-

La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica no transmisible asociada a un estilo de vida poco saludable y sedentario. El principal riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2 es la prediabetes o el inicio de la resistencia a la insulina, en la cual, los indicadores de glicemia aparecen alterados, pero no al nivel de considerarse diabetes. La prediabetes es un proceso fisiológico que puede remitir, es decir, que las glicemias pueden alcanzar sus valores normales nuevamente, siempre y cuando se mantenga un estilo de vida saludable, con una alimentación balanceada y ejercicio que permitan alcanzar un peso corporal conveniente durante al menos un año. Posterior a este periodo, las glicemias permanecerán dentro de sus valores normales, siempre y cuando se mantengan los buenos hábitos y estilo de vida saludable (Taylor y Barnes, 2019; Hwang, Cho, Jeong, Ahn y Chung, 2018).

En el mundo, se estima que existen 415 millones de personas con diabetes tipo 2 y esta cifra va en aumento. Si continúa al mismo ritmo actual, para el año 2040 el total será de 642 millones de personas enfermas de diabetes a nivel mundial, a pesar de ser un problema de salud prevenible (Jadhav, Hazari, Monterio, Kumar y Maiya, 2017; Edwards y Hosseinzadeh, 2018). Costa Rica sigue la misma tendencia, ya que para el año 2014 se estimó que aproximadamente un 10% de la población mayor de 19 años padece de diabetes y, además, hay otro porcentaje de la población que lo padece y no lo sabe (Wong-McClure, Abarca-Gómez, Cervantes-Loaiza, Barillas-Solís y Badilla-Vargas, 2014).

Se ha demostrado que la mejor forma de prevenir la diabetes es remitiendo la prediabetes, mediante buenos hábitos de alimentación con una restricción calórica, ejercicio y estilo de vida saludable que permitan alcanzar y mantener un peso corporal adecuado (Edwards y Hosseinzadeh, 2018; Taylor y Barnes, 2019). Con respecto al ejercicio, actualmente la American Diabetes Association (ADA) y el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM, por sus siglas en inglés) recomiendan como estándar de oro el ejercicio aeróbico continuo como parte de este proceso de remisión, el cual debería de ser al menos 150 minutos/semana de ejercicio aeróbico, moderado a intenso, combinado con 2 o 3 sesiones semanales de ejercicio contra resistencia (da Silva et al., 2019).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), por su parte, recomienda al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico, moderado a intenso, o 75 minutos semanales de ejercicio vigoroso; es decir, ejercicio que implica el movimiento de los grandes grupos musculares de forma continua y que utiliza principalmente la vía aeróbica para la producción de energía (Osborne, Brandon, Smith y Turner, 2019). Sin embargo, a pesar de que es bien conocido el papel del ejercicio sobre el control de esta enfermedad, aún no está definido un tipo e intensidad específicos en la prescripción del ejercicio que contribuya a reducir indicadores como la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la glicemia en ayunas (Boniol, Dragomir, Autier, y Boyle, 2017).

En los últimos años, se han propuesto otras alternativas de ejercicio que también podrían contribuir con una mejora en la sensibilidad a la insulina, niveles de glicemia, hemoglobina glicosilada (HbA1c), composición corporal y otros indicadores asociados con la prediabetes, como el ejercicio contra resistencia (ER) y el ejercicio por intervalos de alta intensidad (HIIT). El primero, es el entrenamiento que estimula el desarrollo de la fuerza de los grupos musculares mediante el uso de una carga contraria a su movimiento (Mc Ardle, Katch y Katch, 2015). Por su parte, el HIIT periodos de alta intensidad aeróbica con periodos de recuperación (Wormgoor, Dalleck, Zinn y Harris, 2017; Trevisan De Nardi, Tolves, Signori y Vargas da Silva, 2018; Taylor et al., 2019).

