1. Introducción

El descubrimiento y el subsecuente uso de los antibióticos marcaron un hito en la historia de la medicina, permitiendo el control de enfermedades infecciosas de alta morbilidad y mortalidad (Gajdács et al., 2021). Sin embargo, el surgimiento de microorganismos cada vez más resistentes al tratamiento se considera una amenaza para la salud global y el desarrollo sostenible (ONU, 2017).

La resistencia a los antibióticos (RA) es un problema de salud pública cada vez más complejo (Berendonk et al., 2015; Ng y Gin, 2019; OMS, 2015). La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró en el año 2015 un plan de acción internacional para combatir ese fenómeno, el cual fue caracterizado como una amenaza a la medicina moderna y a la sostenibilidad de una respuesta de salud pública mundial eficaz ante el reto de las enfermedades infecciosas (OMS, 2015; Bloom et al., 2017).

Aunque con frecuencia se usa como sinónimo, es importante aclarar que la resistencia a los antimicrobianos equivale a un término general que incluye la resistencia de bacterias, hongos, virus y parásitos a los fármacos o sustancias antimicrobianas usualmente activas para su eliminación, en cambio, la resistencia a los antibióticos (RA) es un concepto más específico, referido a la resistencia de las bacterias a este tipo de antimicrobiano.

Entre las causas asociadas a la RA, se citan el uso global de antibióticos, la falta de regulaciones en cuanto a la prescripción indiscriminada, la automedicación, los tratamientos de corto plazo y su uso en muchas otras áreas como la agricultura, la ganadería y la cría de animales para consumo, la industria alimentaria, veterinaria, etcétera.

De igual modo, en torno al origen y la diseminación de la RA, actualmente se reconoce el papel del ambiente y la contaminación antropogénica (Huijbers et al., 2019; IACG, 2019; ONU, 2017) al prevalecer esta última en otros nichos o ecosistemas, en donde se describe la transferencia y la adquisición de genes de resistencia a los antimicrobianos entre comunidades bacterianas (An et al., 2018; Gillings y Stokes, 2012; Manaia et al., 2018; Palumbi y Mu, 2007; Smalla et al., 2018; Watkinson et al., 2007).

Este artículo refiere a la resistencia a los antibióticos y sus causas, así como al enfoque Una Salud propuesto por la OMS para su mitigación y control. Luego, se analiza cómo esta problemática afecta el cumplimiento de los objetivos del desarrollo sostenible incluidos en la Agenda 2030 de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), específicamente: Fin de la pobreza (ODS 1); Hambre cero (ODS 2); Salud y bienestar (ODS 3); Trabajo decente y crecimiento económico (ODS 8); Reducción de las desigualdades (ODS 10) y Vida de ecosistemas terrestres (ODS 15). A la vez, se explica la relación de la RA con el ODS 6: Agua y saneamiento.

2. El problema de la resistencia a los antibióticos

2.1 El uso desmedido y poco regulado de los antibióticos

El surgimiento de los antibióticos constituyó un momento decisivo en la historia de la medicina moderna. Las enfermedades infecciosas pasaron de ser mortales a resolverse en periodos breves, aumentando así la expectativa de vida y la calidad de las poblaciones humanas (Chaverri-Fernández et al., 2014). Los antimicrobianos han permitido grandes avances en campos como la cirugía y la medicina y en la prevención y el tratamiento de infecciones de variados orígenes (Rehman et al., 2020).

A pesar de que los antibióticos son un arma muy poderosa, hay muchas razones atribuibles al auge de la resistencia, entre ellas, la falta de regulaciones en cuanto a la prescripción indiscriminada y su uso innecesario en algunas ocasiones, esto es relevante en el nicho hospitalario, donde la presión selectiva antimicrobiana es particularmente alta.

