1. Introducción

La crisis político-económica que padece Venezuela, evidenciada por los altos niveles de inflación, la desaceleración de la actividad económica y las restricciones para acceder a empleos y servicios básicos ha llevado a muchos de sus ciudadanos a trasladarse a otros países, siendo Colombia el principal país de destino (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados [ACNUR], 2018a). A partir de la información proporcionada por Migración Colombia (2020) hasta el 31 de marzo de 2020, se encontraban 1 809 872 personas migrantes venezolanas en este país, 43 % (784 234) en condición documentada y 57 % (1 025 638) en situación irregular.

Estas personas migrantes venezolanas han llegado a Colombia en tres diferentes “oleadas” (Robayo, 2018; Castillo et al., 2018). La primera arribó en 2005-2009 y estuvo conformada principalmente por especialistas en hidrocarburos junto a destacados empresarios que buscaban resguardar sus recursos o inversiones. La segunda oleada llegó en 2010-2014, caracterizándose por población acaudalada y personal calificado en múltiples campos del conocimiento. Finalmente, la última oleada, que comenzó a mediados de 2015, es un éxodo de “supervivencia” (Robayo, 2018). Inició específicamente con la deportación desde Venezuela de alrededor de 17 000 personas colombianas que se encontraban en condición irregular en dicho país. Luego, a partir de 2017, siguió un desplazamiento masivo de personas venezolanas orilladas por las elevadas tasas de pobreza y de crimen y las limitaciones para acceder a alimentación, servicios de salud y empleo en Venezuela (ACNUR, 2018b). Muchas de estas personas ingresaron a Colombia de manera informal y con elevados grados de desnutrición, incluso algunas personas bajo situaciones de salud de alta complejidad médica (Castillo et al, 2018).

El Gobierno Colombiano ha tenido el desafío de atender a estas personas migrantes. Para ello, se han implementado diversas acciones en materia de salud. Entre ellas destacan el acceso a la atención sanitaria de emergencia (Banco Mundial, 2018; Consejo Nacional de Política Económica y Social [CONPES], 2018). Esto se complementa con la asistencia a las madres venezolanas en estado de gestación (Fernández et al., 2019). Sin embargo, dichas estrategias no solo han sido de carácter “humanitario” (CONPES, 2018), sino también de corto plazo y de carácter transitorio (Universidad del Rosario y Konrad Adenauer Stiftung, 2018).

Existen muy escasos estudios que exploran la afiliación de las personas migrantes al sistema de salud en Colombia. Según Cubillos y Ardón (2018), a partir de datos oficiales, en los estados fronterizos entre Colombia y Venezuela, en 2018, se encontraban afiliadas un total de 4 945 personas venezolanas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Esta cifra solo representa el 6 % de las personas venezolanas que se encuentran en dicho país. Un diagnóstico sobre la migración venezolana a Colombia (Reina, Mesa y Ramírez, 2018) indica, con base en la GEIH 2017, que en 2017 solo 47 % de las personas migrantes de ese país estaban afiliadas a dicho sistema; en comparación con 94 % de la población nativa. Además, señala que entre más corta es la estadía más baja es la probabilidad de afiliación de la población migrante. Por su parte, Fernández et al. (2019 ) hallan que, de las venezolanas embarazadas atendidas en hospitales de Riohacha y Barranquilla, 96,3 % no estaban afiliadas al sistema de salud colombiano. Sin embargo, en 2017 se realizó un esfuerzo para regularizar la estancia de las personas venezolanas asentadas en este país, a través del Permiso Especial de Permanencia (PEP), con el cual podían inscribirse al sistema de salud. Por lo tanto, los niveles de afiliación a este sistema deberían haberse incrementado entre las poblaciones que llegaron antes de esta fecha.

A pesar de la carencia de estudios en Colombia, investigaciones realizadas en países tanto desarrollados como del sur global demuestran la existencia de un menor acceso a los sistemas de salud por parte de la población migrante respecto a la nativa (Carrasquillo, Carrasquillo y Shea, 2000; Goldman, Smith y Sood, 2005; Ingleby, Chimienti, Hatziprokopiou, Ormond y De Freitas, 2005; Benítez y Velasco, 2019). En Estados Unidos, estos diferenciales se deben principalmente a la carencia de prestaciones en los empleos donde se inserta esta población y sus características sociodemográficas (Carrasquillo, Carrasquillo y Shea, 2000), así como al estatus legal y el tiempo de residencia (Goldman, Smith y Sood, 2005). En el caso de Chile (Benítez y Velasco, 2019), las desventajas en el acceso al sistema de salud se explican también por la falta de información sobre dicho sistema y cómo acceder al mismo, las diferencias culturales y el miedo a la discriminación en los centros de atención. Por ello, la afiliación al sistema de salud aumenta con el tiempo, alcanzando niveles similares a los de la población local.

