Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de afección renal sostenida por un periodo ≥ 3 meses y se caracteriza por presentar anormalidades tanto en la estructura como en la función, además, disminución del filtrado glomerular, presencia de marcadores bioquímicos de daño renal que pueden ser tanto séricos como urinarios y índice de filtrado glomerular menor a los 60ml/min/1.73m² con o sin daño renal (Kaufer-Horwitz, Pérez-Lizaur y Arroyo, 2015, p. 697). Los pacientes que se encuentran en estadio final de la enfermedad renal requieren terapia sustitutiva, tal como hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y trasplante renal, la cual tiene por objetivo mejorar la calidad de vida y prolongarla (Franco y Gallardo, 2014).

La ERC se ha convertido en un problema de salud pública, por ello, una parte importante de las políticas en salud se enfoca en su prevención a través de campañas informativas con el fin de modificar el comportamiento de la población (National Kidney Foundation, 2002 ).

En México, la causa principal de daño renal es la diabetes mellitus (DM) y, en muchas ocasiones, se observan pacientes que cursan con proteinuria nefrótica, la cual, como consecuencia, trae una mayor disminución de la filtración glomerular, que, a su vez, favorece la desnutrición (Kaufer- Horwitz et al., 2015).

Según Venado, Moreno, Rodríguez y López (2009) existen tres causas principales por las que se puede presentar una disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG):

Disminución del número de nefronas (unidad anatómica y funcional del riñón) producida por daño al tejido renal.

Disminución de TFG de cada nefrona, sin descenso del número total.

Combinación de la pérdida en el número de nefronas y disminución de su función.

Como consecuencia de la pérdida funcional y estructural, hay una hipertrofia compensatoria en donde las nefronas sobrevivientes intentan mantener la TFG.

Factores de riesgo para la enfermedad renal crónica

De acuerdo con la Secretaría de Salud (2009), los factores de riesgo se dividen en los siguientes:

Susceptibilidad: reducción de masa renal, edad ≥60 años, síndrome metabólico, antecedentes familiares de ERC, grupo étnico (latinoamericano y afroamericano), nivel socioeconómico y educativo bajo.

Iniciadores: padecer DM, hipertensión arterial (HTA) o ambas, padecer alguna enfermedad autoinmune, uso de nefrotóxicos (Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES) o medios de contraste), obstrucción urinaria, infección urinaria recurrente, litiasis urinaria.

Perpetuadores: proteinuria, elevada ingesta de proteínas, cifras de tensión arterial sistólica mayores de 130mmHg, enfermedades cardiovasculares, anemia, dislipidemia, tabaquismo, hiperuricemia, nefrotoxinas, descontrol de glucemia.

Casi dos terceras partes de los casos son a consecuencia de DM e HTA (National Kidney Foundation, 2007), por lo que se podría considerar como una enfermedad prevenible al encontrarse relacionada a conductas negativas para la salud como obesidad, desnutrición, sedentarismo y abuso de tabaco.

Educación nutricional

La educación nutricional se considera como un aspecto sumamente importante, ya que, según Ribes (2004), aproximadamente el 50% de los pacientes que se someten a un tratamiento de diálisis padecen desnutrición calórica-proteica. Esto empeora en fases avanzadas, lo que genera un círculo vicioso: la desnutrición empeora la salud renal y el daño renal aumenta la gravedad de la desnutrición. En pacientes con IRC, debe haber una ingesta proteica controlada (0.8gr/kg/día) ya que, si hay un exceso, este no será acumulado como reserva, sino que se degradará en forma de urea y compuestos nitrogenados de los que se deberá encargar el riñón (Ribes, 2004).

Los pacientes que reciben educación nutricional ''presentan un cambio positivo en su alimentación aumentando el apego a su tratamiento dietético'' (Kaufer- Horwitz et al., 2015, p. 696), lo que produce beneficios para la salud, incluida la salud mental a través de la reducción de la ansiedad y la depresión que acompaña al tratamiento de HD (Portillo, Hernández, Hidalgo y Ramírez, 2012). Ahora bien, la influencia que tiene la educación nutricional en la calidad de vida en pacientes con HD se demuestra con el hecho de que tener una dieta inapropiada se encuentra directamente asociado con el incremento de complicaciones en enfermedad renal.

