Introducción

La Osteomielitis Aguda se describe como una infección ósea multifacética, común tanto en niños como adultos; progresiva y que ocasiona destrucción inflamatoria, infecciosa e isquémica de los tejidos esqueléticos con infarto óseo, formación de hueso reactivo (involucro) y fistulización. Afecta tanto a hueso como a la medula ósea.(^{Pedrosa, 2008})

La fisiopatología; inicia como una infección en la cavidad medular que se encuentra ocupada según la edad ya sea por la medula ósea roja o amarilla. (^Pedrosa,2008) “El anidamiento de los microorganismos obstruye el lecho capilar y produce isquemia, edema, migración leucocitaria, hiperemia y congestión vascular que a su vez produce un aumento en la presión intramedular creando un circula vicioso que incrementa la isquemia y la necrosis para finalmente producir un absceso intramedular”. (^Pedrosa,2008) Este proceso se disemina atravesando la cortical para producir necrosis (secuestro).

Clasificación

El lugar de la afectación se determina por los mecanismos de llegada de los gérmenes a los huesos ya sea por vía hematógena, por continuidad con o sin afección vascular y por implantación directa. (^Pedrosa,2008)

Osteomielitis hematógena: la vía más frecuente y se da por microorganismos trasportados por la sangre, es más frecuente en los niños que en los adultos y en el sexo masculino que en el femenino . El sitio de afección más frecuente es la epífisis y metáfisis de los huesos largos y son más habituales en las extremidades inferiores que en las superiores.

Etiología

-Recién nacidos: staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y estreptococos del grupo B (ver figura 1).

-Mayores de 4 años: staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A y coliformes.

-Adultos: staphylococcus aureus. (^Pedrosa,2008).

La osteomielitis por continuidad se da secundaria a una artritis séptica y el comportamiento una vez instaurado el proceso es similar a la hematógena.

Diagnóstico

Anamnesis

Se deben recalcar datos del paciente entre ellos grupo etario, actividades deportivas y laborales, antecedentes personales patológicos, historia de traumatismo, limitación funcional, hueso afectado, tiempo de evolución, características del dolor, síntomas asociados, uso de drogas intravenosas. (^Ugalde,2014).

Osteomielitis Aguda

Exploración física Hematógena: “Se inicia bruscamente con dolor local, fiebre y limitación del movimiento de la extremidad afectada. Posteriormente se presenta hipersensibilidad, eritema e inflamación regional. Las articulaciones del miembro comprometido se mantienen en flexión. Se observa resistencia al movimiento pasivo. Los músculos vecinos al foco infeccioso se tornan espásticos.” (^Reyes,2001).

Los pacientes afectados por ésta patología pueden adquirir osteomielitis vertebral donde refieren dolor en la nuca y espalda, algunos describen dolor torácico, abdominal o en extremidades (por irritación de raíz nerviosa). En el examen físico se aprecia espasmo de los músculos paraespinales. (^Reyes,2001)

Osteomielitis consecutivas a infecciones de partes blandas: “Frecuentemente el diagnóstico no se efectúa hasta que se vuelve crónica. El dolor, la fiebre y la inflamación debido a la osteomielitis aguda son atribuidas al proceso infeccioso de partes blandas.” (^Reyes,2001)

Un tipo especial de osteomielitis debida a un foco contiguo ocurre en el marco de una enfermedad vascular periférica, en los pequeños huesos del pie del diabético (figura 2), la presencia de úlceras en miembros inferiores está fuertemente relacionada con presencia de osteomielitis hasta en un 60% de los casos. (^Ugalde,2014).

Osteomielitis que siguen a heridas traumáticas: Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, tumefacción, dolor y limitación de movimientos. Los huesos más afectados son la tibia, el fémur y en menor grado los de los miembros superiores.

El paciente asocia síntomas constitucionales importantes, sin que se correlacione con la gravedad de la osteomielitis. Se debe apreciar la sensibilidad y el sistema vascular periférico de la extremidad afectada.(^Ugalde,2014).

Estudios Complementarios

Laboratorios y Microbiología

En las pruebas de laboratorio se pueden encontrar elevación en la velocidad de Eritrosedimentación (VES); muy sensible pero poco específica, pues vuelve a su normalidad a las 3-4 semanas en casos de osteomielitis no complicada y un porcentaje menor no presenta incremento en fases iniciales. (^Ugalde,2014).

