Resúmenes

¹*,²*, Dr. Allan Ramos²,⁴*, Dr. Jorge Arauz¹,², Dr. Juan José Madrigal¹,², Dra. Mayra Cartín B.¹,⁵* & Dr. Daniel Guzmán¹

Métodos: Se estudiaron 34 pacientes adultos, anticoagulados con enoxaparina durante el periodo 2009-2011. Asimismo, se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de todos los pacientes, en donde se indicaron las causas de la anticoagulación, las comorbilidades y el tipo de anticoagulación. Se midió la actividad anti-Xa 4 horas después de la administración de enoxaparina.

Resultados: El promedio de edad de los pacientes fue de 62,3 + 17,7 años. Un 72,71% de los pacientes utilizaron enoxaparina como indicación para el síndrome coronario agudo. La comorbilidad más importante fue la combinación con la hipertensión arterial. El aclaramiento renal promedio fue de 62,47 ml/min, solamente tres pacientes tuvieron un aclaramiento menor a 30 ml/min; un 44,1% de los pacientes eran obesos. El 55,9% de los pacientes tuvo niveles anti- factor Xa dentro del rango terapéutico y un 35,3% tuvo valores de anti factor Xa profilácticos.

Conclusión: El manejo del paciente adulto que recibe terapia de anticoagulación con HBPM presenta una alta complejidad, hecho que se ve reflejado tanto en su perfil demográfico como clínico. También, se considera importante contar con la determinación del Factor anti Xa para el monitoreo de HBPM para cierto grupo de pacientes vulnerables y con ello lograr el efecto deseado con esta terapia, debido a que existe un alto porcentaje de pacientes con niveles fuera del rango terapéutico.

Palabras clave: anticoagulación, heparina de bajo peso molecular, síndrome coronario, Factor X activado.

San Juan de Dios. (First report) 2009-2011

Methods: We studied 34 adult patients who received enoxaparin as anticoagulation therapy during the period 2009- 2011. We performed a descriptive analysis of demographic and clinical characteristics of all patients, indicating the reasons for anticoagulation, comorbidities and type of anticoagulation. We determined the anti-Xa activity 4 hours after administration of enoxaparin.

Results: The mean age of patients was 62,3 + 17,7 years, regardless of gender. 72,7% of patients received enoxaparin as therapy for an acute coronary syndrome. The most frequent comorbidity was hypertension. The average of renal clearance was 62,47 ml/min, only three patients had a renal clearance below 30 ml/min. 44,1% of the patients were obese. 55, 9% of patients were within therapeutic levels of anti Xa activity and 35,3% of patients had an anti-Xa activity considered as prophylactic.

Conclusion: The management of adult patients receiving anticoagulation therapy with LMWH is complex and it is reflected in their demographic and clinical characteristics. It is important to determine Anti-Xa activity to monitor the use of enoxaparin as anticoagulant therapy because of the high variability found in certain groups of patients.

Key words: anticoagulation, low molecular weight heparin, coronary syndrome, Anti-Xa activity.

4 a 5 KDa (una tercera parte del peso molecular de la heparina convencional), lo cual corresponde aproximadamente a 15 unidades de mucopolisacáridos. Esta propiedad les confiere distintas características farmacocinéticas y farmacodinámicas, dentro de las que destacan la mayor inhibición del factor X en comparación con la trombina, su menor unión a proteínas, células (macrófagos, osteoblastos) y plaquetas, así como su mayor eliminación por vía renal. Por estas razones, algunos autores consideran a la HBPM como el tratamiento de primera línea en la prevención de eventos tromboembólicos, ⁽¹⁾ aún cuando la eficacia de estos fármacos sea al menos similar que la reportada para la heparina convencional en diversos escenarios clínicos. ⁽²⁾