En efecto, la mayoría de las infecciones causadas por bacterias multirresistentes a los antibióticos son de origen hospitalario y estos patógenos pueden permanecer en los nichos nosocomiales por años (Avershina et al, 2021). Se estima que, en Europa, hasta el 30 % de los pacientes hospitalizados recibe algún tipo de tratamiento con antibióticos (Hocquet et al., 2016). Estudios en Costa Rica señalaron que hasta el 41 % de las intervenciones del personal de salud en hospitales privados son antibióticos (Hocquet et al., 2016).

Otro fenómeno recientemente vinculado con el abuso tanto en la prescripción de estos medicamentos como en la automedicación es la actual pandemia por COVID-19. En un estudio en México, Colombia, Perú, Argentina y Costa Rica, los autores analizaron una muestra de 990 pacientes menores de 18 años con diagnóstico de COVID-19 o síndrome inflamatorio multisistémico. En una gran proporción, quienes recibieron antibióticos como parte de su tratamiento no los necesitaban, pues la sintomatología era causada por el SARS-CoV-2 (Correa, 2021; Yock-Corrales et al., 2021). Otro estudio desarrollado en un hospital de Perú encontró que hasta el 80 % de los pacientes hospitalizados por COVID-19 obtuvo algún tipo de tratamiento previo a la admisión hospitalaria y el 33,9 % lo hizo sin una prescripción médica (automedicación) (Zavala-Flores y Salcedo-Matienzo, 2020). Caso similar se ha registrado en España, en donde la pandemia disparó el uso de antibióticos de amplio espectro en un 11,5 % e incluyó los denominados como de última línea, considerados críticos por parte de la OMS, porque, de generarse RA, no quedarían más opciones de tratamiento, en consecuencia, deben usarse solo si no hay otra alternativa farmacológica.

Lo anterior propiciaría un escenario de coinfecciones entre pacientes diagnosticados con COVID-19, además de microorganismos resistentes, lo cual dificultaría en gran medida su tratamiento y ocasionaría con mayor probabilidad complicaciones y peores desenlaces (Gonzalez-Zorn, 2021). Inclusive, debe considerarse el uso de desinfectantes en estos sitios, lo que contribuye con el fenómeno de la RA (Chacón Jiménez y Rojas Jiménez, 2020).

Ahora bien, el empleo de antibióticos es muy usual en áreas más allá de la medicina, por ejemplo, en agricultura y veterinaria y en la industria, donde existe un menor control de las emisiones al ambiente (Topp et al., 2018). Así, su uso para fines no terapéuticos incluso supera a los terapéuticos, la mayor parte del consumo mundial de estos fármacos (70 % - 80 %) corresponde a la cría de animales para alimentación (como medicina preventiva y promotores de crecimiento) y a la medicina veterinaria (Van et al., 2020). Anteriormente, era muy común la irrestricción de los antimicrobianos con el objetivo de maximizar las ganancias, lo cual ha tenido consecuencias catastróficas; por tanto, en algunos países, como la Unión Europea, se han formulado acciones para limitar la administración de tales medicamentos, excepto cuando estén indicados (More S, 2020; Van et al. 2020).

Aunque para la horticultura y el cultivo de plantas no existen tantos estudios como ocurre en medicina humana y veterinaria, se considera que, en esta área, sumadas la acuacultura, la producción de animales y la protección de plantas, el consumo de antibióticos es una preocupación emergente (Kirchhelle, 2018; Kraemer et al., 2019; Taylor y Reeder, 2020), por cuanto, el riesgo asociado involucra no solo el tema de la seguridad del trabajador y del consumidor final, sino también, la probabilidad del surgimiento y la diseminación en el ambiente de genes de resistencia a antibióticos de manejo común en la clínica, al ser adquiridos por el microbioma de los animales en contacto con poblaciones humanas (Blanco-Peña, et al. 2017) y con patógenos de importancia biomédica (Taylor y Reeder, 2020).

