Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza porque disminuye la función renal con acumulo de metabolitos y electrólitos en el organismo1, resultado de una falla renal aguda o por un daño renal progresivo como complicación de algunas enfermedades como la hipertensión arterial o la diabetes2. En las personas con ERC disminuye la filtración glomerular, hay dificultad para eliminar desechos y toxinas que se acumulan en la sangre, con manifestaciones agudas de toxicidad y alto riesgo de trastorno hidroelectrolítico3.

En Colombia, más de 800 000 personas padecen ERC y representan el 2% de la población total; los casos se distribuyen desde el estadio I hasta el V, el más avanzado y que amerita terapia de sustitución renal. El incremento de los casos de ERC avanzada ha sido progresivo, pasó de 20 509 personas en el 2009 a 29 314 en el 2014, lo cual significa que en la actualidad cerca de 30 000 pacientes se encuentran en estadio 5 y, cada día, un mayor número de personas con ERC ingresan a terapias de reemplazo, ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal4.

La ERC ha sido considerada como una enfermedad de alto costo por generar un fuerte impacto económico, familiar y social. En el cuidado de la salud del paciente con ERC lo prioritario es mejorar su calidad de vida, evitar complicaciones y disminuir costos5; en casos de ERC avanzada, la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), al ser un tratamiento domiciliario, ofrece mayor independencia y menor costo social a los pacientes. Tanto la ERC avanzada, como la terapia dialítica impactan negativamente en la calidad de vida del paciente y su familia, con fuertes repercusiones en su contexto inmediato, por lo que su medición se ha convertido en un indicador de respuesta al tratamiento, además de que es imperante realizar investigaciones orientadas a evaluar la percepción que tienen los pacientes sobre su propia calidad de vida en relación a la salud (CVRS) y brindar seguimientos que sustenten la generación de programas preventivos, para fortalecer el autocuidado y evitar las complicaciones.

La CVRS tiene un componente cultural significativo, razón por la que es necesario explorar las particularidades de las regiones para identificar los aspectos o dimensiones de la CVRS que ameriten intervenciones específicas. En el eje cafetero colombiano, se cuenta con tres unidades renales de Fresenius Medical Care y con un equipo humano encargado de la atención de los pacientes inscritos en el Programa de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), los cuales precisan que su CVRS sea evaluada.

Según las características del paciente, cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es inferior al 15%, es necesario intervenir, a lo que se agrega que se convierte en candidato para someterse a terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Esta terapia está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo, mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado; por otra parte, busca sustituir la incapacidad de los riñones para filtrar orina, de tal de manera que disminuyan las manifestaciones de toxicidad general que se produce por la acumulación de productos nitrogenados de la urea que deberían haber sido expulsados a través de la orina6.

La DPCA ha demostrado su eficacia en los dos objetivos principales: la depuración de toxinas urémicas y el mantenimiento de un balance hidroelectrolítico adecuado acompañado de mayor función renal residual, estabilidad hemodinámica, control de la presión arterial³. Estos indicadores fisiológicos se reflejan en mejores condiciones de salud general gracias a este procedimiento, que, además, ha logrado prolongar y mejorar de manera significativa la calidad de vida de los pacientes7.

Como concepto, la CVRS es utilizada para describir el impacto de la enfermedad en la vida de los pacientes8 mas, en este estudio, se define como “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive, en relación con sus objetivos, expectativas, normas e inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, sus relaciones sociales y espirituales”9.

Dicho concepto ha sido muy utilizado en estudios con pacientes que reciben terapia de reemplazo renal, principalmente en casos de hemodiálisis. A pesar de no existir consenso, la información derivada de los estudios sobre calidad de vida en pacientes renales es fundamental para orientar políticas y acciones de cuidado.

El paciente renal ha sido caracterizado como una persona con falta de motivación, baja autoestima, depresión10, con un estado de ánimo variable, emocionalmente inestable con tendencia a crisis y cambios de comportamiento, principalmente en adultos jóvenes11, cuya mayor preocupación es su incapacidad para cumplir los roles familiares o sociales. Todos estos cambios explican las razones por las cuales, el paciente con ERC avanzada, en cualquier edad, percibe su calidad de vida en forma negativa y frustrante12.

Varios trabajos han evaluado la CVRS en ERC13^,14y en pacientes con DPCA 15^,16y confirman que la ERC y las terapias de reemplazo renal alteran en forma definitiva el estilo de vida de la persona y disminuyen su CVRS, a lo que se suma que, independiente de la edad, el paciente renal presenta una menor CVRS respecto de la encontrada en población general17.

