Presentación

Anencefalia

^*+ Tutor: David Rodríquez Palomo ⁺*

School of Medicine, University of Costa Rica.

Costa Rica.

Key

(¹). Varios estudios tanto de población como familiar indican una etiología muy compleja en DTN, donde los factores tanto ambientales como genéticos juegan un papel muy importante. Algunos factores ambientales asociados al aumento del riesgo de DTN incluyen geografia, epidemias, clase socioeconómica, dieta materna, diabetes materna, obesidad, exposición a drogas (en su mayoría a las antiepilépticas).(¹)

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⁽⁵)⁽⁵)(²) La reducción del crecimiento en la fosa posterior desarrollará el aumento de la presión del SNC que se opondrá al cierre del tubo neural. Un delicado equilibrio entre el crecimiento y la presión es necesario desde las primeras etapas para lograr el desarrollo normal del sistema nervioso central y del hueso circundante. En caso de que el aumento de la presión interactúe con la restricción del mesodermo, se va a dar un fracaso del cierre del tubo neural (⁶)⁽⁶)

(⁷) El desarrollo del viscerocráneo cartilaginoso, éste deriva del esqueleto cartilaginoso de los dos primeros arcos faríngeos y se presenta de la siguiente manera: el extremo dorsal del cartílago del primer arco forma dos huesos que pertenecen al oído medio, el martillo y el yunque.

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Figura 1

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(¹⁰)⁽¹¹)⁽¹²)

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la Metionina Sintasa Reductasa (MTRR) y la Metionina Sintasa⁽¹⁴)Otros genes, no asociados al folato, también tienen un papel muy importante en la patogénesis de los DTN. Algunos de estos genes se han descubierto como candidatos a la explicación en DTN por medio de estudios en animales como ratones, ranas y peces. Entre estos, el gen ADLH1A2, el cual es requerido para la síntesis de ácido retinoico durante el patrón del tubo neural y está asociado con triple polimorfismo de un solo nucleótido, CYP26A1 asociado al citocromo P450, y la NCAM1, molécula de adhesión celular neuronal implicada en la fusión del tubo neural, los PAX1,3,7,8, todos ellos importantes factores de transcripción involucrados en la especificación de de las estructuras derivadas de la cresta neural, el PRKACA en subunidades catalíticas de la PKA que son un regulador en baja de la señalización de Shh, el SLUG como factor de transcripción de los dedos de zinc implicados en la dorsalización del tubo neural, y por último, Caja-T, importante factor de transcripción para la formación del mesodermo y desarrollo axial, entre otros.(¹)

Cuadro 1

Anencefalia

(¹⁵)⁽¹⁶)

⁽¹⁵)

El porqué sucede esto no se sabe. Las posibles causas incluyen toxinas ambientales y baja ingesta de ácido fólico por parte de la madre durante el embarazo(¹⁶).
⁽³)

(¹⁷)⁽¹⁰)⁽¹⁸)(¹⁸)⁽¹⁹)

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la Homocisteína a Metionina, con lo cual provee de grupos metilos a otras numerosas reacciones bioquímicas del cuerpo.

la MTR depende de una segunda proteína, metionina sintasa reductasa (MTRR), la cual mantiene la MTR unida a la cobalamina, reducida completamente al estado activo. Cuando la cobalamina consigue oxidarse, la MTRR cataliza una mutilación reductiva, utilizando SAM como donador de metilo para regenerar metilcobalamina. SAM es el principal donador biológico de metilos en muchas reacciones de transmetilación. Al perder el grupo metilo, es convertido en S-adenosilhocisteína (SAH). En condiciones fisiológicas normales. SAH es hidrolizado a homocisteína y adenosina, en una reacción reversible catalizada por SAH hidrolasa. Por otro lado, la hidrolisis de SAH depende de la remoción eficiente de Homocisteína vía remetilación de la metionina o degradación de cisteína.⁽¹⁷)

4.9 a 11.7 μmol/L; mientras que en los adultos enfermos y en los defectos de nacimiento, los niveles sanguíneos exceden los 16μmol/L.⁽¹⁷)

(¹⁷)

⁽⁵)

la ADN metiltransferasa DNMT3B interrumpe la metilación del ADN, y causa múltiples defectos del desarrollo, incluyendo defectos del tubo neural.⁽²⁰)

Figura 2

(²¹)

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(¹⁷)
A partir de 1970, la nutrición materna, particularmente en lo referente al folato, ha sido asociada con la ocurrencia de DTN, incluidos los antes mencionados. Dado que los DTN han sido considerados una de las principales afecciones del sistema nervioso central al nacimiento, cuya tasa de mortalidad es muy alta, y en los casos de sobrevivencia presenta importantes limitaciones secundarias a discapacidades, tanto físicas como cognitivas, y así mismo, considerando que los DTN ocurren dentro del primer y segundo mes de gestación, y que en al menos, un 90% de los nacimientos que presentan DTN ocurren en mujeres sin antecedentes familiares de esta patología; se propuso iniciar la suplementación con ácido fólico a las mujeres en estado de embarazo(²¹).