Por ejemplo, Rodríguez et al. (2006) describieron la presencia de genes de resistencia en lechuga de diez fincas productoras en dos regiones de Costa Rica. En dichos alimentos se detectaron bacterias resistentes a oxitetraciclina y gentamicina; del total de la comunidad microbiana estudiada en cada alimento, la fracción de bacterias resistentes fue significativa; adicionalmente, fue posible identificar genes de resistencia y factores relacionados con su diseminación a otros grupos bacterianos. Otros estudios en el país expusieron datos interesantes y alarmantes sobre la tetraciclina, utilizada ampliamente como agente terapéutico, profiláctico o estimulante de crecimiento para actividades agropecuarias, debido a su fácil acceso, alta toxicidad selectiva y bajo costo (de La Cruz et al, 2014; Granados-Chinchilla y Rodríguez, 2017; Gutiérrez et al., 2010).

En ese sentido, se ha planteado que las bacterias resistentes a los antibióticos pueden llegar directamente al ser humano por medio del consumo de animales. Endtz et al. (1991) apuntaron que el rápido incremento de cepas de Campylobacter resistentes a quinolonas detectado en muestras clínicas en Holanda era un efecto de la aplicación de la enrofloxacina, una fluoroquinolona, en medicina veterinaria (Endtz et al. 1991).

2.2 Explicación del origen de la RA a partir de la contaminación del ambiente

Los eventos primarios en la adquisición de genes de resistencia se facilitan cuando coexisten microorganismos donantes ambientales con microorganismos sensibles que se convierten en receptores, algunos de ellos pueden ser patógenos para humanos y animales (Bengtsson-Palme y Larsson, 2016; Hassoun-Kheir et al., 2020; Huerta et al., 2013; Ng y Gin, 2019).

Al respecto, se considera que en los ecosistemas con presencia de contaminantes emergentes se favorece la diseminación de la resistencia, en tanto combinan una gran variedad de microorganismos expuestos a una descarga continua de desechos muy diferentes, como la microbiota humana y animal, residuos de antimicrobianos, desinfectantes y otros productos químicos y farmacéuticos (An et al., 2018; Tiedje et al., 2019). También, se ha evidenciado un mayor riesgo debido a las prácticas inapropiadas y la carencia de controles en torno al uso de estas sustancias para la producción agrícola, particularmente en países en vías de desarrollo (Arias-Andres et al., 2014; Ochman et al., 2000).

En los sistemas de tratamiento de aguas residuales y sus cuerpos receptores (ríos) hay un incremento en la tasa de transferencia horizontal de genes, lo cual confiere más diversidad al genoma de las comunidades microbianas, por ello, se denominan puntos calientes o hot spots para los mecanismos de resistencia (Heuer y Smalla, 2012; Manai et al., 2016; Smalla et al., 2018). La selección para la RA ocurre a concentraciones por debajo de las dosis terapéuticas, como las que se han descrito en aguas residuales (figura 1).

Este efecto de selección puede generar secuencias de ADN (plásmidos, integrones, islas genómicas) con múltiples genes de resistencia, casi siempre acoplados con genes de resistencia a los desinfectantes y/o metales pesados (Gillings et al., 2009; Ochman et al., 2000; Smalla et al., 2018). Así, cuando se detectan en el ambiente integrones clase 1 con la capacidad de captar genes de resistencia, se adjudica a contaminación por actividad humana (Barrantes et al., 2020; Gillings et al., 2015; Nardelli et al., 2012).

Si bien, hay normas sobre el uso de los antimicrobianos en el campo clínico, la agricultura e incluso la cría de animales, no existe un marco regulatorio que considere o cuantifique los riesgos de la presión selectiva de los antibióticos en bacterias del ambiente. En parte, esto se debe al desconocimiento de cuáles son las concentraciones ambientales de los contaminantes emergentes para estimular dicho proceso en bacterias resistentes.

