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Resúmenes

Antecedentes: la enfermedad diarreica asociada a Clostridium difficile (EDACD) es la causa más importante de diarrea nosocomial en el mundo. En Costa Rica, se presentó recientemente un brote de EDACD en el Hospital San Juan de Dios de San José, hospital de tercer nivel con 700 camas. En el estudio se analizan las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con EDACD atendidos entre noviembre de 2008 y junio de 2009. Pacientes y métodos: se definió como caso de EDACD un paciente con cuadro diarréico con detección de ELISA positiva por toxina A de C. difficile en heces. Se realizó un análisis de la incidencia anual desde 2004 de EDACD, y de la incidencia mensual de EDACD en 2009 en el HSJD, así como un estudio observacional y retrospectivo de 112 expedientes médicos correspondientes a pacientes con el diagnóstico de EDACD atendidos en el Hospital, en el periodo comprendido entre el 15 de noviembre de 2008 y el 15 de junio de 2009. El análisis de los datos se efectuó mediante pruebas estadísticas descriptivas y medidas de asociación. Resultados: la incidencia de EDACD aumentó desde finales de 2008, y alcanzó su pico máximo en abril de 2009, cuando se implementaron medidas sanitarias que disminuyeron en un 75% el número de pacientes en 8 meses. De los 112 expedientes médicos revisados, 63 (56%) fueron hombres. La edad promedio fue de 65,33 años; 103 (92%) pacientes desarrollaron su enfermedad mientras estuvieron hospitalizados; el tiempo promedio de internamiento fue de 18,6 días. Solo el 9% no presentó ninguna comorbilidad. Las comorbilidades más frecuentes fueron: HTA y DM tipo 2, con un 57,5% y un 39,8%, respectivamente, y enfermedad neuropsiquiátrica en un 29,2%. El 96% (107 pacientes) había recibido tres o más antibióticos antes del inicio de la diarrea. La duración promedio de la antibióticoterapia fue de 32 días por paciente. En promedio, la duración de la diarrea fue de 10,2 días (1-90 días). La mayoría de los pacientes fueron tratados con metronidazol o vancomicina. La letalidad asociada directamente a EDACD fue del 7%. Discusión: se describe un brote de EDACD en un hospital nacional de 700 camas, el cual fue observado con mayor frecuencia en adultos mayores (>65 años), con largas estancias hospitalarias, con múltiples patologías asociadas, quienes habían recibido varios antibióticos por periodos prolongados, principalmente cefotaxima, fluoroquinolonas o clindamicina. Con las medidas médico - sanitarias implementadas, se logró disminuir su incidencia en un 75%, en el transcurso de 8 mesesse describe un brote de EDACD en un hospital nacional de 700 camas, el cual fue observado con mayor frecuencia en adultos mayores (>65 años), con largas estancias hospitalarias, con múltiples patologías asociadas, quienes habían recibido varios antibióticos por periodos prolongados, principalmente cefotaxima, fluoroquinolonas o clindamicina. Con las medidas médico - sanitarias implementadas, se logró disminuir su incidencia en un 75%, en el transcurso de 8 meses

