1.Introducción

La población adolescente, principalmente aquellos que viven en situación de pobreza, enfrentan numerosos riesgos para la vida y la salud, por lo que son uno de los grupos poblacionales en el mundo con mayor vulnerabilidad. Regularmente, están expuestos a graves riesgos como infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados, aborto en condiciones inseguras, padecimientos mentales, consumo de drogas, violencia y accidentes, entre otras situaciones adversas para la salud (Conde, Belizán y Lammers, 2005; Organización Mundial de la Salud, 2001[OMS], Organización Mundial de la Salud, 2003,Organización Mundial de la Salud, 2008, 2010; Programa Conjunto de la Organización de Naciones Unidas sobre el VIH-Sida, 2010). A ello se suma que el grupo poblacional enfrenta importantes barreras para la utilización de servicios de atención a la salud, tanto preventivos como curativos, tales como tener que recorrer largas distancias para encontrar servicios médicos disponibles, hacer prolongadas esperas, ser atendidos por personal de salud poco competente a sus necesidades específicas, además de ser víctimas en muchas ocasiones de maltrato de parte del personal de salud (Sleet, Ballesteros y Borse, 2010; Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 2011).

Estas necesidades de atención se han reflejado de una manera sobresaliente en el ámbito de la salud sexual y reproductiva (Instituto Nacional de Salud Pública, 2012); por ejemplo, el 13 por ciento de las 960 muertes maternas ocurridas en el país durante el año 2012, corresponden a menores de 19 años (Observatorio de Mortalidad Materna en México, 2014). Por otro lado, casi el 40 por ciento de las adolescentes, que han iniciado su vida sexual en el país, presentan una demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos (Consejo Nacional de Población, 2010; De Jesús y Menkes, 2014 ). Concecuentemente, lo anteriorse ha manifestado en un aumento en el número de embarazos que ocurren durante la adolescencia, así como en el aumento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), tal es el caso de del Virus de Papiloma Humano (VPH), que del año 2003 al 2011 la incidencia de infecciones por cada 1000 mujeres pasó de 15.62 a 29.41 en el grupo de edad de 15 a 19 años (De Jesús, 2014).

Si bien es cierto que en repetidas ocasiones ha sido señalado un grave descuido por parte de los Estados a la población adolescente (Patton et al, 2012), existe un importante marco internacional que los protege y que promueve el diseño e implementación de políticas y programas que los beneficie. Aunado a los instrumentos más relevantes de Derechos Humanos como la Declaración Universal o la Convención sobre los Derechos del Niño, existen acuerdos internacionales que demandan explícitamente la atención de los adolescentes, tal es el caso de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo celebrada en El Cairo en 1994. A su vez, existen instrumentos que, al puntualizar las obligaciones que el Estado tiene con sus ciudadanos en materia de salud, permiten identificar algunos elementos mínimos que se deben garantizar a la población adolescente, específicamente las cuatro dimensiones básicas señaladas por la Observación General 14 al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 2011).

En este sentido, la OMS ha emitido una serie de orientaciones técnicas con el fin de que se implementen políticas específicas para garantizar el acceso a servicios de salud apropiados y orientados al adolescente, entre las cuales se identifican ciertas condiciones consideradas básicas para otorgar un servicio “amigable” para este grupo; es decir, que brinde una atención sensible a sus necesidades específicas: que sean equitativos, accesibles, aceptables, apropiados y eficaces (OMS, 2009 &OMS 2010). En México, de acuerdo con el marco legislativo consagrado en el artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos como el Derecho a la Protección de la Salud, el Estado tiene la obligación ineludible de garantizar mínimamente a su población, el acceso a servicios de salud de calidad tanto preventivos como curativos, así como de garantizar el acceso de su población a información en salud suficiente (Cámara de Diputados, 2014a). Una vía importante para cumplir con estas obligaciones es a través del diseño e implementación de políticas públicas que instrumenten este derecho de manera eficiente y equitativa.