La DPCA repercute de diversas maneras en la calidad de vida del paciente renal y su grupo familiar. Muestra beneficios en la medida en que pueden mejorar algunos factores de su estilo de vida, como constituyentes económicos, emocionales, espirituales, sociales, culturales, psicológicos, capacidad para autocuidado, entre otros, aunque también genera algunos trastornos o frustraciones, derivadas de su impotencia, que alteran las relaciones con las personas que lo rodean, factor que complicaría la vida social y funcional del paciente. Los parámetros fisiológicos y bioquímicos suministran información muy valiosa, pero lo que realmente interesa en este estudio es la manera como la enfermedad y la DPCA afectan su percepción de capacidad funcional total18.

El reto de los servicios de salud especializados en terapias renales es mantener al paciente con la mejor calidad de vida posible. En las unidades renales seleccionadas para este estudio aún no se han realizado estudios sobre CVRS en las y los pacientes del programa de DPCA, razón por la que el objetivo de este estudio fue evaluar la CVRS en las y los pacientes que están en tratamiento con DPCA en tres unidades renales del eje cafetero de Colombia, en las ciudades de Pereira, Armenia y Manizales, en el año 2015, como base para una propuesta de mejoramiento en la calidad de la atención brindada por el equipo humano, concretamente por el profesional de enfermería. Respecto de lo anterior, evaluar la CVRS con una escala de puntajes en las diferentes dimensiones vitales, permitirá identificar la influencia de la enfermedad, los logros con la terapia de reemplazo renal y orientará el cuidado de la salud.

El quehacer del profesional de enfermería en las unidades de terapia de reemplazo renal se centra en ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades de la forma más plena posible, por tanto, necesita incrementar su conocimiento sobre la propia percepción de los pacientes acerca de cómo viven su enfermedad, como una forma de contar con referentes para planear las metas de cuidado y las intervenciones y aportar orientaciones de valor al equipo de salud, con las que den seguimiento de estos pacientes¹⁸.

Materiales y Método

De una población de 236 pacientes inscritos en el programa de DPCA en las Unidades Renales de Pereira, Armenia y Manizales, en el eje cafetero colombiano, se invitó a 215 personas que cumplían los siguientes criterios de inclusión: tener mínimo tres meses de permanencia en el programa una condición física y mental que les permitiera comprender las preguntas y responder la encuesta durante un periodo aproximado de 25 minutos. Al final, 185 personas aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado. Se aplicó una encuesta de caracterización sociodemográfica y el cuestionario de salud SF-36.19. El estudio es de tipo descriptivo.

Las ocho dimensiones del cuestionario SF-36 se analizaron en forma independiente y se relacionaron: a cada una se le asignó valores de 0 a 100 puntos, medidos de acuerdo con la escala utilizada en cada dimensión. Se calculó las medias por dimensión. Se realizó análisis binominal y multinominal. Se utilizó el software SPSSv21. Se validó la consistencia interna del cuestionario SF-36 con Alfa de Cronbach, la cual mostró alto rango de confiabilidad en todas las dimensiones, excepto en la dimensión función social, que presentó el valor mínimo recomendado para efectos comparativos (Tabla 1). Aunque este instrumento ha sido estructurado para el autodiligenciamiento, en este estudio se entrevistó a los pacientes para garantizar una mayor tasa de respuesta a todas las preguntas. Se relacionó la CVRS con la edad y el género de los pacientes.

Consideraciones éticas

Este proyecto tuvo el aval del Comité de Ética de la Fundación Universitaria del Área Andina y fue aprobado por la Institución Médica participante.

Resultados

Características sociodemográficas

En la población del estudio, el 82% (n=152) procede de zona urbana, 48% (n=89) es representado por hombres y 52% (n=96), por mujeres. La edad promedio fue 54 años con un amplio rango entre 9 y 89 años (Desv.Típ.=17,473). Alrededor del 60% n=(111) convive con pareja, casado o en unión libre. El 91% (n=168) residía en viviendas de estratos 1 (25%, n=46), 2 (32%, n=59) y 3 (34%, n=63) y el resto, en estratos más altos. El 52% (n=96) contó escolaridad primaria, el 41% (n=76), secundaria o técnico y el 7% (n=13), profesional. La ocupación se concentró en tres grupos: 36% (n=67) corresponde a amas de casa; el 46% (n=85) trabajaba o era pensionado y el 18% (n=33) era estudiantes o desempleados. Predominó el régimen contributivo (67%, n=124) frente al subsidiado.

