Introducción¹

Los instrumentos que por tradición han utilizado los profesionales en nutrición para calcular el valor nutritivo de la alimentación de individuos y grupos son las Tablas de Composición de Alimentos (TCA), que consisten en un compendio con datos de la cantidad de energía y nutrientes que contienen los alimentos característicos de una región, expresados por 100 gramos del alimento. Las más comunes dentro del medio costarricense son la Tabla de Composición de Alimentos de Centroamérica y Panamá (Instituto de Nutrición en Centroamérica y Panamá (INCAP), 2007), y la del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, siglas en inglés) (National Agricultural Library, 2018). A pesar de que este método tiene cierto grado de error debido a las variaciones en la composición química de los alimentos o a la falta de información específica sobre ciertos alimentos de la región, se considera como el más exacto disponible en la práctica profesional para evaluar la ingesta de energía y nutrientes en individuos y grupos. Sin embargo, es importante resaltar que en la práctica diaria no es frecuente su empleo dado que se requiere de una mayor cantidad de tiempo para realizar los cálculos.

Para poder solventar este problema en la práctica diaria, el cálculo del valor nutritivo de la dieta se realiza mediante las listas de intercambio, las cuales consisten en valores de energía y nutrientes de referencia para cada grupo o lista de alimentos. El sistema de agrupación se realiza de acuerdo con la semejanza en el valor nutritivo y su función en el organismo. La inclusión de un número limitado de grupos simplifica el proceso del cálculo y permite realizarlo de forma rápida y manual (Villegas, 2012). Cabe destacar que el método de listas de intercambio de alimentos fue creado con el fin de calcular el valor nutritivo de la dieta, pero hoy en día se utiliza también para el análisis del consumo de alimentos.

La Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Americana de Dietética (ADA) y el Servicio Público de Salud de los Estados Unidos, elaboraron las listas de intercambio de la ADA, hasta llegar a la sexta edición publicada en el año 2014 (ADA, 2014). Con el objetivo de ofrecer valores estimados de energía, carbohidratos, proteína y grasa, útiles en el abordaje nutricional de las personas con diabetes mellitus (Wheeler et al., 2008). Es decir, excluye los micronutrientes. Sin embargo, actualmente se utilizan para pacientes sanos o con otras patologías (Rojas y Wu, 2012).

En el año 1972, Díaz Perilla, del Departamento de Nutrición y Bioquímica de la Facultad de Ciencias de la Pontificia Universidad Javeriana, publicó listas de intercambio para Colombia (Díaz, 2001) y su última edición fue la del año 2015 (EnColombia, 2017). Estas listas brindan información de energía y 11 nutrientes, entre ellos ácidos grasos, sodio y potasio, razón por la cual en Costa Rica se utilizan para el cálculo dietario en dislipidemias e hipertensión.

La Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica (ENu-UCR), utiliza en la docencia las TCA y ambos sistemas de listas de intercambio. Sin embargo, ambas listas carecen de información sobre alimentos de consumo usual en nuestro país y no toman en cuenta los tamaños de porción que forman parte de los hábitos de los costarricenses, lo cual contribuye a un mayor margen de error al estimar el valor nutritivo durante la consulta nutricional (ADA, 2014; Díaz, 2001). Actualmente, los nutricionistas de nuestro país carecen de un método de análisis dietético completo (macro y micronutrientes) de fácil uso y adaptado a la realidad nacional.

Por lo anterior, un equipo de investigadores y docentes de la ENu-UCR, en el marco del proyecto ED-1014 Valor Nutritivo de los Alimentos, elaboró un método corto de análisis de dietas llamado ''sistema de grupos de alimentos'', diseñado como una herramienta digital que brinda información sobre la energía y 31 nutrientes. Consta de 67 grupos de alimentos, los cuales incluyen alimentos, preparaciones y porciones consumidas usualmente en Costa Rica. Dicho método aún no ha sido publicado.

