Introducción

Si bien los avances médicos han reducido las consecuencias de enfermedades infecto contagiosas, la prevención sigue ocupando el primer lugar para tratarlas. Se hace necesario entrenar al estudiantado de medicina en identificar, mediante las investigaciones, las causas biológicas y ambientales de los problemas de salud, de manera que estos conocimientos se apliquen en intervenciones para mejorar la salud pública (Bellan, Pulliam, Scott, & Dushoff, 2012). El autor ha realizado previamente entrenamientos a estudiantes relacionados con la epidemiología en actividades de trabajo cooperativo (Betancourt-Bethencourt, Mirabal-Nápoles, & Acao-Francoise, 2014).

Los métodos analíticos tienen el propósito de identificar causas biológicas y ambientales de determinados comportamientos en servicios de salud o de presentación de enfermedades. El propósito es aplicar este conocimiento en el desarrollo de medidas efectivas para elevar la calidad de la salud pública (Scalese, Obeso, & Issenberg, 2007; Schneider, Evering-Watley, Walke, & Bloland, 2011).

Se concibe el presente trabajo para entrenar estudiantes de quinto año de medicina en análisis epidemiológicos, durante las actividades planificadas de educación en el trabajo.

Marco teórico

El comportamiento de los servicios de salud o de las enfermedades son procesos que emergen de la interacción de causas biológicas, de los comportamientos y del ambiente, lo que es un reto para los salubristas el extraer relaciones causales de los datos de observación y experimentación.

En los modernos métodos analíticos se han desarrollado a) métodos clásicos y b) métodos dinámicos. Se propone que ambos métodos junto a los cualitativos se utilicen de manera sistemática para apoyar la toma de decisiones en la salud pública, por lo que esta actividad debe entrenarse en el estudiantado (Bellan et al., 2012).

Los métodos clásicos centran su atención en los factores de riesgos asociados a la presentación de enfermedades en los individuos y, de esa manera, crear asociaciones entre los factores de exposición y las enfermedades de las personas. En muchos casos se han demostrado los beneficios de eliminar factores de riesgos. En los métodos clásicos, los datos para analizar se estructuran en variables dependientes e independientes y se estiman parámetros que relacionan la exposición con las enfermedades. Se calcula la incidencia para evaluar riesgo y la prevalencia para conocer la dispersión.

Cuando se comparan dos poblaciones con los métodos clásicos, se asume que ambas son idénticas; pero esto no siempre es así, pues, en una población, las personas categorizadas como de alto riesgo pueden estar vinculadas en un grupo que favorezca la transmisión y en otros que no la favorezca en lo absoluto. Estos métodos no captan el riesgo determinado por la manera en que las personas se vinculan, por lo que en estos casos son más adecuados los métodos dinámicos (Koopman, 1996; Koopman, 2005).

Los métodos dinámicos se enfocan en analizar los sistemas que generan patrones de enfermedades en las poblaciones. Analizan los procesos que dan lugar a las exposiciones mediante las cuales se producen las enfermedades. Tienen en cuenta: a) los patrones de contactos de la población, b) los patrones en los que ocurren estos mismos. Se les atribuye gran importancia la estructura social mediante la cual los individuos se afectan unos a otros. Sobre esta temática hay interesantes aspectos de aprendizaje disponibles on line (Bellan et al., 2012).

Los problemas de salud pública son multivariados, involucran de manera simultánea diversas variables y determinantes de salud. La causalidad de este tipo de problemas evidentemente no es lineal; los efectos y las causas no son proporcionales ni previsibles(Barkin & Schlundt, 2011). No siempre es posible sostener un enfoque tradicional basado en variables dependientes e independientes, hay que buscar modelos matemáticos que tengan en cuenta las interacciones entre variables y, para ellos, hay múltiples propuestas (Anderson, & May, 1992; Keeling, & Rohani, 2008). Almeida-Filho (2006) comunica que el enfoque reduccionista no logra estudiar los problemas de salud y sus determinantes en todas sus dimensiones y niveles de análisis. Por ello, los métodos de análisis deben adecuarse a este hecho.

El análisis de tipo dinámico se enfoca en analizar los sistemas que generan patrones de enfermedades en las poblaciones y analiza los sistemas que dan lugar a las exposiciones mediante las cuales se producen las enfermedades, tiene en cuenta los patrones de contactos de la población y la estructura social mediante la cual los individuos se afectan unos a otros (Susser, & Susser, 1996; Koopman, 1996; Koopman, 2005).

Metodología

El alumnado de medicina cursa su quinto año en diferentes áreas de salud, donde realiza actividades de educación en el trabajo, sus docentes preparan entrenamientos adecuados al programa de estudio. En este entrenamiento, el profesorado preparó una encuesta basada en experiencias previas de otras investigaciones (Lamond, & Kinyanjui, 2012). En la encuesta se recogían diversas variables demográficas, ambientales y de modos y estilos de vida (encuesta 1). La consistencia interna de la encuesta se realizó con la técnica Alpha de Cronbach; la reducción de dimensiones de las respuestas para facilitar la interpretación de las preguntas formuladas se llevó a cabo con la técnica de componentes principales (Tabla 1).

El presente es un estudio de caso control realizado por treinta y cinco estudiantes de quinto año de medicina y tres docentes, tuvo lugar durante marzo a junio de 2014 en el área de salud Tula Aguilera. Los casos son 69 personas enfermas de diarreas infecciosas, los controles 131 personas sanas de áreas similares. Para cada factor analizado se determinaron los odd ratio (OR) entre individuos enfermos y sanos para determinar cuál influyó en el hecho de estar enfermo (Figura 1). Se usó la técnica de regresión logística con el paquete epicalc (Virasakdi, 2012) (Tabla 2). Se determinó el número reproductivo básico (Ro) a partir de la incidencia de casos (Tabla 3) y se realizó una simulación (Figura 2) con el Ro determinado que se comparó con la usual dispersión histórica para estas enfermedades; para determinar Ro se utilizó la librería R0 (Boelle &, Obadia, 2013) del programa libre R (R-Core-Team, 2015).