Los estudios en este tipo de protocolos aún arrojan distintos resultados al respecto (Trevisan De Nardi et al., 2018; Jadhav, et al., 2017; Edwards y Hosseinzadeh, 2018), por lo que, en la presente revisión, se exponen los principales hallazgos científicos recientes, con el fin de determinar si estas otras opciones pueden ser igual de útiles o incluso mejores que el ejercicio aeróbico continuo.

Metodología

Se llevó a cabo una revisión sistemática; cuya búsqueda se realizó en los meses de abril, mayo y junio del año 2019. Se siguió el procedimiento de la declaración PRISMA (Liberati et al., 2009) para la búsqueda y selección de estudios a incluir. Se restringió la búsqueda a los últimos cinco años, con el fin de captar la información más reciente sobre el tema; además se limitó a estudios en el idioma inglés. Las palabras clave utilizadas fueron ''prediabetes+aerobic training'', ''prediabetes+resistance training'' y ''prediabetes+high intensity interval training''.

Las bases de datos consultadas fueron Web of Science, PubMed, Scopus y SportDiscus. La búsqueda y selección de artículos se llevó a cabo el día 16 de mayo de 2019. Se incluyeron los estudios que cumplieran los siguientes requisitos: participantes con edades entre 18 y 65 años diagnosticados con prediabetes; experimentales y pre-experimentales que tuvieran relación entre la prediabetes y los distintos tipos de entrenamiento citados anteriormente; que midieran indicadores bioquímicos o antropométricos relacionados con la prediabetes (ver indicadores más adelante) antes y después de la intervención. Se excluyeron los siguientes tipos de estudios: modelos animales; comportamiento humano y sociología; asociados a anomalías genéticas; epidemiológicos; en población menor de 18 años y mayor de 65 años; en sujetos que padecen enfermedades crónicas (incluida la diabetes tipo 2); los que miden variables farmacológicas; los que son a nivel de biología celular y molecular; mujeres embarazadas; los que miden variables nutricionales; y los del efecto agudo del ejercicio. De esta manera, se aseguró una selección que se delimitara a la medición del efecto de los tipos de entrenamiento sobre la prediabetes y se disminuyó la probabilidad de mezcla del efecto de variables extrañas en los resultados.

Una vez obtenidos los resultados de las búsquedas, se procedió a realizar la filtración de las investigaciones recabadas, en la cual se descartaron los archivos por duplicado y, además, se descartaron los estudios que incluían alguno de los criterios de exclusión mencionados anteriormente. De tal manera, se obtuvieron para su análisis pesquisas experimentales de grupos independientes y pre experimentales que estudiaran efecto crónico del ejercicio con el fin de salvaguardar la validez de la revisión.

De la información presente en los estudios seleccionados, se sistematizaron y tabularon las variables relacionadas con el control y reversión de la prediabetes (tablas 1 y 2): glicemia, hemoglobina glicosilada (HbA1c), insulinemia, índice de HOMA, prueba de tolerancia oral a la glucosa, sensibilidad a la insulina, masa corporal, porcentaje de grasa o masa grasa, circunferencia de cintura, masa muscular y masa libre de grasa. Los estudios se clasificaron según su diseño, con el fin de presentar una descripción concisa de los datos obtenidos para su posterior discusión.

La calidad del corpus fue evaluada de acuerdo con los criterios de Campbell y Stanley (1973). Se formó una escala de calificación en la cual se otorgó un punto por criterio cumplido. Los criterios tomados en cuenta fueron la presencia de grupo control, aleatorización, pretest y reporte de muerte experimental (Salazar, 2002).

Resultados

La búsqueda arrojó un total de 231 artículos; de los cuales, se descartaron 121 por duplicados; 54 incluían algún criterio de exclusión en el título; y otros 45 fueron descartados al revisar su contenido y comprobar que contemplaban alguno de los criterios de exclusión. En total, se seleccionaron 11 estudios para su análisis (figura 1).

A continuación, se presentan los resultados de los artículos seleccionados, los cuales se clasificaron según si eran experimentales de grupos independientes y pre-experimentales de grupos independientes (tablas 1 y 2).