El objetivo de este artículo es analizar la afiliación al sistema de salud de las personas migrantes venezolanas en las zonas urbanas de Colombia por períodos de arribo, sus factores sociodemográficos y laborales asociados. Las hipótesis de este estudio fueron que a) las personas migrantes venezolanas tienen un más bajo nivel de afiliación al sistema de salud que las colombianas y las desventajas en la afiliación de las primeras son mayores conforme más reciente es el arribo; b) los niveles de afiliación son mayores entre las poblaciones venezolanas con mayor capital humano, con contratos escritos y mayores ingresos. Esta población ha tenido dificultades para afiliarse al sistema de salud tanto por los obstáculos ligados a su regularización migratoria como por la falta de empleos formales y recursos financieros, entre otros aspectos.

2. Referentes teórico y normativo

2.1 Acceso de las personas migrantes a los sistemas de salud y sus principales barreras

El acceso a los sistemas de salud forma parte de la integración social de las personas migrantes en los países de destino. Dicho acceso es indispensable para que esta población pueda gozar de atención médica integral, el cual es un derecho humano que condiciona su calidad de vida (González-Rábago, 2014; Ingleby et al., 2005). La falta de cobertura en seguridad médica en esta población es un fenómeno internacional vinculado a los determinantes sociales de la salud, que están constituidos por las condiciones de vida y los factores estructurales como la distribución desigual del poder y los recursos económicos entre países y al interior de cada país (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2009). La equidad en este acceso es un reto en los países de acogida, dada “la nefasta combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política” (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2009, p.9).

A su vez, ligada al marco de referencia de los determinantes sociales de la salud, se encuentra la propuesta analítica de la vulnerabilidad estructural, que aplica para la población migrante venezolana en Colombia. Por vulnerabilidad estructural se entiende “la condición de una población de estar en riesgo de presentar resultados de salud negativos debido a su interfaz con jerarquías socioeconómicas, políticas y culturales/normativas” (Bourgois, Holmes, Sue y Quesada, 2017, p.17). Es decir, una población es estructuralmente vulnerable cuando su capacidad para acceder a la atención médica y buscar estilos de vida saludables se constriñe por “su ubicación en múltiples jerarquías de poder que se superponen y se refuerzan mutuamente (p. ej. socioeconómica, racial, cultural) y su condición institucional y política (p. ej. estatus migratorio, participación en la fuerza laboral)” (Bourgois et al. 2017, p.17).

Si bien el desarrollo de la perspectiva de la vulnerabilidad estructural partió de la observación de las desigualdades en salud de la población latina migrante en Estados Unidos (Quesada, Hart y Bourgois, 2011), se puede rescatar para resaltar el vínculo entre la inequidad en el acceso a la seguridad médica y la exclusión política, económica y social de las personas migrantes venezolanas. En países de renta reducida y moderada como Colombia, lograr dicho acceso es un mayor desafío (Restrepo, Silva, Andrade y Dover, 2014). Sin embargo, las fuerzas que determinan que una personas migrantes sea elegible para el ejercicio de sus derechos humanos en el destino son similares, entre las que sobresalen las siguientes: las políticas (p. ej. la regularización del estatus migratorio y la equidad en el marco legislativo), aquellas del mercado laboral (p. ej. la inserción laboral y la participación en empleos protegidos), y aquellas vinculadas a los arreglos institucionales (p. ej. la burocracia de los sistemas de salud, la xenofobia o el escaso conocimiento de la sociedad en general y el personal de salud sobre la historia y las necesidades de los inmigrantes). Estas fuerzas se entrelazan con las desigualdades de origen de la población migrante y su escaso capital social en el destino (Bourgois et al., 2017, p.3).

En Colombia, la afiliación a la seguridad médica es considerada un primer eslabón en el acceso a los servicios de salud, que podría facilitar su acceso potencial, al formar parte de los factores que predisponen y capacitan a la población para el uso de los servicios de salud (Vargas, Vázquez y Mogollón, 2010). Dicha afiliación es uno de los determinantes que más influyen en el acceso a los servicios de salud en Colombia, junto al nivel académico y los años cumplidos (Mejía, Sánchez y Tamayo, 2007).

No obstante, el sistema de salud puede ser en sí mismo una barrera para el acceso a los servicios de salud por las dificultades que se presentan para la afiliación, por ejemplo, la burocracia de las EPS (Empresas Promotoras de Salud), que son las encargadas de la inscripción de los usuarios, así como por obstáculos geográficos y económicos (Restrepo et al., 2014). De hecho, la población nativa percibe algunas barreras vinculadas con el sistema de salud como no conocer el sistema, derechos y deberes, pasos por seguir, responsables y mecanismos de participación. La baja capacidad del sistema para responder a las necesidades de la persona usuaria en cuestiones como el portafolio, la disponibilidad, la agenda de servicios y los canales de comunicación. Por último, otro factor, es el conocimiento de la persona usuaria que tienen los actores del sistema, ya que muchas veces no se tiene un modelo de atención adecuado a la condición social.

A pesar de que existen en Colombia políticas dirigidas hacia la equidad, la eficiencia, la universalidad, la integralidad y la intervención de la seguridad social en salud (Ruiz y Zapata, 2015), para la población migrante las barreras antes mencionadas pudieran agravarse, dado su situación de indocumentación y la falta de conocimiento de los actores del sistema sobre sus necesidades, sus condiciones de vida y las dificultades de salud que experimentan.