Existen, sin embargo, algunos estudios que contradicen este hecho. Dichos estudios mencionan que no existe una relación significativa entre el apego a la dieta por parte de los pacientes con la educación nutricional (Kugler, Vlaminck, Haverick y Maes, 2005).

Atender el cuidado de los pacientes con diálisis es una parte clave para garantizar una mejoría en los resultados de su salud, la adherencia al tratamiento y la calidad de vida. Se debe incluir a los pacientes con ERC dentro de programas de enseñanza y grupos de autoayuda con el objetivo primordial de fomentar el autocuidado y la modificación de ciertas conductas que repercuten directamente con su salud.

En el presente estudio se busca determinar la asociación entre el apego a la dieta y la educación nutricional en los pacientes con tratamiento de diálisis en el Hospital General de Atlacomulco y en el Hospital General de San Felipe del Progreso durante el periodo de octubre de 2017 a febrero de 2018.

Antecedentes teóricos

La ERC es considerada como un grave problema de salud pública. Entre las complicaciones asociadas con esta enfermedad se incluyen ''una elevada mortalidad cardiovascular, síndrome anémico, deterioro de la calidad de vida y en los procesos cognitivos, problemas óseos y minerales, entre muchas otras'' (Kaufer-Horwitz et al., 2015, p. 696).

En México, las principales causas de la ERC son ''DM (54%), HTA (21%), glomerulopatías crónicas (11%), causas no determinadas (5.6%), enfermedad renal poliquística (4.3%), malformaciones congénitas de las vías urinarias (2.1%), nefropatía lúpica (1.2%), nefropatías tubointersticiales (0.4%), litiasis urinaria (0.3%), y causas vasculares (0.3%)'' (Méndez-Durán, Méndez-Bueno, Tapia-Yáñez, Muñoz-Montes y Aguilar-Sánchez, 2010, p. 696).

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del Instituto Nacional de Salud Pública (2012), en México existe un incremento sostenido de enfermedades crónicas, que son de un elevado riesgo para el desarrollo y progresión de la ERC, entre las cuales se incluye sobrepeso y obesidad, dislipidemia, DM tipo 2 e hipertensión arterial sistémica (ENSANUT, 2012).

Con base en lo anterior, queda claro que deben implementarse estrategias educativas en los distintos niveles de atención, las cuales deben estar enfocadas en la reducción del crecimiento y los altos costos relacionados con el tratamiento de la ERC (Kaufer-Horwitz et al., 2015, p. 696). La educación nutricional debe acrecentar las cualidades, motivar e interesar al paciente en el aprendizaje de conocimientos y la adquisición de habilidades y destrezas, respetar sus creencias, desarrollar la capacidad de análisis de los problemas que repercuten en su vida y salud, así como reforzar su juicio crítico para la toma de decisiones (López, 2004). Estos aspectos hacen posible que la educación nutricional logre modificar conductas y actitudes, además, obtener un buen nivel de conocimientos teóricos que otorga la capacidad crítica al paciente acerca de temas relacionados con la alimentación (Martínez et al., 2009).

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo transversal, que incluyó 85 pacientes. De estos, 70 pacientes asistían a consulta al Hospital General de Atlacomulco y 15 al Hospital General San Felipe del Progreso, ambos pertenecientes al Estado de México, México. Se seleccionaron pacientes con IRC en tratamiento de diálisis ≥ 6 meses, de ambos sexos, en edades comprendidas entre 18 y 60 años, que han recibido educación nutricional previamente por parte del área de nutrición de los hospitales.