En este sentido, en México existen desde 1993 programas específicos enfocados en la atención a la salud de los adolescentes, particularmente, dirigidos a los problemas relacionados con la salud sexual, tal fue el caso del Programa Nacional de Atención a la Salud Reproductiva de los Adolescentes (PNASRA), implementado por la entonces Secretaría de Salud y Asistencia (SSA); el Programa de Desarrollo Integral del

Adolescente y el Programa Nacional de Prevención y Atención a Madres Adolescentes, implementados por el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (Stern y Reartes, 2001). Actualmente, la atención a la población adolescente figura como una de las principales prioridades de salud en el país con un enfoque predominante en la salud sexual y reproductiva, las cuales señalan estrategias para mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud que se brindan a esta población;por ejemplo, tanto el Programa Nacional para el Desarrollo

Social (PRONADES) 2013-2018, así como el Programa Sectorial de Salud del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, incluyen la atención a este grupo de población dentro de sus principales estrategias y líneas de acción. De la misma forma, el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y de la Adolescencia (CENSIA) dependencia de la Secretaría de Salud cuenta con el Programa de Atención a la Salud del Adolescente, cuyas líneas programáticas se dirigen a la atención y a la promoción de la salud; sin embargo, existen sobre todo en su implementación, importantes necesidades de mejora en los programas dirigidos a beneficiar la situación de salud de los adolescentes.

Aunque existen diversas definiciones y consideraciones respecto al acceso a servicios de salud, este concepto hace referencia a todos aquellos elementos que facilitan su utilización por parte de la población, lo opuesto de ello serían las barreras que dificultan o limitan dicho acceso, tales como las fricciones geográficas, económicas y sociales que se dan entre la población y mismos sistemas de salud (Frenk, 1992). En el análisis del acceso a los servicios de salud enfocado a la atención, se distinguen varios modelos, entre ellos el de Aday y Andersen (Aday y Andersen, 1973), quienes sugieren que el diseño y disponibilidad de políticas de salud constituyen el principal determinante del acceso a la atención de salud al definir las características del sistema de salud y, por lo tanto, la utilización y satisfacción de los usuarios. Por su parte, Donabedian (2005) se enfoca en la identificación de los aspectos socio-organizacionales y geográficos que limitan dicho acceso. En el mismo sentido, Andersen y Davidson (Andersen y Davidson, 2007) señalan que las características contextuales e individuales, tales como la familia, la comunidad y distintas conductas respecto al proceso de salud-enfermedad-atención, determinan directamente la utilización de los servicios de salud por parte de la población.

Concerniente al acceso y utilización de los servicios de salud por parte de la población adolescente, Rodríguez y Russel (1997) señalan que aunado al diseño y mejoramiento de las políticas de salud dirigidas a este grupo poblacional, la disponibilidad de programas de desarrollo complementarios a la salud como los educativos, de promoción de derechos y legislaciones específicas, constituyen determinantes de utilización de los servicios de salud, de la misma importancia que los tradicionalmente señalados tales como el acceso económico o geográfico.

Por otro lado, estudios realizados con un enfoque cualitativo (Belfer y Rohde, 2005; De Souza, De Castro y Vialich, 2012; Poffald et al, 2013) han demostrado que acciones relacionadas con la manera en que el personal de salud se dirige a los adolescentes, tales como la escucha y la acogida, son determinantes fundamentales para la satisfacción de esta población con los sistemas de salud. En este sentido, se ha identificado la necesidad de acciones integrales, basadas en la participación de más de un miembro del equipo de salud, además de acciones intersectoriales en aquellos lugares en los que se oferta atención a los adolescentes como ha sido observado en diversos estudios.

En México, los pocos diagnósticos, que se han realizado a los servicios de salud otorgados a la población adolescente, señalan importantes deficiencias particularmente relacionadas con la promoción y la información en salud, así como en los servicios de consejería (Reartes y Freyermuth, 2014; Instituto Nacional de Salud Pública, 2014). Por ello, la importancia de profundizar acerca del acceso y la atención que recibe esta población, ya que casi no existe información de la evaluación de los servicios de salud en este grupo de edad y la existente es aún bastante limitada. Si bien es cierto que muchos de los riesgos a la salud de la población adolescente se encuentran asociados a su contexto particular, como la situación de pobreza o marginación que enfrentan los jóvenes mayormente en los países de menores ingresos, también se ha evidenciado que la educación es un determinante importante tanto en los riesgos asumidos como en el estado de salud de este grupo poblacional en particular. Al mismo tiempo, la salud en tanto determinante importante en la educación y, por consiguiente, en el desarrollo, es un tema no reciente y bastante bien estudiado (Comisión Económica para América Latina y el Caribe [CEPAL], 2010).