La proteína C reactiva se incrementa a las 8 horas del inicio del cuadro, alcanza su máximo valor a los 2 días y se normaliza a la semana de haber iniciado el tratamiento; importante para el seguimiento y para determinar complicaciones. (^Ugalde,2014).La persistencia de VES y PCR elevada es sugestivo de necesidad de drenaje quirúrgico por fallo en el tratamiento médico.

Otros exámenes utilizados, son el conteo de glóbulos blancos, con elevaciones de leucocitos hasta en el 60% de los casos y hemocultivos positivos entre el 20 y el 50% de los casos de osteomielitis aguda. (^Ugalde,2014).

“El mejor criterio diagnostico para la osteomielitis es un cultivo positivo de la biopsia de hueso, y una histopatología consistente con necrosis, sin embargo los hemocultivos positivos, pueden obviar la necesidad de una biopsia ósea, si existe evidencia clínica y radiológica compatible con osteomielitis.” (^Ugalde,2014).

Radiografías Simples

Método económico y disponible en los más remotos lugares. (^Pedrosa,2008) Es la técnica inicial en la valoración del paciente con sospecha.

Nos permite evaluar signos indirectos como el aumento de partes blandas y/o atenuación de las líneas grasas situadas entre los músculos a los tres días de la infección. (^Ugalde,2014).Puede sugerir el diagnóstico positivo pero nunca descartarlo, además es útil para comparar con otros métodos e incrementar su especificidad. (^Pedrosa,2008)

Características radiográficas claves de la osteomielitis Hematógena:

-Cambios líticos no antes de los 7 -14 días.

-Destrucción de hueso trabecular (geográfico, apolillado, permeativo).

-Márgenes mal definidos con adelgazamiento cortical convexo.

-Nueva formación ósea perióstica.

-Secuestro o involucro detectable (raro).

-Cambios líticos o escleróticos mixtos en la etapa de reparación.

Los signos específicos aparecen cuando cerca del 50% del contenido mineral óseo se ha perdido en adultos, y 7 días en niños. (^Ugalde,2014).

En los lactantes es difícil la evaluación de la extensión epifisaria por la falta de osificación (^Casas,2006) ; se debe evaluar la articulación adyacente para descartar el derrame articular que desplace los planos grasos y que nos indique la complicación más frecuente a esta edad, que es la artritis séptica.

“El diagnóstico diferencial de reacción perióstica laminar es muy amplio, especialmente en los recién nacidos y lactantes menores de 6 meses; ya que existe una reacción fisiológica en los niños menores de 4 meses y que se ve bilateralmente en los húmeros y fémures.” (^Pedrosa,2008).

Ultrasonido

Técnica rápida e inocua, útil en regiones de difícil valoración por la instrumentación ortopédica y ofrece imágenes en tiempo real. (^Ugalde,2014).

Su valor en la osteomielitis aguda es inversamente proporcional a la edad del paciente. En los infantes, la fase temprana de la osteomielitis es inicialmente marcada por la inflamación edematosa de los tejidos blandos más profundos; ésta es seguida más tarde por un aspecto de colección líquida subperióstica fina, de aproximadamente 2 mm, y eco-libre que eleva visiblemente el periostio, aunque éstos cambios antes descritos no son específicos. (^Pedrosa,2008).

En adultos el Ultrasonido solamente puede detectar la implicación del tejido blando asociado.

Puede detectar características de la osteomielitis a las 48 horas del inicio de la infección (^Casas,2006), mucho antes de lo que lo hacen las radiografías convencionales (predominantemente en los niños). (^Ugalde,2014).

Es capaz de localizar el sitio y la extensión de la infección, identificar cuerpos extraños o fístulas, y proporciona una guía para la aspiración o biopsia. (^Ugalde,2014).

Nos permite valorar la vascularización de las partes blandas en pacientes con sospecha en el pie diabético, por medio del Doppler. (^Casas,2006)

Se puede repetir a diario cuando no es diagnóstico, pero en este caso se cree que debería hacerse una Resonancia Magnética para no perder tiempo si la sospecha clínica es firme.

Tomografía axial computarizada

Es la más adecuada para detectar secuestros, trayectos y abscesos de tejidos blandos; sin embargo es la menos útil para valorar la patología en cuestión. (^Casas,2006) “La tomografía computada y el ultrasonido pueden ser útiles como guías para aspiraciones percutáneas, subperiósticas y secreciones de tejidos blandos.” (^Reyes,2001).