En primer lugar, la falta de documentación para regularizar la estancia en el país puede afectar la afiliación al sistema de atención sanitaria (Ingleby et al, 2005). La población migrante en condición irregular puede no tener acceso a dicho sistema o puede desistir de pedir cualquier servicio de salud por el miedo a que las personas profesionales del servicio sanitario les delaten ante oficiales de migración (Organización Mundial de la Salud [OMS] y Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos [ACNUDH], 2008). Al respecto, estudios previos en Colombia han hecho notar que, para poder disfrutar del sistema de salud, esta población debe aclarar su condición jurídica ante las autoridades y contar con la aprobación para establecerse en el país (Fernández y Bojórquez, 2018).

Otro factor que puede restringir el acceso al servicio de salud es la ausencia de información respecto a cómo inscribirse, junto a las acciones que debe realizar la persona migrante para disfrutar del servicio médico en el país de destino. Esto es señalado por Fernández et al (2019) al establecer que las mujeres venezolanas indocumentadas en estado de embarazo radicadas en Riohacha y Barranquilla (Colombia) a menudo no tienen conocimiento de sus derechos y de los protocolos de ingreso al sistema de asistencia médica local.

En tercer lugar, la situación económica y laboral de esta población puede no permitirles afiliarse a la seguridad médica (Ingleby et al, 2005). Por un lado, las personas trabajadoras podrían no realizar actividades económicas formales o que les generen ingresos suficientes para autoafiliarse y pagar las mensualidades de un plan médico, cuando el plan no es patrocinado por las personas empleadoras. Por otro lado, el lugar o la agenda de las entidades de afiliación pueden ser una dificultad para la población migrante, al igual que ocurre con las instituciones de atención médica (Organización Internacional para las Migraciones [OIM], OMS y ACNUDH, 2013).

Con el paso del tiempo, estas barreras pueden disminuir si esta población regulariza su estancia, gana mayor acceso a mejores empleos y empieza a familiarizarse con el sistema de salud en el destino (Hasalani, 2015). Además, con el tiempo también podría aumentar la necesidad de servicios de salud y, por tanto, de afiliación al sistema de salud. Según el “efecto del inmigrante saludable”, las personas migrantes llegan a los países de acogida siendo en promedio más sanos que las personas nativas, debido a un proceso de selección, comportamientos relativamente saludables, previos a la migración, y una mayor propensión de migrar entre las personas más sanas y con mayores recursos; pero esas ventajas se pierden con el tiempo, con la aculturación y el desgaste a raíz de los empleos en el destino (Kennedy et al., 2015; Sserwanja y Kawuki, 2020). Esto podría aplicarse en especial para las personas venezolanas que arribaron antes de 2015, quienes eran una población selecta en términos educativos y ocupacionales (Robayo, 2018).

2.2 Afiliación al sistema de salud en Colombia y su marco normativo

La afiliación al sistema de salud en Colombia se produce mediante la inscripción del individuo a la EPS de su elección. A través de dicho registro la persona, obtiene su carné de afiliación y logra ingresar al SGSSS (Ministerio de Salud y Protección Social [Min-Salud], 2004). Por lo anterior, se entenderá el término “afiliación al Sistema de Salud” como la posibilidad que tiene una persona de inscribirse en el sistema de asistencia médica en el territorio nacional.

Entonces una persona “afiliada” es aquella suscrita en una EPS del régimen contributivo, subsidiado o especial del territorio nacional. El régimen contributivo está conformado por personas con un acuerdo de empleo, así como por trabajadores oficiales, personas jubiladas y trabajadores independientes que pueden pagar las cuotas (Min-Salud, 2019). El régimen subsidiado se encuentra integrado por la población que tiene reducidas capacidades monetarias (Santa María, García, Rozo y Uribe, 2011). Por último, el régimen especial está compuesto por empleados oficiales de la Empresa Colombiana de Petróleos, las Fuerzas Armadas de Colombia o de la Policía Nacional, el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, o profesores y personas funcionarias de universidades públicas (Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales, 2018).

Las personas afiliadas al régimen contributivo pueden disfrutar del “Plan Obligatorio de Salud” (POS), que incluye medicina preventiva básica, consultas generales, especialidades médicas, fármacos, laboratorios, servicios ambulatorios y hospitalización, además de las subvenciones por invalidez y por licencia de maternidad o paternidad. En cambio, aquellos registrados en el régimen subsidiado pueden gozar del POS, pero no cuentan con apoyos por invalidez, gestación o paternidad (Min-Salud, 2014). Además, las personas inscritas en este régimen no tienen que pagar cuotas moderadoras por la prestación de algunos servicios del POS y, aquellas en mayores condiciones de vulnerabilidad, tampoco copagos a diferencia de quienes están en el régimen contributivo. Por último, las personas sin seguro sanitario pueden disfrutar del servicio de emergencia sin mostrar ninguna credencial o identificación. También pueden utilizar los planes comunitarios efectuados por los gobiernos locales o departamentales en el lugar de tránsito o de residencia, así como de la asistencia médica ofrecida por ONG o entidades internacionales (Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres [UNGRD], 2019).