De acuerdo con varios autores, debe realizarse un esfuerzo conjunto en aras de determinar las concentraciones selectivas mínimas de todos los antibióticos de interés en ecosistemas microbianos complejos (Bengtsson-Palme y Larsson, 2016; Greenfield et al., 2017). En tal sentido, se han descrito modelos analíticos con el objetivo de predecir la concentración de selección mínima (CSM) que permite la selección de una bacteria resistente (Rico et al., 2017). Estos modelos incluyen el cálculo de la concentración mínima inhibitoria del antibiótico (CMI), el coeficiente de selección (el cual expresa el denominado fittness entre diferentes cepas de bacterias), la tasa de crecimiento neto intrínseco y la forma de la curva dosis-respuesta del crecimiento bacteriano después de la exposición al antibiótico, metales u otras sustancias antimicrobianas como desinfectactes (Khan et al., 2017; Rico et al., 2017).

Los estudios mencionados ofrecen un punto de partida para una agenda de gestión ambiental que analice la evidencia científica, cada vez más creciente, de la selección de comunidades de bacterias resistentes a bajas concentraciones de antibióticos y a otras sustancias químicas en el ambiente (Greenfield et al., 2017).

2.3 El enfoque de Una Salud y la resistencia a los antibióticos

La RA se considera no solo un problema para la salud pública, sino también, para las áreas ambiental, política, social y económica; como se dijo, los microorganismos resistentes están presentes en las poblaciones humanas, en los animales, en los alimentos y en el medio ambiente (Ramon-Pardo et al., 2018). Puesto que la RA no reconoce fronteras y se requiere de un trabajo colectivo para su control, en el 2015, la OMS, en colaboración con la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), desarrolló el Plan de Acción Mundial en Resistencia a los Antimicrobianos, bajo la perspectiva Una Salud (OMS, 2016; Ramon-Pardo et al., 2018).

Este enfoque reconoce que la salud humana y animal, junto con la creciente contaminación del ambiente, se sitúan en un escenario común y complejo. El cambio climático, la intensificación de la producción pecuaria y agrícola, el aumento de la población mundial, la ruptura de los ecosistemas, la globalización del comercio y el tránsito humano, entre otros, hacen necesaria la revisión de las estrategias tradicionales en salud (Zunino, 2018). De tal manera, Una Salud es una aproximación multisectorial e interdisciplinaria para enfrentar los desafíos planteados en la actualidad sobre la promoción de la salud a nivel global (Zunino, 2018).

En Costa Rica opera el Plan Nacional de Lucha contra la Resistencia a los Antimicrobianos 2018-2025, sustentado en la Ley General de Salud y el Decreto Nº 40556-S: Reglamento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, la Ley General del Servicio Nacional de Salud Animal 8495, la Ley de Protección Fitosanitario 7664 y el Reglamento a la Ley 26921-MAG. Toda esta legislación hace referencia a las responsabilidades por parte de las instituciones gubernamentales y la comunidad de forma integrada en los componentes de vigilancia, atención médica y promoción.

A partir de ese plan nacional, se conformó la Comisión Nacional de Lucha contra la Resistencia Antimicrobiana, constituida por el Ministerio de Salud con la intervención multisectorial de la esfera pública y privada, a fin de implementar los objetivos bajo el concepto de Una Salud (Ministerio de Salud, 2018).

2.4 La resistencia a los antibióticos y el cumplimiento de los objetivos del desarrollo sostenible (ODS)

El concepto desarrollo sostenible fue motivado por la necesidad de reflexionar acerca del vínculo entre el desarrollo económico y el social y sus efectos inmediatos sobre el medio natural (Gómez y Díaz, 2013).