diarrea; Clostridium difficile; brote; infección nosocomial

Background: Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) is the main cause of nosocomial diarrhea in the world. Recently there was an outbreak of CDAD in the San Juan de Dios Hospital, San José -Costa Rica; a tertiary care center with 700 beds. This study analyses the epidemiological, clinical and microbiological characteristics of the inpatients with CDAD treated from November 2008 to June 2009. Population and methods: A CDAD case was defined as a patient with diarrhea and with positive ELISA for C. difficile A toxin in feces. An analysis of the annual incidence of CDAD from 2004 to 2008, and the monthly incidence in 2009 at HSJD was made, as well as a retrospective and observational study of 112 medical records for patients diagnosed with CDAD treated at this hospital, from November 15, 2008 to June 15, 2009. The analysis of the data was made using descriptive statistics and measures of association. Results: The incidence of CDAD increased significantly since the end of 2008 and reached its maximum peak in April 2009, when sanitary measures were implemented. They reduced by 75% the number of patients with CDAD in 8 months. Of the 112 medical records reviewed, 63 (56%) were men. The mean age was 65.33 years, 103 (92%) patients developed the disease while hospitalized; the mean period of hospitalization was 18.6 days. Only 9% did not suffer from any comorbidity. The most frequent comorbidities were: hypertension and type 2 diabetes, with 57.5% and 39.8%, respectively, and neuropsychiatric disease with 29.2%. A 96% (107 patients) had received three or more antibiotics before the onset of diarrhea. The mean duration of antibiotic therapy was 32 days per patient. In average, the duration of diarrhea was 10.2 days (1-90 days). Most patients were treated with metronidazole or vancomycin. The mortality directly associated to CDAD was 7%. Discussion: An outbreak of CDAD in a national hospital with 700 beds is described. It was observed more frequently in elderly (>65 years) with long hospital stays, with multiple comorbidities and who had received multiple antibiotics for prolonged periods; mainly cefotaxime, fluoroquinolones or clindamycin. After sanitary and medical measures were implemented, the impact was reduced in 75% over 8 months An outbreak of CDAD in a national hospital with 700 beds is described. It was observed more frequently in elderly (>65 years) with long hospital stays, with multiple comorbidities and who had received multiple antibiotics for prolonged periods; mainly cefotaxime, fluoroquinolones or clindamycin. After sanitary and medical measures were implemented, the impact was reduced in 75% over 8 months

Diarrhea; Clostridium difficile; outbreak; nosocomial infection

Background: Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) is the main cause of nosocomial diarrhea in the world.   Recently there was an outbreak of CDAD in the San Juan de Dios Hospital, San José -Costa Rica; a tertiary care center with 700 beds. This study analyses the epidemiological, clinical and microbiological characteristics of the inpatients with CDAD treated from November 2008 to June 2009.   Population and methods: A CDAD case was defined as a patient with diarrhea and with positive ELISA for C. difficile A toxin in feces. An analysis of the annual incidence of CDAD from 2004 to 2008, and the monthly incidence in 2009 at HSJD was made, as well as a retrospective and observational study of 112 medical records for patients diagnosed with CDAD treated at this hospital, from November 15, 2008 to June 15, 2009. The analysis of the data was made using descriptive statistics and measures of association.   Results: The incidence of CDAD increased significantly since the end of 2008 and reached its maximum peak in April 2009, when sanitary measures were implemented. They reduced by 75% the number of patients with CDAD in 8 months. Of the 112 medical records reviewed, 63 (56%) were men. The mean age was 65.33 years, 103 (92%) patients developed the disease while hospitalized; the mean period of hospitalization was 18.6 days. Only 9% did not suffer from any comorbidity. The most frequent comorbidities were: hypertension and type 2 diabetes, with 57.5% and 39.8%, respectively, and neuropsychiatric disease with 29.2%. A 96% (107 patients) had received three or more antibiotics before the onset of diarrhea. The mean duration of antibiotic therapy was 32 days per patient. In average, the duration of diarrhea was 10.2 days (1-90 days). Most patients were treated with metronidazole or vancomycin. The mortality directly associated to CDAD was 7%.   Discussion: An outbreak of CDAD in a national hospital with 700 beds is described. It was observed more frequently in elderly (>65 years) with long hospital stays, with multiple comorbidities and who had received multiple antibiotics for prolonged periods; mainly cefotaxime, fluoroquinolones or clindamycin. After sanitary and medical measures were implemented, the impact was reduced in 75% over 8 months

Diarrhea; Clostridium difficile; outbreak; nosocomial infection

Caracterización epidemiológica, clínica y microbiológica del brote de diarrea asociado a Clostridium difficile, ocurrido en el Hospital San Juan de Dios, 2008-2009

Manuel Antonio Villalobos-Zúñiga¹*, Ricardo Boza-Cordero²*

*^{Dirección para correspondencia}:

Antecedentes: la enfermedad diarreica asociada a Clostridium difficile (EDACD) es la causa más importante de diarrea nosocomial en el mundo.