En relación con la población migrante, el estado colombiano ha ratificado diferentes marcos normativos internacionales que protegen y amparan su derecho al servicio de salud como la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948, art. 22 y 25), la Declaración de Nueva York para los Refugiados y los Migrantes (2016) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12, 1966) (Cubillos y Fernández, 2019). Además, en 1988 el gobierno colombiano ratificó el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos, “Protocolo de San Salvador” (1988), el cual señala el derecho universal a la atención sanitaria. Cada país de forma propia o a través de la ayuda internacional debe suplir los requerimientos de los servicios de salud (Min-Salud, 2018).

A nivel nacional, en Colombia, existen distintos lineamientos jurídicos que permiten el acceso a la asistencia médica de emergencia de la población migrante, sin importar las características sociales y financieras de la persona; por ejemplo, la Ley 100 de 1993 (art.168), la Ley 715 de 2001 (art. 67) y el Decreto 780 de 2016 (art. 2.1.3.5 y 2.5.3.2.2) (Min-Salud, 2018; González, 2019). Además, uno de los programas que favorecen la afiliación al sistema de salud es el PEP, formalizado por el Ministerio de Relaciones Exteriores en la Resolución 5797 de 2017 (Min-Salud, 2018; González, 2019). Con el PEP, las personas migrantes pueden laborar, educarse y vincularse a algún régimen del sistema de salud (Migración Colombia, 2019). El PEP es un instrumento definido para normalizar a la población migrante de Venezuela que entró a Colombia por un punto de inspección migratoria y validó su estadía a través de su pasaporte. El PEP tiene una duración de 90 días, que se puede prolongar hasta por 2 años. La primera convocatoria invitó a quienes llegaron antes o hasta el 27 de julio de 2017. En 2018 y 2019, a fin de año, se lanzaron nuevas jornadas del PEP para regularizar a quienes arribaron en estos años.

En términos de implementación de las normas, en la circular 025 de 2017, el Ministerio de Salud instó a personas funcionarias y secretarias de salud a adelantar acciones para lograr la afiliación de la población venezolana al sistema de salud (Min-Salud, 2017). Además, el Departamento Nacional de Planeación lanzó la Estrategia para la atención de la migración desde Venezuela, donde se propone en materia de salud lo siguiente: “identificar las necesidades de oferta para la prestación de los servicios a los migrantes, brindar asistencia técnica para aumentar la afiliación de los migrantes regulares y el seguimiento de los irregulares y, finalmente, mejorar las capacidades de respuesta en salud pública en las comunidades de acogida” (CONPES, 2018, pp. 83).

Por último, se ha generado el Permiso Especial de Permanencia para el Fomento de la Formalización (PEPFF), a través del Decreto 117 de 2020 del Ministerio del Trabajo. El PEPFF es una credencial brindada por el Estado colombiano para favorecer la normalización del empleo de las personas venezolanas en situación informal. Dicho permiso permite el disfrute del sistema de asistencia médica, el mercado bancario local y el esquema de ayuda a la persona desempleada (Proyecto Migración Venezuela, 2020).

A pesar de estos esfuerzos para regularizar la estancia de la población migrante venezolana en Colombia, estos programas no contemplan a la población que ingresó de forma indocumentada y, únicamente, quienes tienen documentación pueden inscribirse en el sistema de salud (González, 2019). De acuerdo con el Banco Mundial (2018), el bajo acceso a los servicios de salud se hace aún más visible en la población migrante indocumentada de Venezuela, debido a la baja o nula posibilidad de obtener el registro en el sistema de salud. No obstante, a través de la GEIH es imposible determinar el estatus migratorio de las personas venezolanas en Colombia.

3. Metodología

3.1 Enfoque y fuente de datos

El presente artículo emplea una metodología cuantitativa de tipo explicativa, con base en la Gran Encuesta Integrada de Hogares (GEIH) del año 2018 (DANE, 2018). La GEIH es una encuesta transversal de los hogares establecidos en Colombia, con una periodicidad mensual. Tiene un alcance nacional y representatividad por departamentos, municipios, áreas urbanas y rurales. Facilita la obtención de estadísticas en tres espacios geográficos: “área”, “cabecera” y “resto”. Para los fines de este estudio, se emplean los datos del “área”, que se refiere a las 13 áreas urbanas más importantes del país, incluyendo también sus “áreas metropolitanas”. Se utilizan los módulos de migración, de variables sociodemográficas del hogar y de ocupación.

3.2 Población de estudio

Este trabajo se basa en una muestra poblacional de 257 567 personas residentes de Colombia en 2018 con una edad entre los 14 y 65 años, de los cuales 5 990 son personas nacidas en Venezuela. Se analiza este grupo de edad, porque se encuentra en plena edad productiva. La población venezolana contribuye a la renovación de la fuerza de trabajo en Colombia, ya que es una población más joven, que podría ampliar el bono demográfico de encontrarse las condiciones propicias para su participación laboral.