Según algunos autores, la idea de sostenibilidad ha sido utilizada durante siglos (Du Pisani, 2006). Sin embargo, la definición de desarrollo sostenible, en donde se reconoce la interrelación del ambiente y el desarrollo, fue acuñado por primera vez en el año 1987 por la doctora Gro Harlem Brundtland, en el informe de la Asamblea General de las Naciones Unidas (conocido como el informe Brundtland y titulado «Nuestro futuro común»). El concepto implica que el estado presente de la tecnología y de la organización social limita los recursos ambientales; además, sus temas principales de análisis son la pobreza, la inequidad y la degradación ambiental y hace un llamado a todas las naciones del mundo a incorporar estos principios en las políticas nacionales (Larrouyet, 2015; WCED, 1987).

Pues bien, el fenómeno de la RA influye considerablemente en la atención sanitaria y en los cambios en la sociedad (Gajdács et al., 2021). Se predice que para el año 2050, la RA causará 10 millones de muertes y tendrá un grave impacto financiero con mayor afectación en países de bajo y mediano nivel económico. De hecho, un informe del Banco Mundial señaló que la RA incrementará la pobreza y perjudicará a los países con menores recursos (Banco Mundial, 2016).

Al respecto, este estudio supone que las infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos podrían acarrear daños económicos similares a los de la crisis de 2008. En un escenario donde los antimicrobianos ya no fueran efectivos, los países de bajo ingreso sufrirían una pérdida de más del 5 % el producto interno bruto (PIB), debido a un impacto significativo en la salud y la productividad de la fuerza laboral (Roope et al., 2019). Esto acercaría a 28 millones de personas, la mayoría en países en vías de desarrollo, a la pobreza para el 2050. A diferencia de lo sucedido en 2008, no habría perspectivas de una recuperación cíclica en el mediano plazo, por cuanto las costosas repercusiones de la RA persistirían (Roope et al., 2019; Banco Mundial, 2016; OMS, 2016).

Conforme a los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS), la resistencia a los antibióticos se contextualiza de forma mundial como un problema social y de salud sostenible; entonces, el logro del ODS 3: Salud y bienestar se afecta directamente por la actual disminución o poca efectividad de las terapias antimicrobianas, lo que representa un verdadero reto para la salud pública global. En particular, preocupa la rápida diseminación de microorganismos ya considerados panresistentes (resistentes a todos los antibióticos), para los cuales no existen tratamientos eficaces. A saber, en el año 2016, se encontró por primera vez en China una cepa de Escherichia coli resistente al antibiótico colistina, debido a la presencia de un gen, el mcr-1, codificado en un plásmido de resistencia (Liu et al., 2016). Lo anterior se considera una verdadera emergencia desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica de la RA, pues la colistina/polimixina es uno de los últimos agentes efectivos para el tratamiento de bacterias con resistencia a múltiples antibióticos, como los productores de carbapenemasas (KPC, NDM, OXA-48 y otros). Aparte, fue la primera identificación de la resistencia a los antibióticos del tipo de las polimixinas mediada por plásmidos, lo cual alertó de la alta probabilidad de diseminación por medio de mecanismos de transferencia horizontal de genes. Posteriormente, se documentaron los primeros aislamientos bacterianos de dicha clase en EE. UU., Argentina, Chile y Perú (OPS, 2016; McGann et al., 2016; Ugarte Silva et al., 2018). Este fenotipo de resistencia fue hallado en otras bacterias de la familia Enterobacteriacea, en muestras de origen humano, animal, alimentario y ambiental, alrededor del mundo (Liu et al., 2016; McGann et al., 2016).

También, la RA limita el logro del ODS 1: Fin de la pobreza. Conforme se indicó, aquella conlleva un impacto económico severo, sobre todo, para los países en vías de desarrollo. Al lado de incrementar la mortalidad, ocasiona pérdidas económicas relacionadas con estancias hospitalarias más prolongadas, tratamientos más costosos, mayor morbilidad y horas laborales incumplidas por parte de pacientes o acompañantes (Pons et al., 2020). Asimismo, por su efecto en el trabajo y en la productividad agrícola, este fenómeno incrementaría la pobreza extrema (Roope et al, 2019).