Pacientes y métodos: se definió como caso de EDACD un paciente con cuadro diarréico con detección de ELISA positiva por toxina A de C. difficile en heces. Se realizó un análisis de la incidencia anual desde 2004 de EDACD, y de la incidencia mensual de EDACD en 2009 en el HSJD, así como un estudio observacional y retrospectivo de 112 expedientes médicos correspondientes a pacientes con el diagnóstico de EDACD atendidos en el Hospital, en el periodo comprendido entre el 15 de noviembre de 2008 y el 15 de junio de 2009. El análisis de los datos se efectuó mediante pruebas estadísticas descriptivas y medidas de asociación.

Resultados: la incidencia de EDACD aumentó desde finales de 2008, y alcanzó su pico máximo en abril de 2009, cuando se implementaron medidas sanitarias que disminuyeron en un 75% el número de pacientes en 8 meses. De los 112 expedientes médicos revisados, 63 (56%) fueron hombres. La edad promedio fue de 65,33 años; 103 (92%) pacientes desarrollaron su enfermedad mientras estuvieron hospitalizados; el tiempo promedio de internamiento fue de 18,6 días. Solo el 9% no presentó ninguna comorbilidad. Las comorbilidades más frecuentes fueron: HTA y DM tipo 2, con un 57,5% y un 39,8%, respectivamente, y enfermedad neuropsiquiátrica en un 29,2%. El 96% (107 pacientes) había recibido tres o más antibióticos antes del inicio de la diarrea. La duración promedio de la antibióticoterapia fue de 32 días por paciente. En promedio, la duración de la diarrea fue de 10,2 días (1-90 días). La mayoría de los pacientes fueron tratados con metronidazol o vancomicina. La letalidad asociada directamente a EDACD fue del 7%.

Discusión: se describe un brote de EDACD en un hospital nacional de 700 camas, el cual fue observado con mayor frecuencia en adultos mayores (>65 años), con largas estancias hospitalarias, con múltiples patologías asociadas, quienes habían recibido varios antibióticos por periodos prolongados, principalmente cefotaxima, fluoroquinolonas o clindamicina. Con las medidas médico - sanitarias implementadas, se logró disminuir su incidencia en un 75%, en el transcurso de 8 meses.

Descriptores: diarrea, Clostridium difficile, brote, infección nosocomial

Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) is the main cause of nosocomial diarrhea in the world.

San José -Costa Rica; a tertiary care center with 700 beds. This study analyses the epidemiological, clinical and microbiological characteristics of the inpatients with CDAD treated from November 2008 to June 2009.

C. difficile A toxin in feces. An analysis of the annual incidence of CDAD from 2004 to 2008, and the monthly incidence in 2009 at HSJD was made, as well as a retrospective and observational study of 112 medical records for patients diagnosed with CDAD treated at this hospital, from November 15, 2008 to June 15, 2009. The analysis of the data was made using descriptive statistics and measures of association.

Clostridium difficile, outbreak, nosocomial infection.

La enfermedad diarreica asociada a Clostridium difficile (EDACD) está en la palestra de la medicina en el mundo, debido a los constantes brotes notificados en la bibliografía médica, con repercusiones en los niveles sanitario, económico y científico.^1-3

C.difficile es un bacilo Gram positivo, anaerobio, formador de esporas y productor de toxinas citotóxicas. Está presente en las heces de menos del 5% de la población adulta sana, y el 20- 30% de los pacientes hospitalizados son colonizados por esta bacteria durante la primera semana.1 Debido a su habilidad para formar esporas termoestables, no es fácilmente erradicado del ambiente hospitalario. A pesar de su descubrimiento en 1935, no es hasta 1977 cuando se relaciona con una entidad clínica, la colitis pseudomembranosa asociada al uso de antibióticos, en ese momento, con la clindamicina.⁴

C. difficile es la causa más frecuente de diarrea adquirida en el hospital, estimándose en decenas de miles de casos por año en todo el mundo, con costos mayores a los mil millones de dólares.⁵ En las últimas décadas se ha observado un aumento importante en el número de pacientes, debido a la mejora en los métodos diagnósticos, al incremento en el uso de antibióticos y quimioterápicos, así como al aumento de la cantidad de enfermos, lo que eleva la contaminación de los centros de salud con las esporas, con mayor posibilidad de infección de pacientes susceptibles.⁶