Una de las perspectivas, que con mayor prioridad se ha impulsado desde el ámbito internacional a través de organizaciones como el Banco Mundial, es la construcción de políticas públicas que vinculen la escolarización con la salud; es decir, que integren a la currícula escolar temas de salud con un enfoque predominantemente preventivo (Shamah, 2011). En México, este tipo de programas existen desde la década de los 90; por ejemplo, el Programa Intersectorial de Educación Saludable (PIES) fue puesto en marcha en el año 2001 con el propósito de mejorar la salud de la población escolarizada como parte de una estrategia más amplia tendiente a favorecer el desarrollo nacional (Secretaría de Salud, 2002). Dicho programa contemplaba desde sus inicios acciones de prevención y detección de los problemas considerados más relevantes para esta población; sin embargo, como más tarde reconocería el Instituto Nacional de Salud Pública, hasta el año 2008 no se tenía información sobre la situación de salud específicamente de la población escolarizada, lo que impulsó la realización en el mismo año de la Encuesta Nacional de Salud en Escolares (Shamah, 2011), en consonancia con una encuesta de escala mundial promovida por la OMS (2010).

Tanto la encuesta realizada a nivel mundial como la implementada en México se han enfocado sobretodo en la detección de las principales causas de morbilidad, además de los riesgos para la salud presentes en este grupo poblacional, dejando de lado las barreras en el acceso y atención médica de la que son sujetos los y las adolescentes. Esta inexistencia de información en contextos nacional y estatal hace propicia la indagación sobre las condiciones que vive la población escolarizada en esos ámbitos, por lo que el objetivo de este trabajo es analizar el acceso y la atención en servicios de salud en adolescentes estudiantes de escuelas públicas de nivel medio y medio superior del Estado de Nuevo León. Los resultados permitirán ampliar el conocimiento en el tema y brindar alternativas de solución que permitan a los adolescentes un mejor acceso y atención, en los servicios de salud.

2.Materiales y Métodos

Esta investigación se realizó en dos etapas, una cuantitativa y otra cualitativa. La parte cuantitativa corresponde a un diseño descriptivo transversal, tomando como fuente de datos la Encuesta de salud reproductiva en estudiantes de escuelas públicas de nivel medio y medio superior del Estado de Nuevo León 2013, con representatividad estatal que toma como población meta a varones y mujeres en el intervalo de edad de los 10 a los 19 años. El tamaño de la muestra de estudiantes fue calculado en 2268 individuos (1210 de secundaria y 1058 de bachillerato), a partir de un proceso multietápico con estimaciones de confiabilidad de 95 por ciento y un error de muestreo admisible del 5 por ciento. Por su parte, la muestra de las escuelas fue calculada en 47 instituciones de educación de nivel medio y medio superior (24 secundarias y 23 preparatorias), la cual obedeció a la distribución porcentual del número de escuelas de acuerdo con el estrato de marginación² establecido por el Consejo Nacional de Población (CONAPO), tomando en consideración un muestreo proporcional al número de estudiantes por escuelas.

El trabajo de campo inició en abril y terminó en julio de 2013. En las escuelas elegidas, se procedió a realizar un muestreo aleatorio simple para seleccionar el turno, los grupos y los estudiantes a los que habría que aplicar la encuesta. El instrumento utilizado para la recolección de datos fue el cuestionario titulado Encuesta sobre salud reproductiva de los alumnos de escuelas de educación secundaria y media superior, elaborado en el 2003 por un grupo de investigadores del Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias de la Universidad Nacional Autónoma de México, piloteado e implementado en cinco Estados de la República (Menkes, Suárez, Núñez y González, 2006), el cual fue adaptado, piloteado e implementado para el Distrito Federal en 2012 y para Nuevo León en 2013. Dicho instrumento consiste en un formato de auto llenado, diseñado de acuerdo con el sexo del entrevistado y compuesto por 91 ítems que se encuentran distribuidos en 11 secciones³ (en este trabajo únicamente se analiza la parte de acceso a servicios de salud).

Una vez levantada la información, se procedió a su captura en una base de datos diseñada ex profeso, utilizando el paquete estadístico SPSS V20. Posteriormente, esta base fue revisada para realizar las correcciones pertinentes y, a partir de los criterios de inclusión/exclusión de edad, la población total de análisis quedó en 2,187 estudiantes.