En cuanto a los antecedentes, a nivel nacional e internacional no existen estudios similares al presente, ya que en ninguna investigación se compara un sistema de grupos de alimentos contra las listas de intercambio para analizar la composición nutricional de datos de consumo. Las investigaciones desarrolladas por Zamora y Valverde (1983) y por Guthrie y Scheer (1981) evaluaron un puntaje dietético basado en grupos de alimentos contra un método largo de análisis de dieta a través de las TCA. Se llevaron a cabo dos estudios, en el primero compararon 392 dietas de madres y niños de dos a cinco años de edad mediante peso directo y recordatorio de 24 horas. Mientras que en el segundo se utilizó el recordatorio de 24 horas de 212 universitarios hombres y mujeres. Se les calculó el puntaje dietético, así como el valor nutricional que tomó como base una TCA abreviada, la cual brindó la información de 12 nutrientes (Guthrie y Scheer, 1981). Ambos estudios concluyeron que el puntaje dietético basado en grupos de alimentos podría sustituir a los métodos largos para el análisis de la dieta.

Por otro lado, el estudio de Fanelli, Samonds y Earl (1986) recolectó recordatorios de 24 horas de 53 mujeres no institucionalizadas de Estados Unidos. Se desarrolló un software computarizado que brindaba el valor nutricional total del consumo, el grupo de alimentos principal de donde provenía cada uno de los nutrientes y la cantidad de porciones consumidas por grupo de alimentos. Se concluyó que un programa con estas características podría facilitar la planificación, ejecución y evaluación de las intervenciones nutricionales.

Finalmente, el estudio desarrollado por Dárdamo (1987), tuvo como objetivo comparar los valores de energía y nutrientes de las dietas servidas a pacientes hospitalizados, calculados por tres métodos: uno detallado (TCA) y dos abreviados (uno basado en el promedio del valor nutritivo de cada grupo y otro definido de acuerdo a un alimento de referencia dentro de cada grupo). Se estudiaron un total de 83 dietas servidas durante 20 días a pacientes diabéticos hospitalizados de la ciudad de Guatemala. Como conclusión principal se obtuvo que los métodos abreviados sugieren una sobreestimación de energía, grasa y carbohidratos.

La presente investigación tiene el objetivo de comparar tres métodos cortos de análisis de datos de consumo de alimentos en un grupo de adultos costarricenses contra un método estándar.

Materiales y metodología

La presente investigación tiene un enfoque cuantitativo transversal, ya que se comparan datos numéricos de la composición nutricional brindada por tres métodos cortos de análisis de ingesta (las listas de intercambio de la ADA y colombianas, y el sistema de grupos de alimentos) contra los valores obtenidos con la TCA utilizada como método estándar. Además, se estudian las variables en un determinado momento, es decir no hay una secuencia temporal (Pineda y Alvarado, 2008).

De acuerdo con el tipo de estudio, se considera que es correlacional porque permite observar si los valores obtenidos a través de los diferentes métodos cortos tienen diferencias significativas con el método estándar, es decir, se evalúa el grado de asociación de las variables. Por ende, también es analítico, ya que pretende dar respuesta a las posibles diferencias que hay entre los métodos y probar la hipótesis planteada con el fin de explicar tentativamente el comportamiento de los resultados (Pineda y Alvarado, 2008).

Para este estudio se utilizó una muestra aleatoria simple de 100 formularios de recordatorios de 24 horas del Estudio Latinoamericano en Nutrición y Salud (ELANS), realizado en adultos costarricenses entre los 18-65 años. La metodología utilizada para la recolección de los datos en el ELANS fue descrita en una investigación previamente publicada (Fisberg et al., 2016)²

Al recibir los formularios, se verificó que estuvieran completos y se digitó la información sobre nombres y cantidades de alimentos reportados durante la entrevista en una base de datos de Excel® (de Microsoft Office). Las cantidades de los alimentos descritas en el formulario fueron registradas tomando como referencia fotografías de porciones de alimentos (Chinnock y Castro-Jirón, 2014) o medidas caseras convertidas en gramos para el análisis con la TCA. Para las fotografías, se utilizaron los pesos de las porciones de alimentos incluidos en la publicación de Chinnock y Castro-Jirón (2014) y, para las medidas caseras, se utilizó la publicación de Chaverri, Rodríguez y Chinnock (2015) e información disponible en la Escuela de Nutrición sobre pesos de diferentes productos alimenticios. En algunos casos, fue necesario recopilar información de las etiquetas nutricionales.

Para ambas listas de intercambio, después de obtener la información en gramos, se ubicó cada alimento en la lista correspondiente y se calculó el valor nutricional. En el caso del sistema de grupos de alimentos, se seleccionó el grupo que correspondía al alimento y se calculó el número de porciones según la cantidad reportada.