En esa línea, Alvarez-Uria et al. (2016) demostraron una nexo significativo entre la disminución del producto interno bruto (PIB) de un país y el riesgo superior de infecciones por bacterias resistentes, comunes en hospitales y comunidades, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Escherichia coli y Klebsiella sp. resistentes a cefalosporinas de tercera generación (3GC, por sus siglas en inglés). El modelo predijo hasta un 11,3 % (95 % CI 6,5 – 16,2 %) de descenso en la prevalencia de infecciones con Escherichia coli resistente a 3GC por cada logaritmo de incremento de PIB per cápita. Estos resultados confirman la necesidad de establecer un plan de acción global con medidas urgentes para países de bajos ingresos.

Por consiguiente, combatir la RA, al igual que la lucha contra el calentamiento global, se debe visualizar como un bien común y planetario. El Banco Mundial, en su informe del año 2017 sobre el tema, sugirió que el control necesariamente implica tres aspectos fundamentales y se citan a continuación:

Primero, reformar a la cobertura universal en salud (CUS) en tanto plataforma habilitadora. La CUS debe incluir servicios de vacunación, atención preventiva y aplicación de medidas de higiene, efectivos en la reducción del uso de antimicrobianos, de ese modo, se desacelerará la diseminación.

Segundo, utilizar el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) para agilizar el plan de acción contra la RA. El RSI es una realidad desde el año 2007 en 196 países miembros de la OMS, incluida Costa Rica. Su objetivo es trabajar juntos con el propósito de prevenir, detectar, notificar y gestionar emergencias de salud pública, entre ellas, brotes epidémicos de origen infeccioso (OMS, 2016).

Tercero, fortalecer en todos los países, ante todo en los más pobres, la vigilancia basada en laboratorio y apoyarse mutuamente a través de redes regionales. El fortalecimiento de la vigilancia es una pieza angular del control de la RA (Banco Mundial, 2016).

Otro ODS perjudicado a raíz de la RA es el 2: Hambre cero, lo cual responde al incremento paralelo y significativo de la producción de alimentos y el uso de los antibióticos en la industria alimentaria de origen animal. La intensificación de la agricultura ha llevado a un empleo creciente de antimicrobianos y se espera que se duplique en 2030 (Gajdács et al., 2021); bajo tal panorama, al igual que en clínica humana, debe existir una gestión responsable en este tipo de actividades.

Por un lado, lo anterior repercute, en el aumento de la tasa de mortalidad, las enfermedades prolongadas y las pérdidas de producción en la agricultura, la ganadería y la acuacultura (Reverter et al. 2020). Por otro lado, los residuos de antibióticos y microorganismos resistentes quedan en los excrementos de los animales, contaminando el suelo y el agua, lo que contribuye aún más a la propagación de la RA y, luego, a elevar el costo de tratamientos y cuidados. Esto conlleva un peligro para la salud mundial, los medios de subsistencia y la seguridad alimentaria a largo plazo. De ahí, la adecuada gestión implica invertir en prácticas agrícolas sostenibles, cuya prioridad sea prevenir las infecciones e impulsar políticas de apoyo (FAO, 2016; FAO, 2017).

En apego a lo dicho, la RA provoca un deterioro económico en la agricultura, de tal modo, también obstaculiza la consecución del ODS 8: Trabajo decente y crecimiento económico (Casellas, 2011; Gajdács et al., 2021; Pons et al., 2020). Quienes desarrollan efectos adversos, en caso de adquirir una enfermedad infecciosa causada por un microorganismo resistente, no solo verán afectada su salud, sino su desempeño laboral y actividad económica. Las poblaciones que viven en condiciones de pobreza son más vulnerables al no poder adquirir antibióticos de última generación o tratamientos médicos. En estas circunstancias, la automedicación sin control profesional es frecuente, con lo que se potencia el riesgo de desarrollar RA (Gajdács et al., 2021).

En cuanto al ODS 10: Reducción de las desigualdades, este sufre menoscabo, en vista de que, tal como la OMS ha indicado, la pobreza y las inequidades para el acceso al tratamiento farmacológico continúan siendo un generador importante en la RA. Si bien, esta crisis afecta a todos los países, numerosos estudios han confirmado que la carga es desproporcionadamente mayor en los de menores ingresos (Gajdács et al., 2021; WHO, 2018). Entre los factores causantes, se mencionan el poco acceso a tratamientos más efectivos, la dispensación y la fabricación no reguladas de antimicrobianos y las terapias farmacológicas incompletas debido al costo elevado de los antibióticos (Alvarez-Uria et al., 2016; Planta, 2007; Pokharel et al., 2019).

Algunos autores han indicado que el logro del ODS 6: Agua limpia y saneamiento tendrá un efecto positivo para el control de la RA. El agua es un recurso esencial para la vida y se considera fundamental para la erradicación de la pobreza, la igualdad de género, la seguridad alimentaria y la preservación de ecosistemas. Sin embargo, la OMS estima que, cada año, 700 millones de personas en el mundo no reciben agua en estado aceptable para uso y consumo, afectando significativamente su calidad de vida (Funari et al., 2011; ONU-Water, 2014; UNESCO, 2020; OMS, 2017).

Al respecto, la seguridad hídrica y el saneamiento (o también denominando disposición de excretas) son conceptos complementarios. Para mantener las reservas de agua, suficientes y seguras, debe haber una gestión apropiada de las aguas residuales que evite la contaminación de nacientes o manantiales. Se calcula que el 80 % del agua mundial residual es devuelta al ecosistema sin ser tratada o reutilizada (Jankilevich et al., 2019). Aun cuando en Costa Rica la cobertura de agua para uso y consumo humano es elevada, el manejo correcto de efluentes constituye un verdadero reto (Angulo, 2013; Mora-Alvarado y Portuguez B., 2020).

En suma, el acceso al agua potable y el tratamiento efectivo del saneamiento permiten controlar y erradicar muchas enfermedades infecciosas (Bartley et al., 2019; Gajdács et al., 2021; Gibney et al., 2017), evitar la diseminación de bacterias resistentes a los antibióticos y disminuir los contaminantes como antibióticos y desinfectantes generadores de selección en otros compartimentos ambientales (Barrantes et al., 2020; X. Liu et al., 2018; Lüneberg et al., 2018).

Finalmente, la RA también incide en el ODS 15: Vida de ecosistemas terrestres. La presencia de los antimicrobianos en el ambiente es el mejor ejemplo de cómo la actividad humana induce grandes cambios en el microbioma del planeta, con afectación significativa tanto a los procesos biogeoquímicos en los ecosistemas terrestres como a la sosteniblidad. Las altas concentraciones de contaminantes eliminan las comunidades microbianas no resistentes y fomentan la propagación de las resistentes, causan efectos tóxicos en los ecosistemas y reducen, así, la biodiversidad microbiana (van der Heijden et al., 2019). Sobre el particular, investigaciones recientes sugirieron una sinergia entre los antibióticos y los microplásticos contaminantes, donde se da el intercambio genético que permite la diseminación de los genes de RA entre grupos microbianos (Arias-Andrés et al, 2018).

Otro aspecto a considerar es que el uso de los antibióticos interfiere en el microbioma de plantas y animales, así como en los servicios ecosistémicos de los cuales depende la biodiversidad del planeta, incluidas las poblaciones humanas. (Zhu y Penuelas, 2020). También es relevante pensar cómo la alteración y la pérdida de la diversidad de los microbiomas (a nivel de especies o su diversidad genética) afecta a las comunidades de microorganismos en los seres humanos y, por tanto, a la salud (Blum et al., 2019). Este asunto quizá haya sido poco abordado en la lucha contra la pérdida de biodiversidad a la que apunta el ODS 15.