C. difficile, la denominada hipervirulenta, con algunas características particulares no observadas antes, como son producción aumentada de toxinas A y B, resistencia a las fluoroquinolonas, capacidad de hiperesporulación y producción de una toxina binaria. Esta cepa había sido identificada en 1982 y se denominó BI, con base en el análisis de la endonucleasa de restricción, pero ahora se conoce como NAP1 / 027 (North American Pulsed Field type 1 y ribotipo 027, por medio de la reacción en cadena de polimerasa).⁵

C.difficile en heces, por la prueba de ELISA. Se analizó la incidencia anual de EDACD en el Hospital San Juan de Dios, para pacientes adultos, con aproximadamente 700 camas, desde 2004, y en 2009, la mensual. Se estudiaron los expedientes de 112 pacientes atendidos con el diagnóstico de EDACD, en el periodo comprendido entre el 15 de noviembre de 2008 y el 15 de junio de 2009. El estudio es observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal; fue aprobado por el Comité de Bioética del centro médico.

El análisis microbiológico fue publicado previamente. ⁸

La incidencia de EDACD aumentó desde noviembre de 2008 y alcanzó el pico máximo en abril de 2009. Se documentó un exceso de 216 casos sobre lo esperado en 2009. Con las medidas tomadas en el Hospital, se logró disminuir el número de casos nuevos en un 75%, en el transcurso de 8 meses, con una incidencia mensual inferior a la observada en años anteriores (^{Figs. 1} y ²).

Cuadro1), 63 eran hombres (56%). La edad promedio fue de 65,33 años (DE=16.63) y el rango de edad varió entre 16 y 93 años.

la EDACD fue de 10,2 días (1-90 días).

³(30093000 células/mm³). El promedio de formas inmaduras, particularmente las bandas, fue del 9%. Cerca del 60% presentó hipoalbuminemia. Por otro lado, el 28% tenía un antecedente reciente de cirugía.

la EDACD; en 6 la diarrea se consideró causa contribuyente y en 5 no tuvo relación causal.

in vitro a clindamicina y a fluoroquinolonas, y sensibilidad a vancomicina y metronidazol; el 54% fue del tipo NAP1, positivos para genes que codifican para toxina A y B (tdcA, tdcB) y para toxina binaria y con deleción del gen tcdC, regulador de la transcripción de toxinas.

la EDACD, que ha causado enormes costos económicos y sanitarios, teniendo incluso que cerrarse varios nosocomios en Canadá, un país desarrollado y con altos índices de salud.^{1, 2} ,⁷

la Prevención y Control de Infecciones del HSJD permitió detectar un aumento inusual del número de pacientes entre noviembre de 2008 y abril de 2009. Entre mayo y junio de 2009 se tomaron medidas sanitarias de emergencia, que comprendieron, entre otras: desarrollar protocolos para la atención de los pacientes; aislar de manera estricta a los pacientes afectados, en un salón especial; incrementar el lavado de manos en el personal de salud; disminuir las visitas a los pacientes; desinfectar los cuartos, materiales y equipos del Hospital con soluciones cloradas; racionalizar el uso de antibióticos, así como estudiar las bacterias aisladas en un laboratorio especializado.⁹

^{10, 11}Se logró identificar por primera vez en Latinoamérica la cepa de C. difficile NAP1, responsable de este y otros brotes en el mundo.³, ⁸

²,^12-14La EDACD es más agresiva en los adultos mayores, con alta frecuencia de recaídas, en tanto tienen menor respuesta a los tratamientos, la enfermedad provoca más tiempo de estancia hospitalaria, así como se asocia a mayor mortalidad.¹⁴La población adulta mayor contempla varios factores de riesgo que la hacen susceptible, de forma particular, al C. difficile, como son la polifarmacia con el uso extendido de antiácidos, antibióticos y laxantes, la immunosenescencia y las comorbilidades, ^12-14sin contar los continuos dilemas éticos que representan algunos pacientes.