3.3 Procesamiento de análisis

El análisis estadístico consistió es descriptivo e inferencial. En primer lugar, se estimaron las proporciones de afiliación al sistema de salud por país de nacimiento y periodos de arribo, así como los perfiles sociodemográficos y laborales por registro al sistema de salud de acuerdo con el país de nacimiento. En segundo lugar, se emplearon modelos logit para determinar los factores asociados a la inscripción al sistema de salud. Se estimaron modelos logit bivariados entre dicha afiliación y las variables independientes seleccionadas, así como dos modelos logit multivariados. Para el procesamiento de datos y análisis estadístico se emplea el software STATA 15, considerando el factor de expansión para áreas urbanas.

El primer modelo multivariado incluyó como variable explicativa el país de nacimiento y el segundo modelo, la variable “persona venezolana por periodos de arribo”. Ambos modelos incluyen como variables de tipo control una serie de variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel educativo, estado conyugal, presencia de menores en el hogar y área de residencia) y del empleo (tipo de contrato laboral e ingresos). Las variables seleccionadas mejoraron la bondad de ajuste en pruebas del logaritmo de verosimilitud. Los resultados obtenidos se presentan como razones de momios o de posibilidades, los cuales son mayores a la unidad cuando existe una asociación positiva y menor a la unidad cuando es negativa. Por último, se estimaron probabilidades marginales ajustadas de afiliación al sistema de salud, con un valor de cero a uno, derivadas del segundo modelo multivariado, a partir de la interacción del periodo de arribo con el nivel educativo, el tipo de contrato laboral y el nivel de ingresos.

3.4 Variables dependientes e independientes

La variable dependiente es la afiliación al sistema de salud. Es una variable dicotómica que determina si las personas se encuentran inscritas, son cotizantes, o si son beneficiarias de alguna EPS en el territorio nacional.

La primera variable independiente de tipo explicativo fue el país de nacimiento, que es una variable dicotómica que identifica a la población nacida en Venezuela y aquella nacida en Colombia. La segunda variable explicativa fue “persona venezolana por periodos de arribo”, la cual surgió de la combinación del país de nacimiento y el año de arribo, resultando en cuatro categorías: “0” persona colombiana; “1” nació en Venezuela y llegó a Colombia hace 5 años o más, es decir, en 2013 o antes; “2” nació en Venezuela y llegó a Colombia entre 5 años y 1 año previo, es decir, entre 2013 y 2017; y “3” nació en Venezuela y arribó a Colombia hace menos de 1 año, es decir, entre 2017 y 2018.

En cuanto a las variables sociodemográficas incluidas en los modelos, el sexo fue una variable dicotómica que indicó el sexo biológico de la persona, siendo “1” hombre y “0” mujer. El nivel educativo se tomó como el certificado académico del más alto grado de formación de la siguiente forma: “0” bachillerato incompleto, “1” bachiller, “2” técnico o tecnológico, “3” universitario o mayor. El estado civil indicó la situación conyugal de la persona, como se señala a continuación: “0” soltero; “1” unión libre con menos de 2 años; “2” unión libre igual o mayor a 2 años; “3” casado; o “4” divorciado, separado o viudo. Se incluyó también una variable dicotómica que indica si en el hogar residen personas menores de 5 años. Finalmente, se controló por el lugar de residencia. Después de probar las diferencias geográficas en el modelo multivariado, se encontró que en Bogotá existía menor afiliación que en todas las áreas urbanas, por lo que se creó otra variable dicotómica indicando si se vivía en la capital.

Por último, las variables del empleo fueron el contrato laboral y los ingresos percibidos en el mes anterior al levantamiento. El contrato laboral fue una variable que combinó la variable de inserción laboral con el tipo de contrato en cuatro categorías y tomó los siguientes valores: “0” no realizó actividad económica; “1” trabajó con contrato verbal; “2” trabajó con contrato escrito; y, por último, “3” trabajó sin contrato. Finalmente, se incluyeron los ingresos mensuales por concepto de salarios o sueldos y otras ganancias o recursos. Se transformó la variable en términos de salario mínimo mensual en Colombia para 2018, el cual fue $781 242, en cinco categorías: “0” sin percepciones; “1” < 1 salario mínimo; “2” >= 1 a < 2 salarios mínimos; “3” >= 2 a < 3 salarios mínimos; y “4” >= 3 salarios mínimos.

4. Resultados

De acuerdo con la GEIH-2018, en 2018 se encontraban 426 800 personas venezolanas de 14 a 65 años en las 13 ciudades más relevantes de Colombia, los cuales arribaron primordialmente entre 2017-2018 (Tabla 1). De esta población, 55,5 % llegaron en 2017-2018, 37,6 % en 2013-2017 y solo 6,9 % en 2013 o antes. Estas personas migrantes representaban 2,7 % de la población de Colombia en 2018.

La afiliación de las personas venezolanas al sistema de salud en 2018 fue muy baja, de un 24,5 % en comparación con el 93,3 % de la población colombiana (Tabla 1). Contrario a lo esperado, dadas las políticas públicas aplicadas en Colombia para regularizar la estadía de las personas venezolanas y mejorar su acceso a derechos sociales, estas cifras son inferiores a las reportadas con la GEIH-2017 por Reina et al (2018). De manera que, en lugar de ampliarse la cobertura en salud para los migrantes, se redujo.

