryall EA. Intraperitoneal bupivacaine for the relief of pain following day case laparoscopy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 449-51.

[21] 21. Benhamou D, Narchi P, Mazoit JX, Fernandez H. Postoperative pain after local anesthesics for laparoscopic sterilization. Obstet Gynecol 1994; 84:877-80.

[22] 22. Callesen T, Hijort D, Mogensen T. Combined field block and i.p. instillation for pain management after laparoscopic sterilization. Br J Anaesth 1999; 82: 586-90.

[23] 23. Mohammed E, Lahsae M, Alborzi S, Vafaei H, Heinrich E. Comparative, double- blind, randomized, placebo-controlled trail of intraperitoneal of bupivacaine and lidocaine for pain control after diagnostic laparoscopy. J Am AssocGynecollaparosc 2003; 10:311-315

[24] 24. Hunter A, Fogarty P. Transcervical analgesia for laparoscopic sterilization. Br J Obst Gynecol. 1996, 103: 378-380

[25] 25. Luscombe FE, Puonder D, Geraghty AV, Bevan JR. Percevicalintrafallopian bupivacaine instillation to reduce postoperative pain after laparoscopic tubal sterilization. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1989, 10: 145-148

[26] 26. Wheatley SA, Millar JM, Jadad AR. Reduction of pain after laparoscopic sterilization with local bupivacaine: randomized, parallel, double-blind trial. British Journal of obstetrics and gynecology 1994; vol 101, 5:443-446

[27] 27. Visalyaputra S, Lertakyamanee J, Pethpaisit N, SomprakitP, Parakkamodom S, Suwanapeum P. Intraperitoneallidocaine decreases intraoperative pain during postpartum tubal ligation. AnesthAnalg 1999; 88:1077-80.

[28] 28. Kelly MC. An assessment of the value of intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic sterilization. BJOG 1996, 103: 837-839.

[29] 29. Dionne RA, Khan AA, Gordon SM. Analgesia and COX-2 inhibition. Clin Exp Rheumatol 2001; 19(6 Suppl 25):S63-70.

[30] 30. Knight YE, Goadsby PJ. The periaqueductal grey matter modulates trigeminovascular input: a role in migraine? Neuroscience 2001; 106:793-800.

[31] 31. Ashpal K, Fisher K, Chabot J, Coderre TJ. Differential effects of NMDA and group I mGluR antagonists on both nociception and spinal cord protein kinase C traslocation in the formalin test and a model of neuropathic pain in rats. Clin J Pain 2001; 17:178-86.

[32] 32. Eastwood JD. The folly of effort: ironic effects in the mental control of pain. Int J ClinExpHypn 1998; 46 :19.

[33] 33. Fillingim RB, Maixner W, Kincaid S, Sigurdsson A, Harris MB. Pain sensitivity in patients with temporomandibular disorders: relationship to clinical and psychosocial factors. Clin J Pain 1996; 12:260-9.

[34] 34. Field HC. Brainsterm control of spinal pain trasmissor neurons. Ann Rev Physiol 1978;40:217-48.

[35] 35. Fillingim RB. Sex differences in temporal summation but not sensory-discriminative processing of thermal pain. Pain 1998; 75:121-7.

[36] 36. Foster NE, Baxter F, Walsh D, Baxter GD, Allen JM. Manipulation of transcutaneous electrical nerve stimulation variables has no effect on two models of experimental pain in humans. Clin J Pain 1996; 12:301-10.

[37] 37. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, Fontaine DK, Gift AG. Pain experiences of traumatically injured patients in a critical care setting. Am J Crit Care 2001;10 :252-9.

[38] 38. Fredman B, Jedeikin R, Olsfanger D, Flor P, Gruzman A. Residual pneumoperitoneum: a cause of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1994;79: 152–4.

Evaluación de la infiltración local de bupivacaina en el manejo del dolor post salpingectomía parcial bilateral