La etapa cualitativa inició en junio de 2012 y terminó en julio de 2013. Se seleccionaron a varones y mujeres menores de 19 años que cursaran la secundaria y preparatoria y que tuvieran la experiencia de haber asistido a una o más consultas médicas en el último año. Se trató de que la población entrevistada fuera lo más diversa posible para que la información recolectada fuera lo más amplia posible en los temas por tratar.

La recolección de información se realizó a partir de 2 entrevistas grupales de 8 personas cada una (4 por sexo); es decir, un total de 16 participantes, así como también de entrevistas individuales a profundidad, llegando a la saturación teórica con 18 participantes (9 participantes por sexo). En las entrevistas grupales, se recolectó información de grandes categorías como calidad de los servicios de salud, atención médica, relación médico-paciente y diagnóstico médico, lo que permitió reforzar una guía de entrevista, misma que fue probada y modificada en las entrevistas a profundidad, lo que permitió ahondar en la percepción hacia dichos temas. El análisis de la información se llevó a cabo a partir de la teoría fundamentada (Strauss y Corbin, 2012), utilizando el software Atlas.ti 7.

3.Resultados

3.1 Características de la población estudiada

Con el fin de obtener una muestra representativa de las escuelas de educación secundaria y media superior, se entrevistaron a 2,187 alumnos provenientes de 47 escuelas (ver Cuadro 1). Por grupos de edad, la mayoría tenía de 15 a 16 años (62.5 por ciento), seguidos de los de 13 a 14 (26.2 por ciento) y solo 11.3 por ciento de 17 a 19 años (ver Cuadro 2). La proporción de alumnas entrevistadas de 13 a 14 y de 15 a 16 años fue muy similar a la de los hombres (55.8 y 50.8 por ciento contra 44.2 y 49.2 por ciento). Básicamente, el nivel en el que se encontraban estudiando los de 13 a 14

años de edad era de secundaria, en tanto que los alumnos de 15 a 19 años de edad se encontraban estudiando principalmente la preparatoria (ver Cuadro 3).

En cuanto a las actividades económicas, se les preguntó a los estudiantes que si además de estudiar en la semana anterior a la encuesta, habían realizado algún trabajo por el cual recibieron algún pago. El 20.3 por ciento de los hombres y 8.6 por ciento de las mujeres respondieron afirmativamente. Innegablemente, como sucede en el país en su conjunto, todavía una parte importante de los alumnos se ve obligada a alternar sus estudios con la actividad económica (ver Cuadro 4). En cuanto a los que dijeron haber realizado un trabajo, estos lo hicieron en el sector terciario, encontrándose que entre las razones por las que trabajaron fue para cubrir gastos personales, para ayudar en los gastos familiares y,por último, para seguir estudiando; obteniendo un pago promedio al día de $174.00 pesos mexicanos (11.5 dólares dependiendo del tipo de cambio).

En cuanto a la escolaridad de las madres y los padres de los estudiantes, se encontró que la máxima escolaridad alcanzada por las madres de los entrevistados fue principalmente la preparatoria y más, así como la secundaria completa con 47.9 y 31.1 por ciento respectivamente. En el caso de los padres de los estudiantes, es muy similar con preparatoria o más y secundaria completa con 58.1 y 22.8 por ciento respectivamente (ver Cuadro 5).

Respecto a las características de las viviendas de los estudiantes entrevistados se encontró que estas tienen principalmente 1 o 2 baños con regadera con 51.2 y 37.4 por ciento respectivamente. 78.9 por ciento cuentan con calentador de agua (ver Cuadro 6). 78.1 por ciento dispone de al menos un automóvil. El 34.7 por ciento de las viviendas tienen entre 6 y 10 focos⁴ en su vivienda, y un 26.5 por ciento entre 11 y 15 focos. Así, como un promedio de 6 cuartos. En cuanto a los bienes de los que disponen, un 85.8 por ciento de las viviendas tiene computadora, 77.8 por ciento tiene internet, 63.4 por ciento tienen consolas de videojuegos, 92 por ciento tienen un reproductor de DVD, 65.7 por ciento tienen Ipods o aparatos similares y un 85.1 por ciento tienen celular propio (ver Cuadro 6).