^(3-7). No obstante, existe un grupo de pacientes particularmente susceptibles a variaciones del efecto terapéutico de la HBPM, quienes se beneficiarían, teóricamente, del monitoreo sistemático del efecto anticoagulante. Uno de estos grupos lo constituyen los pacientes adultos mayores, como consecuencia de cambios en ciertas variables farmacocinéticas que se modifican con el envejecimiento, por ejemplo: existe una disminución de la tasa de filtración glomerular y de la unión de la heparina a las proteínas plasmáticas; lo que genera una mayor variabilidad del efecto terapéutico ⁽⁸⁾. Además, con el envejecimiento aumenta la probabilidad de ocurrencia de enfermedades trombóticas; a saber: mayor cantidad de estancias hospitalarias, uso de quimio y hormonoterapia, así como una creciente morbilidad por patologías tales como insuficiencia cardiaca congestiva, eventos cerebrovasculares con inmovilización secundaria, enfermedad neoplásica, cirugía ortopédica por fracturas y osteoartrosis, entre otras patologías que por sí mismas aumentan el riesgo de trombosis ⁽⁹⁾, de tal forma se estima que la incidencia de trombosis venosa profunda es cercana al 8% en los pacientes de 70 a 80 años de edad y de alrededor del 18% en la población mayor de 80 años ⁽⁹⁾. Por lo tanto, los adultos mayores no solamente presentan un mayor riesgo de eventos tromboembólicos, sino que conforman una población con modificaciones sustanciales de ciertas variables farmacocinéticas que repercuten en el efecto anticoagulante de la HBPM. ^{(10, 11, 12)}

^{(13, 14)}. Asimismo, durante el embarazo se producen modificaciones en el volumen de distribución y en el aclaramiento de la HBPM, las cuales traen consigo variaciones en el efecto anticoagulante del fármaco, y es imperante el monitoreo de la actividad anti-Xa. ⁽¹⁵⁾ Finalmente, el otro grupo de pacientes que deberían ser monitorizados al administrársele alguna HBPM, lo constituyen quienes posean un aclaramiento endógeno de creatinina menor a 30 mL/min, dada la disminución de la excreción del fármaco. Un metanálisis demostró que 5% de los pacientes con aclaramientos menores a 30 mL/min padecían un sangrado mayor con el uso de HBPM en comparación a un 2,4% de los sujetos con aclaramientos mayores. (OR:2,25, 95% IC=1,19-4,27, p=0,013). ⁽¹⁷⁾

(¹,^3-7). Diversos estudios han demostrado de forma inconsistente cierta relación entre altos niveles de actividad anti-Xa y un aumento del riesgo de sangrado ⁽¹⁸⁾, así como una relación entre bajos niveles de actividad del anticuerpo y la incidencia de eventos tromboembólicos ^{(19, 20, 21)}. Por lo tanto, es posible inferir que la determinación de actividad anti- Xa es un método indirecto para la identificación de pacientes que se encuentran en riesgo de sangrado o con una mayor probabilidad de nuevos eventos tromboembólicos. Por consiguiente,se ha establecido que las concentraciones terapéuticas de enoxaparina se alcanzan cuando la actividad anti-Xa se encuentra entre 0,6 y 1,0 UI/mL en el caso del tratamiento del tromboembolismo venoso ⁽²²⁾ y entre 0,5 y 1,2 UI/mL para el síndrome coronario agudo. ^{(23, 24, 25)} Aunque, otros autores han señalado niveles distintos para definir los rangos terapéuticos y profilácticos de actividad anti-Xa.

150 Kg.

X2, o bien con el test exacto de Fisher en caso necesario. Además, se utilizó el programa SPSS 12.0 for Windows. (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.).

^{Tabla 1}.

^{Figura 1}). La combinación de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial fueron las comorbilidades más prevalentes 48,5%. En la Tabla 1, se indican las principales características de los pacientes y sus comorbilidades. Por consiguiente, se destacan dentro de estos: hipertensión arterial (67%) y niveles disminuidos de aclaramiento endógeno de creatinina (60%), los cuales fueron más prevalentes en el grupo de pacientes.

^{Tabla 2}). La dosis promedio de HBPM utilizada por los pacientes fue de 40 a 80 U cada doce horas. De los pacientes que no se logro anti coagular, podemos destacar a una paciente de 87 años con disminución del aclaramiento de creatinina con una dosis de 40 U.

⁽²⁶⁾. Asimismo, el uso de HBPM para pacientes dentro del sistema de salud costarricense que cumplen los requisitos para ello. No obstante, el monitoreo usual no se realiza rutinariamente ante la teoría de una adecuada anticoagulación con el uso de dosis ajustada por peso.

(^{15, 16},¹⁹).

(²², ^27,28 ).

(²⁷).

Bibliografía

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación