Resúmenes

Maikel Vargas Sanabria¹* Denisse Rodríguez Mena²*

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⁽¹⁾ y dan por un hecho que se efectúa en todos los casos ⁽²⁾. Otros autores señalan que con el examen macroscópico de los órganos, el patólogo debería tener al menos una idea de la causa y manera de muerte y aunque no lo mencionan explícitamente, se infiere que se debe realizar estudio histopatológico ante las siguientes circunstancias: estadiar y clasificar tumores malignos, en corazón para el diagnóstico de infartos y miocarditis, en pulmón para diferenciar neumonía y congestión, lo cual señalan, es difícil macroscópicamente, en hígado para hepatitis

⁽³⁾.

⁽⁴⁾ se señala que la comunidad forense ha sido incapaz de ponerse de acuerdo a la fecha sobre la necesidad de efectuar examen histológico en las autopsias médico legales. Algunos autores sugieren que debe ser usada en caso necesario, no como rutina ⁽⁵⁾. Otros concluyen que hay una tasa de discordancia considerable entre los hallazgos macro y microscópicos de estas autopsias.

⁽⁶⁾ el cual concluyó que un mecanismo de muerte no evidenciado macroscópicamente se descubrió por histología en 40 % de los casos, la causa de muerte fue establecida por histología solamente en 8,4 % de los casos, los hallazgos histopatológicos afectaron la manera de muerte en 13 % de los casos, el estudio microscópico proporcionó información adicional de las condiciones médicas en 49 % de los casos y las lesiones traumáticas fueron mejor documentadas por histología en 22 % de los casos. Concluyen que no hay duda de que el estudio histopatológico de los principales órganos debe utilizarse en forma sistemática en las autopsias médico legales de rutina ⁽⁶⁾. Por otra parte, los protocolos norteamericanos dejan a criterio del médico a cargo de la autopsia la indicación del estudio histopatológico. En Europa, por su parte, se le realiza histopatología aproximadamente a la mitad de las autopsias médico legales. En cuanto a estudios más allá de la histopatología usual, como las tinciones histoquímicas, la inmunoperoxidasa y el diagnóstico molecular se utilizan en mucho menor proporción ⁽⁷⁾.

⁽⁷⁾

⁽⁷⁾. Por su parte, las normas europeas de armonización de autopsias médico legales y el Real Colegio de Patólogos del Reino Unido recomiendan que todas las autopsias de muertes sospechosas deben tener examen histológico de los principales órganos, sin embargo no especifican exactamente cuáles son éstos ⁽⁸⁾. La literatura norteamericana ⁽³⁾ recomienda que las muestras, después de una adecuada fijación, se corten en secciones de 3 mm. o menos de grosor, sin compresionarlos con pinzas u otros instrumentos más allá de lo necesario para sostenerlos durante el corte con un bisturí o una hoja fina. Para una autopsia de un adulto recomiendan las siguientes muestras como mínimo, con la salvedad de incrementarlas dependiendo del tipo de caso y de los hallazgos macroscópicos: corazón izquierdo (atrio, arteria coronaria circunfleja, válvula mitral y ventrículo izquierdo), corazón derecho (atrio, arteria coronaria derecha, válvula tricúspide y ventrículo derecho), pulmón izquierdo y derecho, cerca del hilio y de la periferia, cardias y estómago, intestino delgado, grueso y apéndice, hígado, cabeza y cola de páncreas, tiroides, paratiroides, hipófisis, suprarrenales, mama, ovario o testículo, vejiga urinaria, útero o próstata con vesículas seminales, músculo, piel y nervio, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea del cuerpo vertebral ⁽³⁾. Sin embargo, en revisiones específicas médico legales ⁽⁹⁾ los órganos en los que se encuentran los diagnósticos mayores (y por tanto más útiles para establecer el mecanismo y la causa de muerte) son el corazón, los pulmones, el cerebro, los riñones, el hígado y el páncreas. En la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal la decisión de practicar examen histológico y de seleccionar las muestras a incluir en cada uno de ellos recae sobre el médico forense o residente a cargo de la autopsia. Aunque no hay ninguna normativa establecida se acostumbra incluir muestras de los siguientes órganos: corazón (sistema de conducción, ventrículos izquierdo y derecho, y válvula), pulmones, hígado, bazo, riñones, suprarrenal y páncreas; lo cual abarca lo señalado por la literatura especializada.

⁽¹⁰⁾ y las malformaciones cardiacas complejas ^{(11, 12, 13)}.

⁽⁷⁾; pero también es ineludible que algunos diagnósticos macroscópicos son evidentes directamente al ojo y al tacto humanos y, si tienen un impacto significativo en el mecanismo de muerte, pueden ser anotados dentro de las causas de defunción.

^{(14, 15, 16)} pueden agruparse por sistemas.

⁽¹⁷⁾ y evidencia de tercer espacio (edemas, ascitis, derramen pleurales); malformaciones cardiacas cuyo diagnóstico es eminentemente macroscópico, exceptuando las de menores de doce años que como se mencionó previamente se excluyeron de esta investigación; y las trombosis coronarias bien documentadas.

⁽¹⁸⁾ sobre la ateroesclerosis coronaria, pues considera que cuando existe una estenosis de más del 75 % de la arteria interventricular anterior cerca de su origen, es suficiente para justificar una muerte súbita en la cual la presencia de trombosis o infarto reciente es la excepción más que la regla por lo agudo del fenómeno, de manera que histológicamente lo que se puede observar son, en el mejor de los casos, cambios morfológicos mínimos.