La HTA y la DM tipo 2 fueron las patologías más prevalentes, quizás porque se trata de una población en la que predominan los adultos mayores, entre quienes su incidencia es alta; de hecho, en buena parte de los estudios publicados, estas dos entidades ocupan el primer lugar en las comorbilidades de los pacientes.^16-18Llama la atención que no se mencione en la bibliografía, con algún énfasis, la patología neuropsiquiátrica como comorbilidad en EDACD; en el estudio se demostraron, como patologías importantes, la enfermedad cerebro-vascular, la epilepsia, la depresión y los síndromes demenciales.

La EDACD está íntimamente relacionada con el abuso en el empleo de antibióticos.¹,²,^18-22Entre los efectos indeseables de estas drogas está la aparición de bacterias resistentes, así como la afectación de la flora bacteriana normal, en estos casos, la intestinal, cuyo delicado equilibrio se altera por el uso indiscriminado de antibióticos, al eliminarse bacterias fundamentales para la homeostasis intestinal; así, la destrucción de la flora intestinal, demostrada al realizar los exámenes de heces y encontrarla muy disminuida en estos pacientes, permite el crecimiento de bacterias patógenas, como C. difficile. La mayoría de los pacientes (91%) había recibido 3 o más antibióticos, entre los cuales se incluían cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y clindamicina, que han sido claramente relacionadas con esta patología. ^21,22En un estudio se demostró que las nuevas fluoroquinolonas indujeron, en un modelo de intestino humano, la esporulación y un aumento en la producción de citotoxinas en C. difficile, a pesar de la resistencia a estos antibióticos,²³y epidemiológicamente se les ha relacionado de manera directa con los brotes de esta nueva cepa. Así, Pépin et al ²²demostraron en el brote estudiado en Canadá, que la probabilidad de desarrollar EDACD fue de 3 a 7 veces mayor si se usaban fluoroquinolonas, y de 1 -3 veces, si se empleaban cefalosporinas de tercera generación. Similares relaciones se obtuvieron con la duración de la antibióticoterapia mayor a cinco días. En el presente estudio debe llamar a la reflexión el extenso periodo de la terapia antimicrobiana, previa al inicio de la EDACD.

2007 a 2008 se incrementó en un 49% el uso de cefotaxima, y en 23,5% el de levofloxacina, con proyecciones similares para 2009. En este análisis se documentó un uso inadecuado de antibióticos, tanto en cantidad como en duración. Si bien es cierto, el uso indiscriminado de antibióticos no es el único factor de riesgo para desarrollar EDACD, sí es uno de los más importantes.

la EDACD, al tener los pacientes mayor probabilidad de infectarse con esta bacteria, recibir mayor cantidad de antibióticos y otros tratamientos, como los empleados para disminuir la acidez gástrica, que ya se han relacionado con la patología,¹⁸como también se observó en este trabajo. Es de resaltar nuevamente que la gran mayoría de pacientes recibió antibióticos por tiempos muy prolongados mientras estuvieron hospitalizados.

¹, ¹¹, ¹⁸Este último dato puede asociarse a la pérdida de proteínas por la diarrea, al comportarse esta como una enteropatía perdedora de proteínas.²⁴

¹⁶,²⁴

la EDACD era relativamente sencillo, ya que con la suspensión de la antibióticoterapia, el uso de probióticos y el empleo de metronidazol VO por 5-7 días, se curaba prácticamente al 90% de los enfermos, y las complicaciones eran pocas y de moderada severidad.¹,⁴

¹⁰, ¹⁷, ²¹ aún cuando algunos autores dudan de que la severidad obedezca exclusivamente a esta cepa.¹¹,^18,19

²⁵^{, 26}existe consenso acerca de que en los brotes donde se vea involucrada la cepa hipervirulenta, los pacientes deben ser tratados agresivamente desde el inicio, utilizando vancomicina VO por 2-3 semanas, con lo que se disminuirá tanto la duración de la diarrea como las complicaciones. En algunas ocasiones deberá asociarse metronidazol EV, ya que la biodisponibilidad por VO de este antibiótico a nivel intestinal, no es suficientemente alta. Con este estudio no es posible concluir cuál fue el mejor esquema terapéutico, ya que fue de tipo retrospectivo.

^27,28Durante el brote, esta terapia se utilizó en tres pacientes con resultados satisfactorios.