Ofrece excelentes reconstrucciones multiplanares. (^Ugalde,2014). Este estudio tiene un papel menor en los casos pediátricos debido a su alta exposición a la radiación. La exploración en los adultos puede detectar exactamente la destrucción del hueso trabecular y cortical, la osificación perióstica, la esclerosis y el secuestro (porción de hueso desvitalizado que ha quedado parcialmente o totalmente aislado del hueso sano circundante). (^Ugalde,2014). Las inclusiones de gas y los niveles de fluidos grasos en la cavidad medular son relativamente específicos para la osteomielitis. (^{Caldera, 2007}).

Los tejidos blandos circundantes muestran una obliteración de los planos grasos interpuestos debido al edema. Se debe tomar en cuenta que cuando hay metal presente en o cerca de la zona de la osteomielitis, hay una pérdida importante de la resolución de la imagen. (^Ugalde,2014).

Resonancia magnética (RMN)

Provee información detallada acerca de la actividad y extensión anatómica de la infección. Es particularmente útil en distinguir celulitis de osteomielitis en el pie diabético. Sin embargo no permite la diferencia entre infección y osteopatía neuropática. (^{Reyes, 2001})

La resonancia magnética es tan sensible como la gammagrafía, al poner en evidencia cambios en la médula ósea. (^{Ugalde, 2014}).

Esta modalidad de imagen es particularmente útil cuando en un paciente se sospechosa osteomielitis, discitis (figura 3) o artritis séptica que involucran el esqueleto axial y pelvis, ya que nos suministra una mejor resolución anatómica de los abscesos epidurales y otros procesos de tejidos blandos y es el procedimiento por imágenes de elección para osteomielitis vertebrales. (^{Hernandéz,sf}).

Sin embargo, es difícil que distinga entre el tejido inflamatorio activo y el edema reactivo, entre la inflamación activa e inactiva en la osteomielitis crónica y entre la periostitis, la osteomeilitis y el edema óseo reactivo asociado a una inflamación primaria del tejido blando.

Procedimiento sensible para la detección de la osteomielitis del tercer al quinto día posterior al inicio de la infección. La sensibilidad y especificidad para el diagnostico de la Osteomielitis es cercana al 90%.(^Ugalde,2014).

En la etapa curativa de la osteomielitis aguda está marcada por una regresión de los cambios edematosos y de la inflamación de tejidos blandos. Al formarse un halo fibrovascular, que se realza inicialmente y luego muestra una declinación constante en la captación del contraste.

Hallazgos claves en la Osteomielitis

Hematógena

-Mejor diferenciación de tumores después de la administración del contraste.

-Mejor diferenciación del absceso, de la membrana del absceso y de la reacción inflamatoria perifocal después de la administración de contraste.

-Detección del secuestro.

Estudios de medicina nuclear

La Gammagrafía es resultado de la fijación de un radiofármaco en el hueso que conserva o tiene aumentada su capacidad osteoblástica.(^Casas,2006)

La medicina nuclear puede detectar la osteomielitis de 10 a 14 días previo a los cambios visibles en las radiografías simples.(^Ugalde,2014).

Varios agentes han sido estudiados, incluyendo difosfonato de tecnecio-99m (99mTc-MDP), citrato de galio-67, y leucocitos marcados con indio-111. Estos estudios son muy sensibles, pero de baja especificidad; ya que el aumento de la captación en el caso del Tecnecio-99m se produce también en fracturas, tumores óseos y otros procesos inflamatorios no sépticos. (^Ugalde,2014).

En el estudio con tecnecio-99m se observa un aumento focal de la captación del marcador en áreas con mayor vascularización y actividad osteoblástica del hueso. (^Ugalde,2014).

En algunas ocasiones, si la inflamación es muy importante y compromete en aporte vascular, la gammagrafía ósea puede dar un falso negativo, objetivándose como una ‘’imagen fría’’ al no captar el isótopo, principalmente en las primeras 48 horas y no es útil en el diagnóstico de Osteomielitis neonatal. Si ésta no es definitiva, se recomienda realizar gammagrafía con galio- 67 o con leucocitos marcados In111, muy sensibles como marcadores de inflamación aguda. (^Ugalde,2014). Sin embargo, el tiempo requerido por estos es prolongado (120 -150 min).

Sin embargo; su pobre localización, puede no diferenciar el tejido óseo de otros tejidos adyacentes inflamados, además de elevada radiación y menor sensibilidad para las infecciones de columna.

Bibliografía

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