3.2. Acceso a servicios de salud

En base al análisis de los resultados, se puede decir que Nuevo León se encuentra lejos de garantizar a la población adolescente el acceso efectivo a servicios de salud, pues de 2,187 personas entrevistadas tanto de secundarias como de preparatorias públicas en el Estado, solo el 79 por ciento que equivale a 1,728 estudiantes mencionaron estar afiliados a algún servicio de salud; siendo estos 919 (42 por ciento) al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 634 (29 por ciento) al Seguro Popular, 131 (6 por ciento) al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y 33 (1.5 por ciento) a alguna Institución Privada. El 21 por ciento restante, que equivale a 459 estudiantes, no cuenta con ningún tipo de afiliación a servicios de salud (ver Figura 1), lo cual resulta inquietante si consideramos que de acuerdo con la legislación nacional, los estudiantes de secundaria en México tienen derecho a contar con seguridad para la prestación de atención médica por parte de sus instituciones educativas o en el caso de las preparatorias a través del

Sistema de Protección Social en Salud, mejor conocido como Seguro Popular (Cámara de Diputados, 2014a &Cámara de Diputados, 2014b).⁵

Independientemente de la afiliación a una Institución de Salud, se les preguntó a los estudiantes (n=2,133) si en el último año acudieron a consulta médica para conocer si hacen uso de los servicios médicos. Se encontró que el 62 por ciento de ellos SI consultaron (n=1322), 20.4 por ciento NO consultó (n=427) y 18 por ciento (n=384) no recuerda, datos por demás interesantes pues muestran un panorama donde mayoritariamente hay una demanda de atención médica. De los estudiantes que SI consultaron al médico en el último año, el 46 por ciento son varones y el 54 por ciento son mujeres, siendo las tres principales razones de consulta médica las enfermedades respiratorias, enfermedades gastrointestinales y, en tercer lugar, lesiones debidas a accidentes con 57, 33 y 8 por ciento respectivamente (ver Cuadro 7).

Llama la atención que para las dos primeras causas de consulta, la utilización de los servicios es similar en varones y mujeres, mientras que la utilización de los servicios por motivos de accidentes se llevó a cabo en un 70 por ciento por los varones. En contraste con lo anterior, sólo 1.7 por ciento de los entrevistados, que solicitaron consulta médica, lo hicieron por situaciones relacionadas con la salud sexual y reproductiva, ya sea para revisión prenatal, para solicitar anticonceptivos y para recibir información relacionada con la prevención de embarazos e infecciones de transmisión sexual (ITS).En este caso, los servicios de salud son mayormente utilizados por las mujeres, con la excepción de la solicitud de métodos anticonceptivos que son demandados por los varones en más del 70 por ciento.

Para conocer la opinión de los estudiantes que SI consultaron (n=1322), respecto a la atención recibida, se les preguntó si volverían a consulta médica al mismo lugar. Se encontró que el 89.5 por ciento (n=1184) SI volvería y el 10.5 por ciento (n=139) NO volvería o tiene dudas para regresar al mismo lugar. Los tres motivos principales por los que SI regresarían a consultar fueron por sentirse bien atendidos, por percibir un buen trato y porque consideran que el personal médico les explicó de manera adecuada sobre su enfermedad y tratamiento, lo cual manifiesta de manera general una buena percepción de la atención en el servicio recibido (ver Cuadro 8). En cuanto al 10.5 por ciento de los estudiantes que NO volverían o que tienen dudas para consultar en el mismo lugar, las tres principales causas son el largo tiempo de espera que han padecido en ocasiones anteriores, la lejanía que perciben la localización de las unidades médicas yporque consideran que en otras ocasiones, que han acudido a recibir atención médica, su situación de salud no ha mejorado con 15.3, 14.4 y 13.9 por ciento respectivamente.

Respecto al 38 por ciento de la población estudiantil que NO consultó o no recuerda haber consultado al médico en el último año (n=811) señalaron no haber demandado el servicio médico porque no lo necesitaron, porque no les dieron cita y porque no contaban con acompañante con el 48, 14 y 11 por ciento respectivamente; el resto (27 por ciento) menciona que no acudió a los servicios de salud porque consideran que la unidad médica se encuentra lejos de donde vive, porque no tiene dinero para pagar el servicio, porque no le gusta el trato brindado por el personal médico, porque el lugar está en malas condiciones y por otros motivos no especificados (ver Figura 2).