Como se puede observar en la tabla 1, los estudios buscan analizar el efecto de distintos protocolos de ejercicio sobre el control de la prediabetes mediante distintos indicadores. Entre los tipos de entrenamiento que se han estudiado en estos artículos, se encuentra el ejercicio aeróbico continuo (AEC), el entrenamiento contra resistencia (ER), entrenamiento por intervalos de alta intensidad (HIIT), entrenamiento aeróbico hasta alcanzar la oxidación máxima de grasa (CETFAT, por sus siglas en inglés y que consiste en una intensidad en la cual se está utilizando al máximo los lípidos como combustible) (Maunder, Plews y Kilding, 2018) y entrenamiento aeróbico hasta alcanzar el umbral anaeróbico (CETAT, por sus siglas en inglés, que es una intensidad de consumo de oxígeno máximo en la que se da una transición entre el entrenamiento aeróbico y anaeróbico) (Ghosh, 2004).

Dentro de los estudios experimentales analizados se puede notar que se utiliza gran diversidad de indicadores para medir el efecto de cada tipo de entrenamiento sobre la prediabetes, lo que complica su comparación. Langleite et al. (2016) realizaron una intervención que incluyó HIIT y ER y obtuvo una mejora de un 6.8% en el porcentaje de grasa, una reducción de 3.5 cm en la circunferencia de cintura (3.2 cm más que el grupo control) y una mejora de un 7.2% en el área muscular del muslo. Por su parte, Lee et al. (2018) muestran una disminución de un 1.7% en el peso corporal, un aumento del 5.3% en la masa libre de grasa, disminución del 7.3% en la masa grasa subcutánea y un 7.1% en el área muscular del muslo.

Gidlund et al. (2016) reportan una mejora en el índice de HOMA con el EAC en un punto entero, acercando los valores al rango normal en una intervención de 12 semanas y Lee et al. (2018) encontraron mejora en la sensibilidad a la insulina en un 44.4% en su intervención que incluyó EAC con ER.

Al comparar HIIT con CETAT y CETFAT en el estudio de Safarimosavi, Mohebbi y Rohani (2018) se encontraron diferencias. Las tres modalidades de entrenamiento disminuyeron significativamente la glicemia en ayunas, insulinemia en ayunas, índice de HOMA y la PTOG en comparación con el grupo control. Además, se encontraron diferencias entre grupos. CETAT disminuyó significativamente menos la glicemia en ayunas (-12.6 mg/dL en comparación con -17.1 en HIIT y -13.5 mg/dL en CETFAT). Con respecto al índice de HOMA, el HIIT tuvo una mejora significativa con respecto al CETAT (1.45 unidades vs 1.23 unidades).

Los resultados de la insulinemia en ayunas reportan que CETAT tuvo una menor disminución en comparación con CETFAT y HIIT (-3 mU/L vs -3.9 mU/L y -3.6 mU/L respectivamente). La hemoglobina glicosilada (HbA1c) disminuyó de forma significativa solamente en el HIIT (-0.2%) y la PTOG mejoró con respecto al control en CETFAT y HIIT. CETAT obtuvo una mejora con respecto al pre-test, pero no representó una diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo control.

Los estudios preexperimentales analizaron ejercicio aeróbico continuo (EAC), ejercicio por intervalos de alta intensidad (HIIT) y ejercicio contra resistencia (ER). Con respecto al EAC y el HIIT que fueron los tipos de protocolo que se compararon principalmente, los resultados arrojan mejoras en indicadores como circunferencia de cintura, glicemia postprandial, insulinemia postprandial, resistencia a la insulina, HbA1c. No se encontraron diferencias en composición corporal ni en glicemia e insulinemia en ayunas.