En la figura 2 se recogen, a manera de resumen, los principales impactos de la resistencia a antibióticos sobre cada Objetivo del Desarrollo Sostenible (ODS), según lo expuesto líneas atrás.

3. Reflexiones finales

La resistencia a los antibióticos constituye una amenaza global para la salud pública, la salud animal y el medio ambiente. Entre sus causas están el uso general y poco regulado de los antibióticos, las terapias antimicrobianas de corta duración y sin control profesional, la automedicación, la presencia desmedida en otros campos más allá de la biomedicina y la salud animal, como la agricultura, la ganadería y la industria alimentaria, etcétera.

Recientemente, se ha identificado que el ambiente es una fuente de bacterias resistentes a los antibióticos y, asimismo, de genes de resistencia. En concreto, los contaminantes emergentes como los antibióticos y los desinfectantes generan una presión selectiva en los nichos ecológicos, acelerando la evolución y el esparcimiento de la RA.

En cuanto al desarrollo humano sostenible, la RA se analiza en un contexto de salud, además del social, económico y ambiental, con lo cual, se evidencia una marcada unión de este problema con la pobreza y las inequidades sociales. Se estima que cada año mueren aproximadamente 700 000 personas en el mundo, a causa de infecciones por patógenos resistentes al tratamiento farmacológico. Si no se toman medidas urgentes al respecto, para el año 2050 dicho fenómeno derivará en 10 millones de muertes y tendrá un impacto económico severo, con mayor afectación en países de bajo y mediano nivel económico.

Según este supuesto, la RA es un tema complejo y limitaría el logro de la Agenda 2030 propuesta por la ONU en 2015, pues interviene en al menos 6 de los 17 objetivos del desarrollo sostenible (ODS): Fin de la pobreza (ODS 1); Hambre cero (ODS 2); Salud y bienestar (ODS 3); Trabajo decente y crecimiento económico (ODS 8); Reducción de las desigualdades (ODS 10) y Vida de ecosistemas terrestres (ODS 15). Aun más, tiene una estrecha relación ambivalente con el logro del ODS 6: Agua limpia y saneamiento, porque, por una parte, se mejoraría el control de la RA y, por otra, el manejo inadecuado y la liberación al ambiente de las aguas residuales sin tratamiento implican la existencia de los contaminantes emergentes y de los consecuentes genes de resistencia y bacterias resistentes a los antibióticos.

Para abordar la problemática de la RA, es importante entender cuáles factores inciden directamente en su propagación e informar y sensibilizar a la población sobre el gran riesgo de salud global y la necesidad de tomar medidas conjuntas. De tal manera, se debe contar con planes de acción efectivos a nivel local, regional y global que incluyan a la sociedad en general y, así, los esfuerzos y las colaboraciones tengan algún impacto.

Igualmente, deben fomentarse las investigaciones que contribuyan a entender los múltiples vacíos de conocimiento en torno al origen y la diseminación de la RA en el ambiente, así como invertir para mejorar las condiciones de acceso al agua, al saneamiento y a la higiene, con el fin de prevenir las enfermedades infecciosas.

Tal como indica la OMS en su plan de acción contra la RA, sin medidas armonizadas e inmediatas en este tema, el mundo avanza hacia una era postantibiótica en la que infecciones comunes podrían volver a ser mortales. Es necesario, entonces, el enfoque de Una Salud en coordinación con distintos sectores locales e internacionales referentes a la medicina, la veterinaria, la agricultura, la economía, el medio ambiente y la sociedad civil. En síntesis, la RA consiste en una preocupación que requiere de acciones urgentes e inmediatas para el cumplimiento de la Agenda 2030 y el resguardo del desarrollo sostenible.

4. Referencias

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