⁽¹⁹⁾). Se incluyeron los siguientes órganos: corazón, pulmones, riñones, hígado, bazo, páncreas y suprarrenal, como lo sugiere la literatura previamente señalada ⁽⁹⁾, así como cualquier otro que esté dentro del frasco de muestras y evidenció alguna alteración macroscópica, distribuidas de la siguiente manera: cápsulas A y B miocardio, cápsulas C y D pulmón, cápsula E hígado y bazo, cápsula F páncreas y suprarrenal, cápsula G riñones, para un total de 7 láminas histológicas por caso, como mínimo.

^cuadro y el ^{gráfico N° 1} se desglosa dicha distribución. Cabe destacar que al momento de la recolección de datos (01 de febrero de 2013) estaban pendientes 35 autopsias de anotar sus causas de muerte, lo que corresponde a un 1,12 % del total.

tabla y el ^{gráfico N° 2}.

tabla y el ^{gráfico N° 3}, en los cuales destaca que aproximadamente la mitad de los casos ⁽³⁰⁾ correspondió a una edad entre 50 y 69 años cumplidos.

tabla y el ^{gráfico N° 4}.

tabla y el ^{gráfico N° 5}

Con respecto a variables cronológicas, a saber mes y día de la semana en que acaeció el fallecimiento, se obtuvieron los resultados mostrados en las tablas y los ^{gráficos N° 6} y ⁷  tablas 6 y 7

tabla y el ^{gráfico número 8}

^{número 4} tabla se observa la siguiente concordancia (tabla y ^{gráfico número 9})

(^{14, 15}, ^{20, 21}).

⁽²²⁾, sin embargo no existe un punto de comparación, pues las muertes súbitas y repentinas dependen de la legislación local para su definición.

⁽⁷⁾ que señala que se les realiza estudio microscópico aproximadamente a la mitad de los casos. Sin embargo, el ideal sería elevar todavía más esta cifra, renovando y capacitando primero el recurso humano y administrando mejor los recursos materiales para poder llegar a una cifra cercana al 100 % de las autopsias de muertes naturales; eso sí, que sean verdaderamente indicativas de autopsia médico legal, es decir las súbitas (¹⁵, ²²).

⁽¹⁸⁾ señala que con sólo un 75 % o más de estenosis del lumen de la arteria interventricular anterior por placas de ateroma es suficiente para justificar una muerte súbita, sin realizar estudio histopatológico. Si bien esta parece ser una afirmación temeraria corresponde a una realidad innegable: los cambios morfológicos tempranos de isquemia miocárdica son muchas veces imperceptibles al microscopio de luz y se reducen a hallazgos focales como necrosis en bandas de contracción, hipereosinofilia de las fibras, pérdida de núcleos y estriaciones de los miocitos ^{(23, 24)} que no siempre son totalmente convincentes. Incluso utilizando tinciones especiales como la hematoxilina fosfotúngstica que otrora se señalaba como la panacea en estos casos, no se obtienen resultados lo suficientemente concluyentes ⁽²⁵⁾. Es necesario, de acuerdo con la literatura más reciente, estudios a nivel molecular, como la inmunohistoquímica, que logra detectar componentes internos de la célula miocárdica que salen al espacio extracelular cuando acaba de ocurrir la necrosis ^(26,27) para realmente emitir un diagnóstico objetivo de isquemia miocárdica reciente. Obviamente, para la presente investigación se utilizaron las técnicas disponibles y el diagnóstico se basó en los hallazgos focales descritos, funcionando casi siempre el diagnóstico de isquemia miocárdica reciente como de exclusión, lo cual no debería ocurrir dada su gran prevalencia.

⁽⁹⁾ ha definido como indispensables en una autopsia médico legal, y no son de los que se extraen en su totalidad ni para trasplante ni por alguna patología, pues también son indispensables para las funciones vitales.

(^{14, 15}, ^{20, 21}).

⁽³⁾.

(^{14, 15}, ^{20, 21}). Sin embargo destacó que la mayoría de estas muertes sucedieron en San José y Alajuela, lo cual, al tratarse de número absolutos es perfectamente entendible por la mayor cantidad de población que tienen estas provincias.

(³, ^{1, 2}, ⁶). Incluso, hubo un grupo que correspondió con una cuarta parte de los casos aproximadamente y fue el que coincidió en órgano y mecanismo fisiopatológico pero no en el diagnóstico exacto. Este grupo estaba constituido principalmente por el infarto reciente del miocardio que al analizarlo histológicamente mostró los hallazgos focales de isquemia reciente mencionados antes. De modo que hubo más que todo una confusión de terminología como se ha venido señalando, pero a fin de cuentas, inexacta.

⁽¹⁷⁾ y otorgándole el beneficio de la duda, la suma del grupo exacto y este intermedio da un 67,21 % de eficiencia diagnóstica, lo cual continúa siendo inaceptable para una disciplina que debe tender a la mayor objetividad.

⁽²⁸⁾ y sin realizarle una investigación microscópica adicional.

⁽³⁾, por cuanto hay aumento de consistencia y líquido que rezuma del parénquima pulmonar.

⁽²⁹⁾; pero no isquemia como causa básica, sino secundaria a esta entidad, lo cual no pudo establecerse en estos casos con los elementos de juicio disponibles.

^{(30, 31, 32, 33)}.

⁽²⁸⁾.

Referencias bibliográficas

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