la Academia Nacional de las Ciencias, en los Estados Unidos, estableció las dosis de suplementación con ácido fólico de 0,4 g/día para mujeres en edad fértil y no embrazadas, e implementando con dosis de 0,6 g/día para mujeres embarazadas. Estudios posteriores han descrito cambios que pueden llegar a reducir entre un 50% hasta un 70% la manifestación de estos defectos congénitos y evidenciando la importancia de dicha medida en la prevención de los DTN.⁽²²)

17.5 a 8 casos por cada 10 000 nacimientos. En Australia, donde la fortificación inicio en 1995, han observado una reducción del 32% en la frecuencia de anencefalia, 34% en la encefalocele y 23% en la reducción de espina bífida. En Canadá, la reducción de los DTN post-fortificación fue de 46%. Sin embargo, se deben de considerar las diferencias geográficas y los alcances de la fortificación para cada área en específico.⁽²¹)²³, mientras que si fue observada una reducción significativa en los DTN.(²⁴)⁽²¹)la FDA de los Estado Unidos estableció como obligatorio el enriquecimiento y fortificación de granos y otros productos con ácido fólico(²⁵).la Encuesta Nacional de Nutricion y Salud, realizado en el año 2007, en el cual se evaluó la ingesta alimentaria (haciendo un recordatorio de alimentos en 24 horas), y con la obtención de muestras venosas para determinar el folato sérico y los niveles séricos de Vitamina B12. Esto se hizo en mujeres en edad fértil y embarazadas antes y posterior a la fortificación de la harina con ácido fólico. También se evaluó la mortalidad específica por defectos congénitos asociados a deficiencias de ácido fólico antes y posterior a la fortifiación con ácido fólico. En el estudio se encontró un descenso significativo en las tasas de mortalidad posterior a la fortificación por anencefalia, encefalocele, espina bífida, labio leporino y fisura del paladar. Sin embargo, también se llegó a la conclusión de que el ácido fólico puede retrasar el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 y llevar a una neuropatía irreversible por lo que se da la recomendación de agregar vitamina B12 a la fortificación.(²⁶)

la Encuesta Nacional de Nutrición de 1996, se detectó un problema importante de anemia ferropriva y por deficiencia de folato, tanto en niños como en mujeres embarazadas.²⁷ La alta prevalencia de deficiencia de folatos en las mujeres en edad fértil (24.7%), representó un factor de riesgo importante en el desarrollo de espina bífida, anomalía congénita que ocupaba en ese momento la segunda causa de mortalidad infantil. Ante lo anterior, la Política Nacional en materia de nutrición y más específicamente de micronutrientes, en concordancia con las normativas y políticas internacionales al respecto, inicia la implementación del Plan Nacional de Desarrollo 1998-2002, según las cuales busca prevenir la deficiencia de micronutrientes: hierro, folatos, vitamina A, yodo y flúor teniendo en cuenta la investigación, fortificación, suplementación, complementación, educación y monitoreo y evaluación.⁽²⁸)

⁽²⁹)

Cuadro 2

Cuadro 3

Cuadro 4

Cuadro 5

Cuadro 6
Cuadro 7

⁽³⁰)

la Constitución Política establece en el artículo 21 la vida humana como derecho inviolable.⁽³¹) Por consiguiente, el aborto es ilegal, y son muy restringidos los casos en los cuales se contempla como viable el aborto terapéutico; reduciéndose a los casos en los cuales la vida de la madre se encuentra en franco riesgo de muerte o complicaciones severas asociadas a la evolución del embarazo. Sin embargo, no existe una legislación que contemple la salud mental de la madre ante una situación como lo es el nacimiento de un niño (a) con anencefalia, u otras lesiones incompatibles con la vida, diagnosticados desde etapas tempranas del embarazo.

⁽³²)

(³²)

⁽³²)(³²)⁽³²)⁽³²)

La anencefalia es una de las malformaciones más comunes del tubo neural, causada por un fallo en el cierre en su muesca anterior, durante el desarrollo embrionario del SNC y es caracterizada por la inexistencia parcial o total cerebral y de la bóveda craneal. Todavía no se conoce la causa de esta enfermedad pero se le atribuyen como posibles potenciadores a la exposición a toxinas ambientales y/o a la baja ingesta de ácido fólico por parte de la madre durante el embarazo.Se requiere continuar realizando estudios retrospectivos, a fin de evaluar los cambios en la incidencia de los DTN y otras malformaciones craneoencefálicas, asociados al uso de suplementos de ácido fólico, tanto por medio de la fortificación de alimentos, como por el uso de suplementosvitamínicos a las poblaciones en riesgo.

Figura 3
Figura 4

Referencias bibliográficas

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Histórico