Para conocer la opinión de los entrevistados respecto a la distancia entre su casa y el servicio médico, se le preguntó al total de estudiantes (n=2175) que en caso de necesitar consulta médica qué tan lejos se encontraba el servicio. Se encontró que el 52.6 por ciento (n=1144) mencionó que el servicio se encuentra cerca y muy cerca de donde vive, seguido de un 34.4 por ciento (n=748) que considera una distancia regular, seguido del 13 por ciento (n=272) que mencionó que el servicio está lejos y muy lejos (ver Cuadro 9).

Para detectar si los estudiantes conocen de programas de salud para adolescentes, se les preguntó si cerca de donde viven hay algún servicio donde se brinde atención médica a adolescentes y jóvenes, el 73 por ciento respondió que No o que no sabía y el 22 por ciento que SI y el 5 por ciento no contestó la pregunta, siendo similares las respuestas entre varones y mujeres. Del 22 por ciento que contestó que SI sabía de la existencia de dichos servicios, se le preguntó si conocía a qué institución de salud pertenecían dichos servicios, a lo cual 59 por ciento mencionó que al IMSS, 17 por ciento a alguna otra institución pública y 10.5 por ciento a instituciones privadas. A los estudiantes que respondieron que SI sabían de la existencia de servicios de salud para adolescentes (n=468), se les preguntó si alguna vez acudieron ahí para recibir consulta médica, a lo cual el 74por ciento mencionó que SI (n=346) y el 26 por ciento que NO (n=122), siendo las respuestas equivalentes tanto para varones como mujeres. De los estudiantes que respondieron que SI han acudido a esos servicios médicos, el 97 por ciento (n=336) mencionó recibir un trato bueno y muy bueno, 69 por ciento de ellos (n=239) han resuelto sus dudas o curado su enfermedad, por lo que68 por ciento (n=235) volvería nuevamente a consultarse a esos servicios; datos importantes que sin duda reflejan que la existencia de unidades médicas especializadas en adolescentes pueden brindar una mejor atención a esta población.

3.3. Percepción de la atención en los servicios de salud

Para indagar sobre las experiencias y los significados que los adolescentes dan a la atención recibida en los servicios de salud, se trabajó, desde una perspectiva cualitativa, elementos que complementan el abordaje cuantitativo de esta investigación y que tienen que ver con la percepción de los usos y prácticas del personal de salud relatada cara a cara. De ahí que se hayan seleccionado informantes clave que durante el último año recurrieron a una o más consultas médicas por enfermedad o información de salud.

Con base en el análisis de los datos, se encontró un solo modelo de percepción de la atención recibida en los servicios de salud, el cual se construyó a partir de elementos simbólicos negativos que parten de la experiencia previa de los adolescentes que asistieron a consulta médica. Tanto mujeres como varones expresaron, que desde el momento de solicitar la consulta con el personal de la clínica hasta la atención que se recibe de la enfermera y el médico, siempre existió de manera explícita un maltrato manifestado a través de violencia verbal y no verbal, ejercida en cada uno de los pacientes que esperaban ser consultados. Ejemplo claro de ello es el siguiente relato, donde la entrevistada narra su mala experiencia en la atención recibida.

Es importante mencionar la coincidencia que existe en los discursos de la mayor parte de los entrevistados, respecto a las malas experiencias y al maltrato en la atención recibida, el cual se identifica como un determinante negativo de la utilización del servicio que no únicamente es competencia de quién presta directamente la atención médica, sino de un proceso que incluye la solicitud de la consulta, los tiempos de espera, la interacción directa con el personal médico y la recepción del medicamento. Esta construcción social, que hacen los adolescentes del maltrato, subyace en elementos de expresión verbal y corporal que los mismos entrevistados expresan como inherentes a todo el personal médico, el cual tiene como resultado el rechazo, reflejado en la idea de no volver a solicitar los servicios en dichos centros médicos.

Desde esta perspectiva, el trato, como reflejo de la forma en que se establece la interacción entre el usuario de los servicios y el sistema de salud, es un componente esencial de la calidad de la atención y, por consiguiente, un elemento fundamental en la generación de incentivos que promuevan el acercamiento de los adolescentes a los servicios de salud preventivos y curativos, En consecuencia, el maltrato puede convertirse en una importante barrera para la utilización de los servicios médicos al desincentivar a los jóvenes que reconocen una necesidad de atención médica, pero deciden no solicitar la atención al considerar el antecedente de una mala experiencia.