Cabe aclarar que para las ''carnes'' en las listas de intercambio de la ADA, se utilizó una clasificación publicada por el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Roseló, 2013), debido a que se adapta mejor a los tipos de carne disponibles en Costa Rica.

Para analizar la composición nutricional de los 100 recordatorios según el método estándar, se utilizó un programa creado en la Escuela de Nutrición con la herramienta de Epi Info (Dean et al., 2007), que contiene una TCA basada en datos disponibles para los Estados Unidos de América (NAL, 2018) con información adicional de la TCA del INCAP (2007).

En la Tabla 1 se presenta la lista de nutrientes disponibles según cada método de análisis.

Con el fin de comparar las estimaciones de valor nutritivo de cada método corto con el método estándar, se aplicaron las siguientes pruebas:

Estadística Kolmogorov-Smirnov, para determinar el tipo de distribución de los datos.

Estadísticas descriptivas promedios y desviación estándar.

Diferencia porcentual entre cada método corto y el método estándar.

Contribuciones porcentuales de cada macronutriente al valor total de energía.

Prueba de los rangos con el signo de Wilcoxon, para determinar si existían diferencias significativas entre el rango medio de las estimaciones según cada método corto y el método estándar.

Grado de asociación entre las estimaciones según cada método corto, con el método estándar, por medio del coeficiente de correlación de Spearman.

Distribución de los valores en cuartiles, según cada método corto y el método estándar.

Análisis de los gráficos de Bland-Altman, para comparar las estimaciones de energía y macronutrientes según cada método corto y el método estándar.

Para el proceso de análisis de los datos, se usaron las herramientas de Calc® (de LibreOffice), Excel® (de Microsoft Office), y SPSS® (Statistical Package for Social Sciences).

Resultados

Las estimaciones de energía, carbohidratos, proteína y grasa total para cada método corto y para el método estándar se presentan en la Tabla 2. Se observa que los dos sistemas de listas de intercambio tienen diferencias significativas para los cuatro nutrientes analizados, mientras que el sistema de grupos de alimentos presenta diferencias significativas solamente para carbohidratos y grasa total. Adicionalmente, se observa que el sistema de grupos de alimentos presenta los promedios porcentuales de diferencia menores para proteína y grasa, las listas de la ADA tienen la diferencia porcentual menor para energía y las listas colombianas presentan la diferencia porcentual menor para los carbohidratos. Es notable que, en el caso de las listas de la ADA, la diferencia porcentual en comparación con el método estándar es muy alta para la grasa: 53.8 %.

Al comparar las contribuciones porcentuales de cada macronutriente con la energía total, según cada método corto y el método estándar, se observó que los valores de la proteína para cada método corto son muy similares al método estándar (Tabla 3). Lo mismo sucede en el caso de los carbohidratos y la grasa, para el sistema de grupos de alimentos y las listas colombianas. Sin embargo, en el caso de las listas de la ADA, la contribución porcentual para los carbohidratos es muy inferior, mientras que la de grasa es muy superior a los valores del método estándar. Inclusive, es el método corto que presenta mayores diferencias significativas para los tres macronutrientes, mientras que los otros dos métodos cortos tienen diferencias significativas solo para dos macronutrientes.

En el caso de la energía y los carbohidratos, todos los coeficientes de correlación son mayores a 0.9, siendo mayores en el caso de las listas de la ADA (Tabla 4). En cuanto a la proteína, las listas de la ADA también presentan el mayor grado de asociación con el método estándar. Los coeficientes de correlación en el caso de la grasa total son altos para todos los métodos cortos en estudio. La misma tabla presenta los porcentajes de valores en que ambas estimaciones coinciden en los mismos cuartiles (método corto y método estándar). En el caso de la energía y la grasa, el sistema de grupos de alimentos tiene una mayor coincidencia de ubicación de los datos en cuartiles, mientras que para los carbohidratos son las listas colombianas y para las proteínas las listas de la ADA las que presentan el mayor porcentaje.