Se evaluó el estado de nutrición mediante la Valoración Global Subjetiva (VGS) (Ver anexo 1 ), el cual es un método clínico de estimación del riesgo nutricional de un paciente (Beberashvili et al., 2010). La VGS establece la presencia de malnutrición y determina si esta se debe a una asimilación limitada de los nutrientes debido a disminución en el consumo de alimentos, mala digestión o por mala absorción. Los datos obtenidos de este cuestionario constan de cinco áreas de antecedentes. La primera área evalúa el porcentaje de pérdida de peso en los últimos seis meses, si el resultado es menor al 5% se considera ''leve'', entre 5 y 10% es considerado como ''potencialmente significativa'', y si es mayor al 10% como ''definitivamente significativo''. También es importante tomar en cuenta la velocidad y el patrón con que ocurre. La segunda área evalúa el cambio de la ingesta de nutrimentos de acuerdo con el tipo de dieta que lleva actualmente el paciente en comparación con su dieta habitual. En la tercera área, se registra la presencia de síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómito, diarrea o anorexia, el cual es considerado significativo si ocurren diariamente por más de dos semanas. En la cuarta área, se mide la capacidad funcional relacionada con el estado nutricional del paciente, que es definida como dificultad para la deambulación, dificultad con actividades normales, actividad leve y poca actividad o en cama/silla de ruedas. Finalmente, en la quinta área, se consideran las demandas metabólicas (comorbilidad) relativas a la condición patológica del paciente. Dentro del examen físico, se evalúa los siguientes aspectos: reservas disminuidas de grasa o pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax), signos de pérdida muscular (cuádriceps, deltoides) y signos de edema/ascitis (tobillo, sacro). La exploración física se califica como ninguna, leve, moderada, grave o gravísima.

Con base en los resultados obtenidos del instrumento, se clasifica el estado nutricional del paciente de acuerdo con el puntaje total que haya obtenido en cada apartado. Del 8 al 14% se clasifica como un estado de nutrición adecuado, del 15 al 35% como desnutrición leve/moderada y del 36 al 49% como desnutrición severa. La VGS permite clasificar los pacientes entre bien nutridos y en riesgo o con algún grado de desnutrición (Galván, 2009).

Cabe mencionar que a este instrumento se le agregó un apartado de indicadores antropométricos para el registro del peso seco, pliegues cutáneos, estatura e IMC. Se tomaron pliegues cutáneos (tricipital y subescapular) para estimar el porcentaje de grasa corporal (Durnin y Womersley, 1974), peso seco y estatura (López, Cuadrado y Sellares, 2008). La toma de mediciones antropométricas se realizó de acuerdo con los parámetros establecidos por la International Society for Advances of Kinanthropometry (ISAK) (Stewart, Marfell-Jones, Olds y Ridder, 2011).

Se evaluaron, además, conocimientos nutricionales y su adherencia mediante la Encuesta de Conocimientos y Adherencia al Régimen Terapéutico (Ver anexo 2) (Bouaouda, 2014). Esta encuesta consta de 36 preguntas utilizada para medir los conocimientos y recomendaciones nutricionales enfocadas a los nutrimentos de mayor relevancia en pacientes con IRC en tratamiento de diálisis. La primera parte de la encuesta contiene preguntas sobre información personal del paciente y de la diálisis. De forma adicional consta de 6 apartados que se mencionan y describen a continuación. El primer apartado trata del régimen dietético conformado de cuatro preguntas que tienen la finalidad de conocer la adherencia del paciente a la dieta. El segundo contiene cinco preguntas relacionadas con el consumo de sodio e indican el grado de conocimiento que tiene el paciente a cerca de la restricción de este. El tercero consta de siete preguntas en relación al consumo de alimentos ricos en potasio. El cuarto apartado está conformado por seis preguntas que abordan el consumo de alimentos que contienen fósforo. El quinto está conformado por tres preguntas que evalúan el conocimiento sobre el consumo de calcio y la importancia de seguir una dieta específica para el padecimiento. El sexto y último aparado consta de once preguntas acerca del control de la ingesta y excreción de líquidos. Se valora el grado de conocimiento y cumplimiento en una escala entre 0 y 100 puntos de cada una de las variables evaluadas a partir de los siguientes rangos: conocimiento óptimo o alto cuando el resultado sea ≥70 y bueno o medio cuando sea ≥50.

Por último, se aplicó el cuestionario de calidad de vida en enfermedades renales (KDQOL-SF) que contiene 52 ítems distribuidos entre 15 dimensiones de la siguiente manera: función cognitiva (3 ítems), calidad de las relaciones sociales (3 ítems), función sexual (2 ítems), sueño (4 ítems), apoyo social (2 ítems), actitud del personal de diálisis (2 ítems), satisfacción del paciente (1 ítem), función física (10 ítems), rol físico (4 ítems), dolor (2 ítems), salud general (5 ítems), bienestar emocional (5 ítems), rol emocional (3 ítems), función social (2 ítems) y vitalidad (4 ítems). El procedimiento de puntuación para el KDQOL-SF transforma los números precodificados crudos en una escala de 0 a 100 puntos en donde las puntuaciones más altas muestran un mejor estado de salud. La puntuación más baja es siempre 0 y la puntuación más alta es siempre 100. Posteriormente, se hizo una recodificación de los ítems del instrumento (Alonso, 2009).