Si, la vez que yo fui, no pus me trataron re mal. Que tráigame el carnet⁶ y que sino no pasa, que luego ya se lo enseño y me tardó para decirme que me sentara y hasta que escuchara mi nombre pasara con el Doc. Ya después entré como unas tres horas después y el doctor no tardó ni dos minutos, ni me revisó y me dijo que tenía que una infección. Yo la verdad no sé si con verme sabía lo que tenía, ¡Mago! Mmm… bueno, el que sabe es él… jajaja, ni siquiera me tocó ni me abrió la boca y aparte me vio como feo. A mi se me hace, no sé… no me gustó y ya no volví nunca. Mejor el Simi⁷me trata bien y no me tardó, hasta ni me cobra ¡jajaja! Mejor voy ahí y ya (V7/16 AÑOS/SECUNDARIA).

Tal como se describe en el anterior discurso, diversos entrevistados. que lograban identificar un maltrato, tomaban la decisión de optar por otro tipo de servicio, en este caso el privado, por considerarlo que brinda mejor atención o servicios más asequibles (farmacias privadas que ofrecen consulta médica), los cuales, desde la perspectiva de los adolescentes, otorgan un trato más acorde a sus necesidades y la atención se brinda de manera más rápida. Estas cuestiones se superponen a los servicios de salud otorgados en el sistema público, aunque en la mayoría de las ocasiones ello implique un gasto de bolsillo para los padres de los jóvenes.

En los discursos de algunas de las adolescentes entrevistadas, que asistieron a clínicas del sector salud para solicitar información de salud sexual y reproductiva, se pudo apreciar un ejercicio de control por parte del personal médico respecto a su sexualidad, pues desde su perspectiva, los médicos les indican qué hacer ante el proceso salud-enfermedad sin ninguna mediación o negociación; incluso, en algunas ocasiones, el personal médico invade el ámbito privado de las usuarias intentando limitar el ejercicio de su sexualidad, comportamiento que de acuerdo a las entrevistas únicamente sucede cuando quién demanda la atención es mujer y menor de edad. Esta situación queda explícita en el siguiente discurso, donde es clara la visión de control por parte del médico respecto a la sexualidad de la adolescente.

Esta situación, como las anteriores, resulta de gran importancia pues muestra de manera general el trato que reciben los adolescentes cuando solicitan los servicios médicos, lo que resulta preocupante más cuando por propia voluntad los adolescentes se acercan para pedir consejería o información sobre anticoncepción en las clínicas de salud, lo cual refleja, por una parte, que los prestadores de servicios no están sensibilizados ni preparados para atender a esta población en el proceso de salud-enfermedad-atención, mucho menos en temas de salud sexual y reproductiva. Esto sólo contribuye a garantizar la obediencia y conformidad de los usuario(as) dentro de estructuras disciplinadas de poder médico (Castro, 2011). Por otra parte, también refleja la incapacidad del Sistema de Salud para generar recursos suficientes para la solución de problemáticas relacionadas con la adolescencia, lo cual pone en evidencia la constante violación a uno de los derechos sociales fundamentales como es la salud.

Conclusiones

Los datos muestran que 79 por ciento (n=1728) de los encuestados está afiliado a algún servicio de salud y que una parte muy importante que representa al 21 por ciento (n=459) no cuenta con afiliación alguna. Para los que tienen acceso a algún servicio de salud ello no representa problema alguno, aunque no los utilicen, pero para aquellos que no cuentan con servicios médicos por afiliación, significa la exclusión explicita del derecho fundamental a la salud, aunque esta exclusión sea indebida, pues como se señaló anteriormente, todos los estudiantes de nivel medio y medio superior tienen que pertenecer a algún sistema de protección a la salud.

Respecto al acceso a los servicios de salud independientemente de la afiliación a algún régimen de seguridad, los resultados muestran dos panoramas completamente distintos. El primero es el ideal, pues los estudiantes acuden por lo menos a consulta una vez al año (n=1322), evaluando el servicio positivamente debido al trato que recibieron por el personal médico El segundo muestra un panorama crítico en el que 38 por ciento de los entrevistados (n=811) no utilizó los servicios de salud, debido en el mayor de los casos a que no los necesitaron, lo cual pone de manifiesto la falta de cultura preventiva en la población adolescente, sobre todo en temas de salud sexual y reproductiva, pero también refleja la incapacidad del Estado para promover el acercamiento de los adolescentes a servicios de atención a la salud.