La GEIH-2018 también logra captar que la afiliación al sistema de salud de la población venezolana cae drásticamente conforme más reciente es la migración (Tabla 1). Entre las personas venezolanas que llegaron en el periodo 2013 (o antes), 82,2 % puede gozar del sistema de atención sanitaria, cifra que cae a 34,8 % entre quienes llegaron en el periodo 2013-2017 y, finalmente, a solo 10,4 % entre quienes arribaron en 2017-2018. Si bien, la reducción en la afiliación con el tiempo fue señalado por Reina et al (2018) y Guataqui (2017), la caída ha sido mayor que la registrada anteriormente. Por ejemplo, Reina et al (2018) advierten que 26,2 % de la población venezolana de la oleada 2016-2017 tenía afiliación a seguridad social en salud y 67,9 % de la oleada 2012-2015. Aunque las oleadas no son comparables a las que se pueden clasificar con la GEIH-2018, es evidente que tan solo por haber arribado un año posterior, la afiliación cae en más de 50 %.

Esto podría ser resultado del bajo perfil socioeconómico y la condición indocumentada de la oleada más reciente de personas venezolanas que ingresaron a Colombia (ACNUR, 2018b), en conjunción con una política migratoria que dificulta la regularización y, por consiguiente, la integración estructural de quienes ingresaron a este país de forma indocumentada. Estimaciones propias (no mostradas en tabla, pero disponibles bajo solicitud) arrojan que conforme más reciente es la oleada las personas venezolanas son más jóvenes, tienden menos a tener estudios profesionales y reportan menores ingresos.

Ante la posibilidad de una menor afiliación en cierto régimen de seguridad médica, se analizó el tipo de régimen por país de nacimiento y periodo de arribo (Figura 1). Se encontró que 69 % de las personas venezolanas están inscritas en el régimen contributivo y 31 % en el subsidiado, proporciones que son similares en la población nativa. No obstante, de acuerdo con el periodo de llegada, es notorio que las oleadas 2013-2017 y 2017-2018 presentan menor probabilidad de afiliación en el régimen subsidiado que quienes inmigraron antes de 2013 (diferencias significativas al 95 % de confianza), a pesar de presentar mayor vulnerabilidad socioeconómica.

En general, el perfil sociodemográfico y laboral de las personas venezolanas difiere del de las colombianas (Tabla 2). En cuanto a las características sociodemográficas, entre la población venezolanas hay más hombres de edades jóvenes con grado de bachiller que con bachillerato incompleto, en unión libre y coresidiendo con personas menores de 5 años. Por otra parte, el perfil laboral de las personas venezolanas corresponde a una población que trabaja más, pero con peores condiciones laborales. Básicamente, solo 15 % de las personas trabajadoras venezolanas logran tener un contrato escrito, en contraste con 48 % de las colombianas. Un alto porcentaje de personas venezolanas (47 %) trabaja con contrato verbal y sin contrato laboral (38 %), al desempeñar actividades como ayudantes o por cuenta propia; cifras que son superiores que entre las personas colombianas. Por último, en cuanto al ingreso, también los la población venezolana percibe menores ingresos, un 35 % recibe menos de un salario mínimo en comparación con un 23 % de la población colombiana.

Es interesante, también, observar las diferencias en los perfiles de quienes cuentan con seguridad social en salud, ya que reflejan la alta selectividad de la población venezolana que logra obtenerla. Entre las personas venezolanas con afiliación, en comparación con quienes no la tienen, es más común ser hombre, adulto (de 29 a 65 años), tener estudios universitarios o superiores, estar casado, sin personas menores de 5 años, trabajar, contar con un contrato escrito y recibir un mayor ingreso. Este perfil es similar al de las personas colombianas afiliadas, solo difiere en cuanto a que entre la población colombiana con afiliación a dicho sistema se ubican más mujeres y no hay diferencias en la inscripción al sistema de salud cuando se vive con menores de 5 años.

No obstante, sobresale un muy alto nivel de estudios en aquellas personas venezolanas que gozan del sistema de atención sanitaria en Colombia. Un 26 % tienen un grado universitario o superior en contraste con solo 14 % de las personas colombianas, además, tienden a tener un contrato escrito e ingresos superiores. En cambio, las personas migrantes venezolanas que no tienen afiliación al sistema de asistencia médica, ganan en promedio ingresos más bajos que las personas colombianas que comparten esta misma situación.

En la Tabla 3, se presentan los resultados de los modelos logit. Se encuentra que la población venezolana tiene momios 98 % menores que la colombiana de afiliarse al sistema de salud (1-0,02 %), una vez considerado el perfil sociodemográfico y laboral. Esto es equivalente a una probabilidad ajustada de 42 % para las personas venezolanas, respecto a 97 % para las colombianas (estimaciones propias derivadas del Modelo 1). Al evaluar los periodos de arribo (Modelo 2), se puede determinar que las personas venezolanas que llegaron en 2013 o antes presentan 68 % momios menores de afiliación al sistema de salud en relación con las personas colombianas. La población migrante venezolana de las oleadas 2013-2017 y 2017-2018 poseen momios 97 % y 99 % menores, respectivamente, de afiliación a este sistema que la colombiana. En términos de probabilidades ajustadas, esto es equivalente a probabilidades de 91 %, 54 % y 20 % para los anteriores periodos de arribo, respectivamente (ver Total en Figura 2).