² ,^5-7 y llama la atención la baja recurrencia, así como la letalidad asociada directamente a esta patología, contraria a la percepción popular externada en la prensa nacional en el momento del brote.

⁸demostraron por primera vez en Latinoamérica la presencia de la cepa hipervirulenta de C. difficile NAP1, asociada a brotes epidémicos en varios lugares del mundo.

la Licda. Sandra Araya Montero, del Comité de Prevención y Control de Infecciones del HSJD, y al personal del Laboratorio de Bacteriología del HSJD.

Bibliografía

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¹Médico Asistente de Infectología, Hospital San Juan de Dios. ²Médico Asistente de Infectología, Hospital San Juan de Dios. Profesor Asociado Escuela de Medicina UCR.

^*Correspondencia a: manuel701@gmail.com

Fecha recibido:Fecha aceptado: 10 de mayo de 2012

Clostridium difficile associated diarrhea in Costa Rica

Manuel Antonio Villalobos-Zúñiga¹, Ricardo Boza-Cordero

¹Attending Physician, Department of Infectious Diseases, San Juan de Dios Hospital. ²Attending Physician, Department of Infectious Diseases, San Juan de Dios Hospital. Associate Professor, School of Medicine, University of Costa Rica.

Correspondence:
Department of Infectious Diseases. San Juan de Dios Hospital, Caja Costarricense de Seguro Social.

Background: Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) is the main cause of nosocomial diarrhea in the world.

San José - Costa Rica; a tertiary care center with 700 beds. This study analyses the epidemiological, clinical and microbiological characteristics of the inpatients with CDAD treated from November 2008 to June 2009.

Population and methods: A CDAD case was defined as a patient with diarrhea and with

C. difficile A toxin in feces. An analysis of the annual incidence of CDAD from 2004 to 2008, and the monthly incidence in 2009 at HSJD was made, as well as a retrospective and observational study of 112 medical records for patients diagnosed with CDAD treated at this hospital, from November 15, 2008 to June 15, 2009. The analysis of the data was made using descriptive statistics and measures of association.

Results: The incidence of CDAD increased significantly since the end of 2008 and reached its

Discussion: An outbreak of CDAD in a national hospital with 700 beds is described. It was observed more frequently in elderly (>65 years) with long hospital stays, with multiple comorbidities and who had received multiple antibiotics for prolonged periods; mainly

Key words: Diarrhea, Clostridium difficile, outbreak, nosocomial infection.

Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) is in the medical spotlight around the world, due to the constant outbreaks reported in the medical literature, with health, economic and scientific consequences.^1-3

C. difficileis an anaerobic Gram-positive bacillus, that forms spores and produces cytotoxic toxins.It is present in feces of less than 5% of the healthy adult population, and 20-30% of hospitalized patients are colonized by this bacterium during the first week.¹Due to its ability to form thermostable spores, it is not easily eradicated from the hospital environment. Despite its discovery in1935, it was not until 1977 when it was linked to a medical condition, pseudo-membranous colitis associated with the use of antibiotics, at that moment, with clindamycin.⁴

C. difficile is the most frequent cause of acquired diarrhea in the hospital, estimating tens of thousands of cases per year around the world, with costs that surpass one billion dollars.⁵In the last decades there has been observed an important rise in the number of patients, due to improved diagnostic methods, an increased use of antibiotics and chemotherapeutic agents, as well as a rise in the number of sick persons, which increases the chance of contamination by spores in health centers, with a higher probability of infection in susceptible patients.⁶

Canada between 2003 and 2005 should be noted, when several hospitals had to be shut down in order to stop the epidemic. A strain of C. difficile was identified, the one denominated hypervirulent, with some particular characteristics that were not observed before, as an increased production of A and B toxins, resistance to fluorochinolones, ability to hypersporulate and production of a binary toxin. This strain had been identified in 1982 and was denominated BI, based on the analysis of the restriction-endonuclease, but it is now known as NAP1/027 (North American Pulsed Field type 1 and ribotype 027, usingpolymerase chain reaction).⁵

Costa Rica, an outbreak of CDAD occurred towards the end of 2008 and in the first semester of 2009. This study describes the epidemiologic, clinical and microbiological characteristics of that episode.