El material utilizado durante el desarrollo del estudio antropométrico se enlista a continuación:

Cinta antropométrica metálica Lufkin W606PM 2m.

Plícometro Slim Guide de plástico con medida de 0 a 75mm.

Báscula plegable e inalámbrica para silla de ruedas, seca 676.

Estadímetro de pared, seca 206.

Para la realización del presente estudio, se invitó a participar a 95 pacientes utilizando como criterios de selección:

Pacientes con IRC que recibían tratamiento de diálisis por un periodo ≥6 meses.

Sexo indistinto.

Mayores de edad (18-60 años).

De los 95 pacientes, solo aceptaron 86 y un paciente no completó la entrevista.

Los instrumentos mencionados anteriormente se aplicaron durante las sesiones de diálisis con una duración promedio de una hora. La toma de mediciones antropométricas se llevó a cabo una vez que los pacientes concluyeran su sesión de diálisis; sin embargo, en el caso del peso, este se tomó antes (peso actual) y después (peso seco). El proceso anterior se efectúo entre los meses de octubre de 2017 y febrero de 2018.

Los cuestionaros y mediciones antropométricas se realizaron una vez que los pacientes aceptaron participar de manera voluntaria en la investigación, tras lo cual, se les otorgó un formato de consentimiento informado el cual firmaron para autorizar la utilización de la información obtenida. En el desarrollo del presente estudio se cumplió con los principios éticos establecidos en el informe de Belmont (National Institutes of Health, 2003). Lo anterior, con el objetivo de garantizar la integridad moral de los pacientes y cumplir con los principios éticos de respeto, beneficencia y justicia. Cabe mencionar que el presente estudio fue sometido y aprobado por el comité de ética de los hospitales en cuestión.

Para el análisis de los datos, las variables dimensionales se muestran como promedio ± desviaciones estándar (DE) con distribución no paramétrica. Las variables nominales se muestran como números o porcentajes. Para las comparaciones entre los grupos, a las variables cuantitativas se les aplicó la prueba T de Student y a las variables nominales la prueba Chi². Se consideró como significativo un valor p<0.05 con un intervalo de confianza de 95%. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 24

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Resultados

Se estudiaron en total 85 pacientes, de los cuales 70 (82%) pertenecían al Hospital General de Atlacomulco y 15 (18%) acudían al Hospital General de San Felipe del Progreso. Del total de la muestra, 46 (54%) eran hombres y 39 (46%) mujeres, con una edad media de 42 ±17 años y un tiempo medio en diálisis de 3 ± 1.96 años. El principal método de diálisis fue FAVI/Prótesis con 34 pacientes (40%). Con respecto a la situación laboral actual 62 sujetos (73%) reportaron encontrarse inactivos. En cuanto al estado civil, 40 (47%) refirieron estar casados y en lo referente al nivel de estudios 54 (63%) tienen como máximo la primaria. (Ver Tabla 1).

El 58% de los pacientes no presenta apego al régimen dietético (Ver Figura 1). No se observó diferencia significativa en el apego al régimen entre los pacientes que tienen conocimientos nutricionales y los que no los tienen; sin embargo, se observa un mejor apego al consumo de sodio sobre las demás recomendaciones nutricionales en los pacientes que sí tienen conocimientos (Ver Tabla 2). Los resultados del análisis comparativo del apego a cada una de las recomendaciones individuales reflejaron un mayor apego hacia a las recomendaciones del consumo de sal (89% de los pacientes) sobre los otros minerales (potasio, fósforo, calcio) y sobre el consumo de líquidos (Ver Figura 2).

No se encontró relación entre los conocimientos nutricionales y la calidad de vida, ni en qué forma afectan los primeros a cada dimensión de la segunda, lo cual muestra que no existe diferencia significativa entre quienes tienen educación nutricional y quienes no la tienen. No obstante, la función sexual se afecta de forma significativa en aquellos pacientes que no tienen conocimientos nutricionales en comparación con los que sí tienen conocimientos (Ver Tabla 3).