En el estudio de Eichner et al. (2019) se dio una disminución en la circunferencia de cintura del 0.8% sin diferencias entre modalidades de entrenamiento. Además, encontraron una disminución significativa de la glicemia postprandial en un 10% y de la insulinemia postprandial en 13.3%. La PTOG midió la sensibilidad a la insulina mediante un índice de sensibilidad a la insulina que aumentó en 0.0039 unidades, la cual fue una mejora estadísticamente significativa. Eikenberg et al. (2016) reportan una disminución significativa de la circunferencia de cintura de 1 cm, una mejora en el porcentaje de grasa en 0.6% y un aumento de 0.7 kg de masa libre de grasa. Entre sus indicadores bioquímicos, mejoró la glicemia postprandial en 0.55 mmol/L y la PTOG en 585 mmol *120 min. Además, se encontró que la PTOG mejoró significativamente en todos los grupos con respecto al pre-test, pero la mejora fue significativamente mayor en los grupos que presentaban IGT y IGF/IGT.

Gilbertson et al. (2018) reportan una disminución del IMC en 0.1 kg/m2 para EAC y 0.3 kg/m2 en HIIT. La masa libre de grasa también disminuyó 0.6 kg en EAC y 0.7 kg en HIIT. La glucosa postprandial tuvo una mejora de 13 mg/dL en el EAC y 18.3 mg/dL en HIIT. Además, la insulinemia postprandial mejoró 12,5 µU/mL en EAC y 16.6 en HIIT. La PTOG disminuyó 1994.9 mg*180min en EAC y 1693.3 mg*180min en HIIT. Esta pesquisa no encontró diferencias significativas entre las modalidades de entrenamiento.

El estudio de Jung, Bourne, Beauchamp, Robinson y Little (2015) midió la masa corporal, índice de masa corporal y circunferencia de cintura; sin embargo, no encontraron mejoras significativas. Malin et al. (2018) por su parte, encontraron una disminución de masa corporal 0.3kg en EAC y 0.1 kg en HIIT sin diferencias entre grupos y además reporta una mejora significativa en la PTOG en el post-test sin diferencia entre grupos.

Rowan, Riddell, Gledhill y Jamnik (2017) mostraron una reducción de la HbA1c de 0.5% en EAC y 0.6% en HIIT. La glicemia en ayunas mejoró 0.3 mmol/L en EAC y 0.5 mmol/L en HIIT, estas dos variables no presentaron diferencias entre grupos. La insulinemia en ayunas aumentó significativamente en 2.2 pmol/L en HIIT y no tuvo cambios significativos en EAC. Por su parte, la circunferencia de cintura mejoró en 4.3 cm en EAC y 4.8 cm en HIIT, también sin diferencias entre grupos. Stuart, Lee, South, Howell y Stone (2017) reportaron que el entrenamiento contra resistencia aumentó la masa libre de grasa en 2.2 kg y disminuyó 2.2 kg de masa grasa (-1.6%) después de 16 semanas.

De acuerdo con el análisis de calidad realizado, se puede observar que varios estudios no cumplieron con el criterio del grupo control; otros, con la aleatorización, y, dos más, incumplieron con ambos criterios. Las investigaciones de (Langleite et al., 2016; Lee et al., 2018), por su naturaleza, no se podrían aleatorizar, ya que su muestra incluía sujetos sanos vs sujetos con prediabetes, por lo que la condición que causaba la diferencia entre grupos ya estaba predeterminada.

Los demás estudios que presentaron la debilidad de la aleatorización, según su diseño, se podían aleatorizar o bien, lo hicieron y los autores omitieron reportarlo. Con respecto a las pesquisas faltantes de grupo control, se analizaron dos condiciones de entrenamiento: EAC vs HIIT, sin embargo, no se reportó grupo control contra el cual se pudieran comprar los resultados obtenidos en las distintas condiciones.

Discusión

Los resultados del análisis indican que, efectivamente, implementar ejercicio físico puede mejorar los indicadores bioquímicos y antropométricos y eventualmente, revertir la prediabetes como ya la literatura lo ha confirmado anteriormente (Edwards y Hosseinzadeh, 2018; Franz y Evert, 2017). Sin embargo, el estudio de Jung et al. (2015), midió la masa corporal, índice de masa corporal y circunferencia de cintura y no encontró cambios, a diferencia de (Malin et al., 2018; Rowan et al., 2017; Gilbertson et al., 2018; Langleite et al., 2016; Eikenberg et al., 2016; y Eichner et al., 2019) que sí reportaron diferencias en al menos uno de estos indicadores.