Este distanciamiento que existe de los servicios de salud con la población adolescente, así como las deficiencias evidentes para brindar información adecuada a este grupo, contribuye con las dificultades para promover los servicios preventivos de atención a la salud y que estos sean utilizados al menos en la misma proporción que los servicios curativos por los adolescentes. En este sentido, queda manifiesto que los servicios que son ofertados a este grupo distan de ser considerados amigables e integrales.

En este caso, la implementación de mejoras en la promoción de los servicios preventivos debe ser considerada una prioridad, pues al contrario de la perspectiva que consideraba a los adolescentes como un grupo con pocas necesidades médicas, en la actualidad se reconoce que este grupo de la población enfrenta serios riesgos a la salud y cuya desatención, particularmente en lo referente al ámbito de salud sexual y reproductiva, ha generado resultados adversos como el incremento de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (Consejo Nacional de Población, 2010; De Jesús, 2011).

Por su parte, el abordaje cualitativo realizado también permitió complementar y enriquecer el conocimiento respecto al tema de la salud y el uso de los servicios de salud por parte de la población adolescente. Desde este enfoque, se encontraron elementos relacionados con maltrato y de una percepción de subordinación por parte de las personas entrevistadas ante el personal médico, contribuyendo a construir factores inhibidores del desarrollo de una cultura ciudadana en salud, los cuales, desafortunadamente, continúan reproduciéndose y atentando contra los derechos de los usuarios(as) de los servicios (Castro, 2011).

De acuerdo con lo anterior, cobra importancia la forma en que principalmente usuarios y usuarias perciben la relación que se establece entre ellos y el personal de salud, relación que de acuerdo con sus señalamientos puede caracterizarse como de subordinación de los y las adolescentes a las decisiones emitidas por el médico. Esto genera una dependencia identificada por todas las personas entrevistadas, situaciónreflejada en el imaginario social de estos al señalar la existencia de una obligación por parte de los usuarios de los servicios a obedecer las indicaciones del médico que es el que sabe, generando una situación propensa para el ejercicio del maltrato.

Esto anterior hace necesario la articulación de políticas sociales para los jóvenes en el sector salud de nuestro país, donde se tome en cuenta su participación (Nirenberg, 2006; De Jesús, 2011), con la finalidad de coadyuvar al fortalecimiento de los distintos servicios ofrecidos tanto por instituciones del sector privado como por parte del Estado, para hacer valer el derecho constitucional de protección a la salud, concepto que incluye las dimensiones de accesibilidad y de calidad tanto técnica como de trato.

Llama la atención el cuestionamiento por parte de algunas mujeres adolescentes, respecto a la solicitud de servicios anticonceptivos, ubicando a los servidores de la salud como controladores de su sexualidad, lo cual es importante remarcar, pues si en la actualidad se sabe que en México un inicio sexual desinformado tiene diversas consecuencias indeseables para este grupo (De Jesús, 2014), el Estado no está ofreciendo alternativas que permitan el verdadero ejercicio de la sexualidad. Por tanto, se sugiere que las políticas de salud dirigidas a los adolescentes deben de tomar en cuenta que existe una heterogeneidad sobre cómo se conciben los servicios, lo cual tiene que ver con sus características sociodemográficas y la región de residencia.

Los resultados coinciden con otra encuesta realizada en Nuevo León (Instituto Nacional de Salud Pública, 2013), donde se encontró una baja asistencia de los adolescentes a los servicios de salud,. Esto muestra una baja cultura preventiva, lo cual es un área de oportunidad para que en dicho Estado se implementen mejoras en la prestación de los servicios de salud dirigidos a la población adolescente. Por un lado, es fundamental incrementar la información sobre el derecho que los adolescentes escolarizados tienen respecto a contar con un sistema de protección a la salud, y, por otro lado, es muy importante que se lleven a cabo medidas dirigidas a mejorar el trato que se brinda a esta población, considerando que este grupo tiene necesidades específicas de salud.

Además, es indispensable que se implementen actividades que promuevan el acercamiento de la población adolescente con los servicios de salud, tanto curativos como preventivos; por ejemplo, la información en salud que se dirige a este grupo, que de acuerdo con los hallazgos de la presente investigación es deficiente. La implementación adecuada de estas medidaspuede contribuir a disminuir las barreras en el acceso a los servicios de salud que los adolescentes enfrentan en el estado de Nuevo León y, por consiguiente, incrementar la utilización de estos servicios.

Referencias bibliográficas

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