De acuerdo con los conocimientos nutricionales por género, se observó que las mujeres (46.7%) tienen mayor conocimiento acerca del régimen alimenticio que deben seguir en comparación con los hombres (46.2%) (Ver Figura 3).

Se observó que el 58% de la población estudiada presentó desnutrición leve/moderada de acuerdo con la VGS (Ver Figura 4). Por otro lado, de acuerdo con el IMC, el 67% presentó un estado de nutrición normal (Ver Figura 5). En relación con el porcentaje de grasa estimado mediante la sumatoria de pliegues, 60 pacientes (71%) presentaron grasa promedio (Ver Figura 6). De acuerdo con la toma de pliegues cutáneos y peso seco, se observó que los pacientes que tienen conocimientos nutricionales presentan un mejor estado de nutrición en comparación con aquellos que no los tienen (Ver Tabla 4).

Discusión

Una dieta inadecuada se encuentra ''asociada con complicaciones en el tratamiento de enfermedad renal y con una mala calidad de vida'' (Hays, Kallich, Mapes, Conos y Carter, 1995, p. 28).

En esta investigación no se observó diferencia significativa para el apego a la dieta en relación con la educación nutricional. Esto coincide con los resultados reportados tanto por Franco y Gallardo (2014) como de las Heras Mayoral y Martínez (2015); sin embargo, resulta contrario a lo encontrado por Alarcón, Cadena, Reyes y Guajardo, (2012); Barnett, Yoong, Pinikahana y Tan Si-Yen Fluid (2007), y Ebrahimi, Sadeghi, Amanpour y Dadgari (2016). En lo que respecta al apego al consumo de líquidos, el presente estudio encontró que los pacientes presentan un buen apego a esta recomendación, lo que difiere de lo reportado por Kugler et al., (2005). Aunado a esto, se obtuvo que la educación nutricional mejora el apego a las recomendaciones de consumo de sal, lo que coincide con Sánchez, Sánchez, Ochoa, Pérez y Arteaga (2014), y Rodríguez, Cardentey y Casanova (2015).

Se observó que la mayoría de los pacientes eran hombres, lo cual coincide con lo encontrado por Rojas-Villegas, Ruíz-Martínez y González-Sotomayor (2017), y por de las Heras Mayoral y Martínez (2015). Una posible explicación de esto es que la IRC presenta una mayor prevalencia en el sexo masculino (Secretaría de Salud, 2009).

El presente estudio reveló que la mayoría de los pacientes tienen un estado de nutrición expresado como normal de acuerdo con el IMC, lo que contradice a lo reportado por Pereira et al., (2015), quienes encontraron que los pacientes en su mayoría presentaban sobrepeso tras una intervención con educación nutricional.

En cuanto al método de diálisis, se encontró que el más utilizado es la hemodiálisis usando la fístula arteriovenosa. Esto concuerda con lo reportado por García y Vicente (2011).

Conclusiones

No se encontró relación entre el apego a la dieta y la educación nutricional en los pacientes con tratamiento de diálisis. Por lo que, es de suma importancia diseñar estrategias de enseñanza nutricional dirigidas a quienes tienen este padecimiento, ya que estas tienen un papel fundamental en la disminución del riesgo de comorbilidades asociadas a la enfermedad, además de la reducción de los costos elevados que conlleva el tratamiento.

Los resultados de este estudio permiten afirmar que la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes en diálisis no se encuentra asociada con los conocimientos nutricionales. Sin embargo, entre las particularidades encontradas en las distintas dimensiones cabe mencionar que la función sexual se afecta significativamente en los sujetos que no poseen conocimientos nutricionales en comparación con los que sí los tienen.

En relación con la evaluación de las medidas antropométricas, se observó que los pacientes que tienen conocimientos nutricionales muestran un mejor estado de nutrición comparado con aquellos que no los tienen, lo que deja en claro que es esencial la educación nutricional en estos pacientes.

Estos hallazgos dan apertura a líneas de investigación relacionadas a este tema. Es necesario ahondar a partir de perspectivas de tipo cualitativas para conocer las causas que hay detrás de la falta de apego a la dieta por parte de los pacientes con ERC.

Referencias

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