En cuanto a las variables sociodemográficas, se encontró en las relaciones bivariadas que las personas que tienen mayor afiliación al sistema de salud son las mujeres, respecto a los hombres, los adolescentes, en contraste con las personas adultas; aquellos con carrera técnica o universitaria, que quienes tienen bachillerato incompleto; las personas casadas, separadas o viudas, en contraste con las solteras; quienes no coresiden con menores de 5 años, y aquellas personas que residen fuera de Bogotá. Este último resultado no era el esperado y se piensa que podría estar vinculado a la saturación o la burocratización de los servicios en la capital. En cambio, los resultados de la edad coinciden con los encontrados por Guarnizo y Agudelo (2008), quienes en 1994-2000 detectaron una menor afiliación a dicho sistema entre la población joven que entre la población adulta, debido a las condiciones de desempleo y subempleo que afectan más a la primera. En los modelos multivariados, se conservó la misma dirección y significancia de la mayoría de estas asociaciones. La única variable que cambió de dirección fue el nivel de estudios, por estar vinculada al acceso al empleo formal.

Las variables laborales estuvieron fuertemente asociadas a la afiliación al sistema de atención sanitaria (Tabla 3). En las asociaciones bivariadas, trabajar con contrato escrito, respecto a no trabajar, fue la variable que tuvo la relación de mayor magnitud con dicha afiliación. En contraste, trabajar con contrato verbal o trabajar sin contrato, en comparación con no trabajar, se asociaron negativamente a dicha afiliación. Además, los ingresos mostraron una relación positiva, a mayores ingresos mayor inscripción al sistema de salud. Al estimar los modelos multivariados (Modelos 1 y 2), trabajar con contrato escrito, respecto a no trabajar, siguió siendo la variable con la asociación de mayor fuerza, pero las diferencias entre trabajar sin contrato y no trabajar se redujeron. En el caso del ingreso, mantuvo una relación positiva con la afiliación a dicho sistema, a excepción de la población que gana menos de un salario mínimo, cuya afiliación fue menor que incluso en aquellos sin ingresos.

Las probabilidades ajustadas derivadas del Modelo 2 (Figura 2) revelan que el capital humano y las variables laborales condicionan la probabilidad de estar afiliado al sistema de salud, pero que su impacto es distinto en las diferentes cohortes de arribo. En las personas venezolanas que arribaron en 2013 o antes, ganar más de 2 salarios mínimos y trabajar con contrato escrito son las características que más benefician la afiliación al sistema de salud. En contraste, para quienes llegaron recientemente (2013-2017 o 2017-2018), se incrementa notablemente la afiliación al sistema de salud a mayor educación y mayores ingresos, así como al tener una inserción laboral con contrato escrito. La informalidad del empleo (trabajar con contratos verbales o sin contratos) repercute negativamente en dicha afiliación en todos los grupos, sobre todo en quienes llegaron en 2013-2017 y 2017-2018.

En comparación con las personas venezolanas, la población colombiana tiene probabilidades superiores de afiliarse al sistema de salud en todas las categorías analizadas. Lo anterior, es superado escasamente por las personas venezolanas que ganan más de 2 salarios mínimos y que llegaron en 2013 o antes. Tanto en personas colombianas como venezolanas con más de 5 años en Colombia, el capital humano y el tipo de inserción laboral tienen un menor impacto en la afiliación, ya que se pueden haber beneficiado de políticas públicas a favor de la equidad en este derecho social, además, con el tiempo, es más probable que haya aumentado la necesidad de atenderse en el sistema de salud (Hasalani, 2015) y, por lo tanto, se haya realizado el trámite de afiliación. En cambio, entre las personas venezolanas que llegaron a Colombia entre 2013 y 2018, es evidente la necesidad de políticas públicas efectivas para incrementar la afiliación al sistema de salud.

5. Conclusiones

En este artículo se analizó el nivel de afiliación al sistema de salud de las personas venezolanas en Colombia por periodo de arribo, así como los factores sociodemográficos y laborales asociados. Se logró comprobar, a través de modelos logit multivariados, la baja afiliación de las personas venezolanas a dicho sistema y la reducción en la afiliación, conforme más reciente es la migración a Colombia. Estas cifras están por debajo de las reportadas a partir de la GEIH-2017 (Reina et al., 2018). Con base en la GEIH-2018, se evidencia que solo 24,5 % de las personas migrantes venezolanas están afiliadas al sistema de salud en Colombia y que su inscripción ha caído drásticamente en las últimas oleadas, de 82,2 % entre quienes arribaron en 2013 o antes a 34,8 % y 10,4 % entre quienes llegaron en los años 2013-2017 y 2017-2018, respectivamente. Si bien estas cifras aumentan ligeramente después de ser estandarizadas, indicando que una parte de las diferencias en dicha afiliación se deben al perfil socioeconómico de las personas venezolanas, las desventajas de estas personas siguen siendo muy amplias.