En la Tabla 5 se registran las estimaciones de ocho nutrientes para las listas de intercambio colombianas y el sistema de grupos de alimentos, en comparación con el método estándar. Se puede apreciar que el sistema de grupos de alimentos presenta diferencias significativas en siete de los ocho nutrientes, mientras que en las listas colombianas hay diferencias significativas en cuatro de los ocho nutrientes. Sin embargo, al comparar las diferencias porcentuales, seis de los ocho nutrientes tienen resultados menores en el sistema de grupos de alimentos.

Se puede demostrar, en la Tabla 6, que el sistema de grupos de alimentos presenta mayores coeficientes de correlación que el método de listas colombianas para siete de los ocho micronutrientes.

Como se registra en la Tabla 7, el sistema de grupos de alimentos tiene diferencias significativas en comparación con el método estándar en el caso de 11 de los 19 nutrientes. Además, en la Tabla 8, se demuestra que los coeficientes de correlación entre el sistema de grupos de alimentos y el método estándar, varían de 0.614 para la vitamina E hasta 0.922 para equivalentes de folatos.

El método de Bland Altman permite graficar la diferencia en dos métodos contra el promedio de los valores de ambos. Es útil para detectar una tendencia de aumento o disminución de la diferencia entre ambos valores, al aumentar el valor promedio. La Figura 1, Figura 2 y Figura 3 muestran la comparación entre los tres métodos cortos contra el método estándar, para energía. En el caso de las listas de intercambio de colombianas, puede verse una tendencia a una mayor diferencia entre los valores, al aumentar el valor promedio. Esta misma tendencia ocurre para los tres macronutrientes en las listas de intercambio colombianas. En el caso de las listas de intercambio de la ADA, la tendencia se observó para grasa total y los carbohidratos, mientras que, en el caso de los grupos de alimentos, no se demostró esta tendencia ni para energía, ni para los tres macronutrientes (datos no presentados).

Discusión

Los resultados demuestran la superioridad del método basado en un sistema de grupos de alimentos sobre los otros dos métodos basados en listas de intercambio. Resultados similares a los reportados por Guthrie y Scheer (1981) y Zamora y Valverde (1983), quienes llegaron a la conclusión de que un método corto basado en grupos de alimentos era más sencillo de utilizar, además, se obtienen resultados semejantes al método largo en el análisis de dietas. Además, el estudio de Zamora y Valverde (1983) encontró un alto grado de correlación entre el puntaje dietético y los datos obtenidos por el análisis con TCA, especialmente en el caso de energía y proteínas.

Asimismo, los autores Fanelli et al. (1986) determinaron que un programa computarizado basado en grupos de alimentos podría facilitar la planificación, ejecución y evaluación de las intervenciones nutricionales. Asimismo, es más probable que el paciente comprenda las recomendaciones nutricionales en términos de grupos de alimentos en vez de nutrientes. Caso contrario sucedió en el estudio de Dárdamo (1987), donde se obtuvieron diferencias significativas al comparar métodos abreviados de análisis de dieta contra el método largo.

Se consideran que hay dos razones por las cuales el sistema de grupos de alimentos utilizado en la presente investigación logró mejores resultados en comparación a las listas de intercambio. En primer lugar, el sistema de grupos tiene 67 diferentes grupos de alimentos, en contraste con las listas de intercambio que tienen solamente diez categorías. Esto permite durante el proceso de análisis, categorizar de forma más específica cada alimento o preparación reportada en los datos de consumo y así se logra una mejor estimación del aporte de energía y nutrientes.

En segundo lugar, el sistema de grupos de alimentos se diseñó con base en los hábitos alimentarios de la población costarricense, tanto en tipos de alimentos y preparaciones, como en tamaños de porción. No es así en el caso de las listas de intercambio, las cuales fueron elaboradas en otros países. En varias ocasiones no fue posible encontrar ni en las listas de la ADA ni en las colombianas, el alimento reportado en los datos de consumo, por lo que para el análisis se buscaba un alimento lo más similar posible. Un ejemplo fue el ñampí, que tuvo que analizarse como yuca. Mientras que el sistema de grupos, al estar basado en la disponibilidad de alimentos y hábitos alimentarios de Costa Rica, facilitó el proceso de decisión sobre cuál grupo de alimentos seleccionar para determinar el valor nutritivo de los alimentos.

Por otro lado, resulta sorprendente el hallazgo de que las listas de intercambio de la ADA sobreestimen en gran medida las cantidades de grasa y subestimen la cantidad de carbohidratos. Esto llama la atención debido a que fueron creadas para el tratamiento nutricional de personas con alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Esto puede deberse a la metodología utilizada en esta investigación para hacer los intercambios.