Entre los resultados descritos, se observan también contradicciones en los cambios de masa libre de grasa con el HIIT. Hubo dos estudios que reportaron un aumento de esta, mientras que otro, reportó más bien una disminución. La misma situación sucedió con el comportamiento de la insulinemia y el HIIT: tres investigaciones encontraron una disminución, pero una reportó un aumento. Todo esto representa una inconsistencia en los resultados, la cual también se ha documentado anteriormente (Edwards y Hosseinzadeh, 2018).

Retomando la pregunta de esta revisión, la evidencia sugiere que los estudios más recientes sobre EA, ER y HIIIT no arrojan diferencias significativas entre sí en el efecto que tienen sobre la remisión de la prediabetes. Es decir, los tres tipos de entrenamiento presentan beneficios similares tal y como lo han sugerido anteriormente otros autores (Jadhav, Hazari, Monterio, Kumar y Maiya, 2017; Trevisan De Nardi et al., 2018).

La revisión de Edwards y Hosseinzadeh (2018) por el contrario, encontró que el entrenamiento contra resistencia puede generar grandes beneficios a las personas que padecen prediabetes por encima de los demás y recomienda a los sistemas de salud implementar adecuadamente los regímenes de actividad física para las personas que requieren tratar esta condición de salud. Por su parte, otros autores concluyen que la mejora en la hemoglobina glicosilada (HbA1c) depende de la frecuencia semanal del ejercicio y no tanto del tipo de actividad física (Boniol, et al. 2017). El ejercicio aeróbico continuo da resultados satisfactorios, lo cual coincide con las recomendaciones actuales (da Silva et al., 2019). Este efecto se encuentra vigente hasta nuestros días según la evidencia encontrada.

El ejercicio por intervalos de alta intensidad (HIIT) se ha propuesto en los últimos años como una alternativa tanto para el control y prevención de enfermedades como para incluirlo dentro del estilo de vida saludable de todas las personas, esto debido a su practicidad y menor demanda de tiempo, aspecto importante, considerando el estilo de vida tan agitado en el contexto de la globalización (Kriel, Askew y Solomon, 2019). Entre los resultados obtenidos, se puede ver que el HIIT también mejora los indicadores y puede ser una alternativa para la prevención de la diabetes. Así lo confirma un nuevo estudio, en el cual probaron protocolos de HIIT con distintas dosis (alto volumen y bajo volumen) en sujetos con prediabetes y obtuvieron resultados favorables en ambos protocolos. Los resultados fueron aún mejores en los sujetos que siguieron el protocolo de alto volumen de HIIT (4 x 4 minutos al 90% de FCmáx) (RezkAllah y Takla, 2019).

A pesar de la demanda metabólica y la intensidad a la que se realiza el HIIT, diversos estudios han reportado resultados satisfactorios y sin efectos adversos, por lo que es un método seguro para población con prediabetes (RezkAllah y Takla, 2019; Bourne et al., 2019; Jelleyman et al., 2015). Incluso, algunos sujetos han reportado mayor compromiso y adherencia con el HIIT (Bourne et al., 2019), por lo que es una alternativa para quienes encuentran dificultad en realizar alguno de los otros dos tipos de ejercicio.

A pesar de que la evidencia sugiere que estas alternativas pueden ser opciones para la prevención de la diabetes, aún se encuentran en la literatura resultados contradictorios, como se expuso anteriormente, y esto se puede deber a distintos factores.

Uno de estos factores es la diversidad de métodos aplicados en las distintas muestras, ya que a pesar de que eran tipos de entrenamiento semejantes, los protocolos tuvieron distinta duración e intensidad. Las intervenciones que duraron seis semanas o menos fueron los que menos cambios detectaron o detectaron cambios negativos en cuanto a composición corporal (no hubo mejora de porcentaje de grasa y hubo reducciones de masa libre de grasa). Esto es un detalle muy importante a considerar, ya que indicadores como la reducción en grasa corporal están estrechamente relacionados con la reversión de la prediabetes (Mora-Rodriguez, Ortega, Ramírez-Jiménez, Moreno-Cabañas, y Morales-Palomo, 2019).