Estos resultados reflejan que el estatus migratorio es un marcador de vulnerabilidad estructural (Quesada, Hart y Bourgois, 2011; Bourgois et al., 2017), que se enlaza con las desigualdades de origen, lo que en conjunto puede mermar las oportunidades de las personas migrantes con respecto a su inserción laboral y social y su futuro bienestar. En particular, al no contar con seguro de salud, estas personas podrían posponer la atención a la salud o simplemente no obtenerla, como ocurre en otros países (Hasalani, 2015; Benítez y Velasco, 2019), lo cual podría ser particularmente grave para las personas venezolanas de oleadas recientes, quienes migraron buscando la supervivencia y pueden estar enfrentando situaciones complejas de salud (Castillo et al, 2018). No obstante, una limitación de la GEIH-2018 es que no contempla el estado de salud de la población y, por lo tanto, no se sabe qué tanto esta falta de acceso al sistema de salud se vincula a la demanda insatisfecha de servicios sanitarios.

Otro hallazgo es que la población venezolana que logra afiliarse a la seguridad social en salud es altamente selecta en términos de capital humano y económico. Esta población tiene mayores niveles de estudios universitarios, tiende a trabajar, percibe mayores ingresos y tiende a contar con contrato escrito. Lo anterior, contrasta con los resultados de la población colombiana con bajo capital humano, en situación de pobreza y con contrato laboral verbal o sin contrato, quienes presentan mucho mayor acceso al sistema de salud que las personas venezolanas.

Tener contrato laboral escrito fue la variable que más incidió en la afiliación al sistema de salud, lo cual podría estar ligado a la posibilidad de tener un empleo con prestaciones o la necesidad de inscribirse para prestar sus servicios. Este resultado concuerda con investigaciones previas que identifican tener un empleo con contrato o prestaciones como un factor fundamental en dicha afiliación (Carrasquillo, Carrasquillo y Shea, 2000; Goldman, Smith y Sood, 2005; Benítez y Velasco, 2019). En Colombia, la empresa está obligada por ley a registrar a la persona empleada en el seguro de salud y pagar un porcentaje de la cuota mensual si es un contrato escrito con beneficios o a verificar la inscripción de la persona prestadora, cuando se trata de un contrato escrito por “prestación de servicios”, en el que la responsabilidad de aseguramiento recae en la misma persona trabajadora. Sin embargo, solo 15 % de personas trabajadoras venezolanas tienen contrato escrito, en cualquier modalidad; en contraste al 48 % de las colombianas. Al analizar las probabilidades ajustadas de afiliación a dicho sistema, de acuerdo con el tipo de contrato por periodos de arribo, se observa que el efecto del contrato escrito en las probabilidades de afiliación se incrementa en los últimos periodos de arribo, mostrándose que, de existir mejores condiciones de empleo, las personas venezolanas podrían mejorar sustancialmente su afiliación al sistema de salud.

También un alto grado de formación académica y un nivel de ingresos superior ejercieron un mayor efecto en las posibilidades de afiliación al sistema de salud de las personas venezolanas que arribaron durante los años 2013-2017 y 2017-2018, en comparación con quienes llegaron en 2013 o antes. Es posible que la población con más de 5 años en Colombia haya migrado de manera documentada y se haya beneficiado de políticas a favor de la equidad en el sistema de salud, además, haya requerido hacer uso de los servicios de salud y aprendido cómo navegar dicho sistema, tal como ocurre entre personas venezolanas en Chile (Benítez y Velasco, 2019); situación que no ha ocurrido entre las personas venezolanas de reciente arribo a Colombia.

A pesar de las políticas aplicadas por el Gobierno, especialmente el PEP, junto al marco jurídico implementado por el Estado para atender y proteger a la población migrante procedente de Venezuela, esta población presenta muy bajas tasas de afiliación al sistema de salud y fuertes desigualdades en dicha afiliación, de acuerdo con la formalidad del trabajo y sus capitales humano y económico. Esto lleva a pensar que existen problemas de diseño o de focalización de las políticas públicas o múltiples barreras para la aplicación efectiva de las políticas, como, por ejemplo, las dificultades para la regularización de personas migrantes indocumentadas en Colombia, la falta de difusión sobre los derechos de esta población en las EPS y la forma de inscribirse, la burocracia, la xenofobia y la existencia de otras barreras socioeconómicas y geográficas no medidas en este artículo.

La inserción de la población venezolana en los regímenes de salud es apremiante en Colombia para el mejoramiento y mantenimiento de su calidad de vida, ya que posibilita la atención a sus problemas de salud de una manera integral y no limitada a emergencias. Las circunstancias que se viven en este periodo de pandemia (COVID-19) han puesto en relieve que la equidad en el acceso a los servicios de salud es requisito indispensable para el bienestar nacional. Es evidente que el Estado colombiano fue superado por la migración masiva de Venezuela desde antes de la pandemia y el apoyo financiero de los organismos internacionales y su vigilancia en el cumplimiento de las políticas públicas son requeridos no solo para solventar la crisis sanitaria actual sino para ampliar el aseguramiento en el sistema sanitario de la población venezolana, de manera que pueda atender sus problemas de salud de manera integral a mediano y largo plazo e incorporarse exitosamente a la nación colombiana.

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