Las listas de intercambio de la ADA no incluyen muchas de las preparaciones caseras y comerciales disponibles en Costa Rica, que utilizan grasa durante su preparación. Al estimar el valor nutritivo de algunas preparaciones cuyos ingredientes se conoce que incluyen grasa, se estimó una cantidad adicional de grasa. Por ejemplo, si una persona reportaba el consumo de repostería a base de pasta de hojaldre (costilla de jalea de guayaba), además de los intercambios correspondientes de ''carbohidratos'' y ''azúcar'', se estimaron intercambios de grasa equivalentes a la mantequilla utilizada en la preparación de la pasta, según una receta estándar. Es posible que este proceso haya resultado en una sobreestimación de grasa. En el caso de las listas de intercambio colombianas, este problema no sucedió debido a que las listas incluyen una mayor cantidad de preparaciones con grasa y azúcar ya contabilizada dentro del valor nutritivo. Importante anotar que no se encontró una causa probable por la cual las listas de intercambio de la ADA subestiman los carbohidratos.

Estos errores en la estimación de macronutrientes son una llamada de atención respecto al uso de esta metodología (listas ADA), tanto para analizar la alimentación, como para realizar recomendaciones a personas que vivan con las patologías anteriormente mencionadas. Todo esto con el fin de evitar prescripciones dietéticas inadecuadas que puedan afectar su estado de salud.

Como se mencionó anteriormente, en Costa Rica es común utilizar las listas de intercambio colombianas para personas con hipertensión arterial y dislipidemias. No obstante, según muestran estos resultados, las estimaciones del sistema de grupos de alimentos son mejores que las listas colombianas para analizar el contenido de todos los nutrientes.

Una ventaja del sistema de grupos es que incluye preparaciones de alimentos que contienen varios ingredientes y que son comunes en la alimentación del costarricense. Otra ventaja es que ofrece estimaciones de varios micronutrientes y otros componentes nutricionales, que los métodos de listas de intercambio no contemplan, como, por ejemplo las vitaminas K, D, B12 y C, ácido fólico, hierro, zinc, fibra y folatos.

Una desventaja del sistema de grupos en comparación con las listas de intercambio es que requiere de una hoja de cálculo para estimar el valor nutritivo. En el caso de las listas de intercambio, el proceso puede realizarse de forma manual si se desea. Esta característica del sistema de grupos de alimentos representa una limitación en situaciones en que no se puede tener acceso a la tecnología.

Es necesario señalar que una fortaleza de este estudio es que los datos de consumo analizados fueron tomados de una muestra aleatoria de las personas participantes en el ELANS (Fisberg et al., 2016) y, por lo tanto, los resultados obtenidos pueden ser empleados con la población de adultos del área urbana de Costa Rica.

Finalmente, como alcance de esta investigación se puede mencionar que el método de grupos de alimentos ofrece al profesional en Nutrición otra metodología para analizar con mayor exactitud y con más información la composición nutricional de la alimentación de las personas. Y la principal limitación encontrada fue la ausencia de estudios similares, lo que dificultó la comparación y discusión de los resultados obtenidos.

Conclusiones

El método que mostró los resultados más semejantes a la metodología de análisis de dieta con TCA fue el sistema de grupos de alimentos. Entre sus ventajas se encuentran el que incluye más nutrientes, requiere menos tiempo para su aplicación y sería el más fácil de utilizar en la práctica clínica con respecto a las listas de intercambio en estudio. Sin embargo, requiere del uso de una plataforma digital lo cual podría ser una limitante en caso de que no se cuente con dispositivos electrónicos.

Adicionalmente, se detectaron hallazgos importantes en cuanto a una subestimación de los carbohidratos y una sobreestimación de la grasa en las listas de intercambio de la ADA, lo cual podría interferir en una adecuada intervención nutricional para la población específica a la cual va dirigida.

Agradecimientos

Agradecemos a las profesoras que formaron parte del equipo asesor de esta investigación, especialmente a la profesora Ph.D. Anne Chinnock, quien fue un eslabón fundamental. Su entrega, paciencia, dedicación y compromiso son un ejemplo a seguir.

Referencias

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