Se ha documentado que, para ver mejoras a nivel metabólico, se requiere una pérdida de al menos un 7% del peso inicial (Santilli et al., 2017) y estos cambios se obtendrán a un mayor plazo al tiempo empleado en varias de las intervenciones analizadas en este estudio. Se ha visto que, en promedio, se tarda aproximadamente cuatro meses en obtener este 7% de reducción (Santilli et al., 2017), por lo que, en aquellos de corta duración, difícilmente van a reflejar el impacto real que está teniendo el entrenamiento sobre el metabolismo.

En cuanto a los indicadores bioquímicos, como ya se mencionó, los once estudios utilizaron gran diversidad de estos para reportar sus resultados y el tiempo necesario para poder observar cambios en cada uno varía. Por ejemplo, indicadores como la glicemia e insulinemia se pueden medir continuamente y se pueden observar cambios (Franz y Evert, 2017; Mahan y Raymond, 2017); es decir, muestran resultados de efectos más agudos, en cambio, indicadores como la HbA1c se utilizan para análisis de efecto crónico y se debe repetir al menos en 3 o 4 meses (Franz y Evert, 2017), por lo que aplicar la prueba previo a los 3 meses no sería confiable.

Por su parte, la PTOG se utiliza como un indicador diagnóstico y no de monitoreo (Mahan y Raymond, 2017), mientras que el índice de HOMA va más dirigido hacia las metas de cada tratamiento que a una frecuencia de muestreo, y plantea que se propongan metas intermedias de índice de HOMA e ir avanzando con el tratamiento hasta alcanzar los valores normales (Pollak, 2016).

Otra consideración es la de la dieta, ya que en dos de los once estudios no se reporta que esta variable haya sido controlada, y, en los casos en que la dieta no se vigile durante el proceso investigativo, puede influir como una variable extraña en los resultados. Un factor importante con respecto a las mediciones de composición corporal es el método de medición, ya que los ocho estudios con esta cualidad utilizaron cuatro métodos distintos: cinco usaron la medición por bioimpedancia eléctrica; uno recurrió a la medición por absorciometría con rayos X de doble energía (DXA); otro, lo hizo con resonancia magnética y el último utilizó la pletismografía por desplazamiento de aire. Esto pude resultar en una limitante para la comparación de los resultados.

La falta de aleatorización en los estudios cuyo diseño lo permitía y no se reporta pudo haber sido otra debilidad encontrada, esto pudo haber provocado amenazas a la validez interna, ya que puede afectarse la historia y la maduración de la intervención (ver tabla 3) (Salazar, 2002). La ausencia del grupo control impide verificar si los resultados obtenidos realmente se deben a la intervención, al no existir condición contra la cual comparar, por lo que esto también es una limitante en seis de las investigaciones analizados (ver tabla 3) y representa una amenaza a la validez interna de ellos (Salazar, 2002). Otra diferencia encontrada fue sobre las variables dependientes, ya que todos las pesquisas analizan variables dependientes distintas que, si bien es cierto son indicadores metabólicos, no se pueden comparar unas con otras.

Conclusiones

De acuerdo con los estudios analizados, existe evidencia de que el ejercicio aeróbico continuo, el ejercicio contra resistencia y el ejercicio por intervalos de alta intensidad pueden ser efectivos para la remisión de la prediabetes. Los efectos positivos se observaron en al menos uno de los indicadores cuando se realizaron intervenciones de 2 a 5 veces por semana durante 13 días a 16 semanas. Hubo diversidad de variables y protocolos utilizados en los estudios, por lo que se recomienda unificar al uso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en intervenciones de al menos 12 semanas para poder observar el efecto crónico real del entrenamiento sobre la remisión de la prediabetes.

Referencias

Fechas de Publicación

Histórico