Resultados análisis y discusión

Los 35 estudiantes de medicina entrenaron habilidades de cómo recabar información, así cómo transferir los datos a tablas Excel y cómo analizar esa información posteriormente. Estos elementos son esenciales para el futuro desempeño del alumnado, pues a partir de una adecuada información se pueden extraer relaciones causales o de caracterización de una situación.

La propia encuesta le sirvió al alumnado para hacer promoción de salud en las comunidades, pues en cada caso se brindaba información a las familias, además, se constató que la encuesta fue confiable gracias al análisis Alpha de Cronbach realizado.

El profesorado junto al alumnado realizó los análisis y pudieron interpretar los resultados. Se familiarizaron con la técnica de componentes principales y su utilización práctica. En esta, se eliminaron cuatro preguntas y el alumnado valoró como favorales a la presentación de epidemias, la insuficiente precepción de riesgo y algunos peligros ambientales, que fueron los principales constructos formados.

El alumnado valoró cómo se comportaban los riesgos para estas enfermedades en individuos enfermos y sanos, en el presente caso solo se diferenciaron las personas que no tapaban los desechos sólidos y estaban enfermas con casi tres veces más riesgos que las que estaban sanas (OR=2.81; IC 1.34-6.03). Por las respuestas a las preguntas se infiere que los individuos enfermos tienen menor percepción de riesgo.

Figura 1:
Salida del análisis de OR en R. Nota. Encuesta.

Lo usual en la investigación con la que estamos familiarizados es identificar variables y evaluar la relación entre estas, se espera que si se reproduce el proceso se deben obtener los mismos resultados; concepción influenciada por la aceptación de la relación lineal de la causa y el efecto. Pero esto no sucede así siempre, las conclusiones de muchos estudios serán el entender la variabilidad y las fluctuaciones de las respuestas, no como errores sino como cambios necesarios en los sistemas sociales para su adaptación al medio, el cual a su vez cambia.

Los factores de riesgos analizados se comportaron de manera similar en personas sanas y enfermas (salvo lo de los desechos sólidos tapados), lo que denota exposición similar a los riesgos y, en este caso, probable dependencia de la transmisibilidad debida a los rangos y tipos de contactos entre las personas y sus hábitos de vida.

Es viable que el alumnado, en los recorridos a los que se les envía cada semana, aprovechen el tiempo y realicen encuestas. En este caso han valorado in situ los riesgos y han dialogado con los miembros de las comunidades, informando y recibiendo valiosa información de las personas, su modus vivendi, hábitos de vida y entorno. Existen experiencias de aprendizaje cooperativo en las que se aplicó el concepto de aprender haciendo, la primera se realizó en la misma área del presente estudio (Betancourt-Bethencourt et al., 2014; Schneider et al., 2011).

En cuanto a los análisis dinámicos, propios de la teoría de epidemias, el alumnado se familiarizó con la estimación del número reproductivo básico (Ro) a partir de la incidencia, igualmente valoraron la utilidad de este indicador que se utiliza para evaluar los efectos de diferentes estrategias de vigilancia, contención y prevención de enfermedades. Este tipo de análisis dinámico le aporta al alumnado la posibilidad de realizar estudios desde un paradigma no lineal que aumenta la diversidad de análisis, para apoyar la toma de decisiones.

La estimación del Ro a partir de la incidencia, en esta experiencia refleja que no hubo una dispersión epidémica y esto pudiera deberse a que se presentó en el área analizada un control efectivo de los focos que impidió la dispersión de la enfermedad, debido, entre otras razones, a la rápida y coordinada actuación del área de salud que realizó aislamiento de enfermos en hospitales, tratamiento quimio-profiláctico preventivo a los individuos aparentemente sanos del núcleo familiar, tratamiento ambiental intra y extra domiciliario, al incremento de información a los miembros de la familia sobre las vías de transmisión de estas enfermedades y las maneras de prevenirlas; todo lo cual usualmente tiene un impacto positivo en cuanto a truncar la transmisibilidad.

Figura 2:
A la izquierda se pueden observar diez simulaciones para una comunidad de 1000 personas con el Ro usual para estas enfermedades de 1.9, a la derecha la simulación con el Ro máximo encontrado en los datos analizados (1.01) en el que se observa en carácter no epidémico según datos. La línea roja refleja dispersión posible de infecciosos.

Con frecuencia en las comunidades se presentan situaciones emergentes. En las propias actividades de educación en el trabajo se hace factible incrementar las habilidades de investigación de estudiantes y profesionales, se trata de aprender haciendo, método basado en la teoría constructivista que sigue tres principios básicos: a) el entendimiento con respecto a una situación de la realidad surge a partir de las interacciones con el entorno, b) el conflicto cognitivo al enfrentar cada situación, estimula el aprendizaje c) el conocimiento se desarrolla mediante el reconocimiento y aceptación de los procesos sociales y de la evaluación de las diferentes interpretaciones individuales.

Los próximos entrenamientos deberían abordar metodologías cualitativas en las que los miembros de las comunidades no solo sean sujetos de estudio sino participantes.

Conclusiones

El entrenamiento concebido permitió que el alumnado incrementara sus habilidades durante sus prácticas de educación en el trabajo en lo concerniente a las investigaciones con la metodología de aprender haciendo.

La estrategia de entrenamiento es válida, sostenible, actualizada y de gran valor en la formación de estudiantes de medicina.

Referencias

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