⁸

1 and 2).

Table 1), 63 were men (56%). The mean age was of 65,33 years (SD=16,63) and the age range varied from 16 to 93 years.

Thumbnail

Table 1

Canada, a developed country with high health indicators.^1,2,7

⁹

^10,11For the first time in Latin America the strain of C. difficile NAP1 was identified, responsible for this and other outbreaks in the world.^3,8

^{2, 12-14}The CDAD is more aggressive in the elderly, with a higher relapse frequency, and they also present a lower response to treatment, the disease causes a prolonged hospitalization and, it also is associated to a higher mortality.¹⁴The elderly population has several risk factors that make it particularly susceptible to C. difficile, like multidrug use with an extended use of antacids, antibiotics and laxatives, immunosenescence and comorbidities, ^12-14not considering the continuous ethical dilemmas that some of these patients represent.

^16-18

^1,2,18-22Among the undesirable effects of these drugs is the emergence of resistant bacteria, as well as the disturbance of normal bacterial flora, in these cases, intestinal flora´s delicate equilibrium is altered by the indiscriminate use of antibiotics and there is elimination of fundamental bacteria for intestinal homeostasis; so it generates destruction of bacterial flora, that is proven with fecal tests where a decrease is found in these patients. This destruction allows the proliferation of pathogenic bacteria, as C. difficile. Most of the patients (91%) had received 3 or more antibiotics, among which were included third generation cephalosporins, fluorochinolones and clindamycin, that have been related with this pathology.^21-22A study showed that the new fluorochinolones induced, in a model of a human intestine, the sporulation and an increase in the production of cytokinin in C. difficile, despite the resistance to these antibiotics, ²³ and epidemiologically they have been directly related with the outbreaks of this new strain.Pépin et al ²²evidenced in the outbreak analyzed in Canada, that the probability of developing CDAD was from 3 to 7 times greater if fluorochinolones were used, and from 1 to 3 times, if third generation cephalosporins were used. Similar relations were obtained with antibiotic therapy of a longer than five days duration. In the present study, the prolonged lapse of the antimicrobial therapy previous to the beginning of CDAD should call for reflection.

¹⁸as it is observed in this study. Again, it should be pointed out that most patients received antibiotics for very prolonged times while they were hospitalized.

^1,11,18This last data can be associated with the loss of proteins due to the diarrhea, because it behaves as a protein-losing enteropathy.²⁴

^16-24

^1-4

^10,17,21even when some authors doubt that the severity is exclusive to this strain. ^11,18,19

^25,26a consensus exists that in outbreaks where the hypervirulent strain is involved, patients must be treated aggressively from the onset, by using oral vancomycin for 2-3 weeks; these will lower the duration of the diarrhea as well as the complications associated with it. In some cases, intravenous metronidazole should be associated, since its bioavailability by oral administration in the intestine, is not high enough. With this study, it is not possible to elucidate which was the best therapeutic scheme, since it was a retrospective study.

^27,28During the outbreak, this therapy was used in three patients with satisfactory results.

^2,5-7and it is noticeable the there is a low recurrence and lethality associated directly to this pathology, contrary to the popular perception externalized by the local media at the time of the incident.

⁸demonstrated for the first time in Latin America, the presence of the hypervirulent strain of C. difficile NAP1, associated to epidemic outbreaks in several parts of the world.

Latin America, as the responsible agent in a group of patients. Thanks to the measures implemented, the emergency was controlled in a satisfactory way, as compared to outbreaks in other latitudes, where even hospitals had to be shut down.

en_bart5 Date received: july 27, 2011 Date accepted: May 10, 2012

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
07 Mayo 2013
Fecha del número
Set 2012

Histórico

Recibido
27 Jul 2011
Acepto
10 Mayo 2012

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Caracterización epidemiológica, clínica y microbiológica del brote de diarrea asociado a <span name="style_italic">Clostridium difficile</span>, ocurrido en el Hospital San Juan de Dios, 2008-2009, ocurrido en el Hospital San Juan de Dios, 2008-2009

Epidemiologic, clinical, and microbiologic description of an outbreak of Clostridium difficile associated diarrhea in Costa Rica

Resúmenes

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

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