Los pacientes del estudio llevaban en promedio dos años y medio en el Programa de DPCA. Presentaron la siguiente comorbilidad: el 70,8% (n=131) con hipertensión, el 34,6% (n=64) con diabetes mellitus y el 41% (n=76) con sobrepeso u obesidad, eventos identificados como desencadenantes de ERC (Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto costo, 2015)⁴

Calidad de vida relacionada con la salud

Como se expresó, a mayor promedio obtenido en cada dimensión de la escala SE-36, mejor calidad de vida percibida por el paciente con la terapia dialítica. En todas las dimensiones se obtuvo un promedio superior a 50 puntos (Tabla 2).

En dolor corporal, la cifra 87,23 representa una disminución de la percepción del dolor, lo cual incide en una mejor función social y, por ende, en salud metal y vitalidad, dimensiones con los mayores puntajes. Dada la condición del paciente renal en DPCA, los promedios más bajos comprenden el rol físico y el emocional.

La CVRS y el género de los pacientes con DPCA

Para comparar los resultados de las dimensiones según el género del paciente, se utilizó una prueba t para muestras independientes, con la cual se encontró que no hay diferencias significativas en ninguna de las dimensiones; es decir, los resultados entre hombres y mujeres fueron similares en cada una de las dimensiones de CVRS.

La CVRS y la edad de los pacientes con DPCA

Como resultado del proceso fisiológico de envejecimiento se disminuye la funcionalidad del organismo y se afectan las estructuras mentales y emocionales, cuyo resultado es que disminuye la percepción de la CVRS de manera progresiva. En este estudio se encontró deterioro en todas las dimensiones de la CVRS a medida que avanzaba la edad de los pacientes. Se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal - Wallis para comparar la edad, ya que no todas las dimensiones cumplían los requisitos para utilizar el análisis de varianza. Según esta prueba, la única dimensión que presentó diferencias significativas en la distribución por edad fue la de función física. Con esta prueba se encontró que la función física entre los 18 y 24 años tiene un mayor valor respecto de los de 45 años en adelante y que la función física entre los 25 y 44 años tiene un mayor valor en cuanto a los de 75 años en adelante. Las demás categorías no presentan diferencias significativas en la distribución de edad.

Los mayores promedios de CVRS se observaron en la disminución del dolor corporal, función social, salud mental y vitalidad (Tabla 3) En este grupo de pacientes se cumple el propósito de la terapia dialítica en cuanto a la disminución de la percepción del dolor, para favorecer la función social.

No sentir dolor genera en los pacientes un sentimiento de mayor vitalidad para entablar relaciones con sus familias y los demás pacientes, de esta forma se favorece su salud mental, disminuye el estrés, y mejora la dinámica de interacción con el entorno, lo cual fortalece las redes de apoyo. Aunque desmejoran a medida que avanza la edad, las medias de dolor corporal, salud mental y vitalidad presentan un incremento sorpresivo después de los 75 años, lo cual puede explicarse por el tiempo en el programa y la adaptación al nuevo estado de salud. La función social continúa en descenso y esto indica que debe fortalecerse en las personas de mayor edad para mejorar su calidad de vida.

Los promedios más bajos de la escala se observaron en el rol físico, seguidos del rol emocional, la salud general y la función física (Tabla 4). El rol físico es la dimensión más afectada, mientras que la función física y salud general desmejoran notablemente a medida que avanza la edad. En las demás dimensiones se presentan altibajos intermedios. Todas las dimensiones muestran un descenso en el grupo de 25 a 34 años y un incremento en el grupo de 55 a 64 años.

En este sentido, es válido considerar que el paciente con ERC en DPCA tiene serias limitaciones físicas y en muchos momentos puede ser totalmente dependiente del cuidado de otros, situaciones que desencadenan periodos frecuentes de angustia, inconformidad y problemas emocionales que afectan el trabajo y otras actividades diarias¹⁶, sin olvidar que el menoscabo emocional repercute en la salud general y en la función física, cuadro que se acentúa en las personas con edades entre 25 y 34 años que se encuentran en pleno desarrollo de su potencialidad vital, en un periodo de crecimiento, de búsqueda de opciones sentimentales y laborales.

Discusión

Evaluar la CVRS en las instituciones que atienden pacientes con ERC avanzada debe ser un proceso periódico, realizado tanto por el personal de enfermería como por cualquier miembro del equipo de salud. Este indicador ayuda a humanizar y personalizar los cuidados, constituye una información importante para el seguimiento de la terapia dialítica, además de que muestra una visión del impacto de la terapia en los pacientes y permite analizar algunos aspectos propios del desarrollo del programa institucional, orientados al mejoramiento de la calidad del servicio prestado.

La realización de la DPCA exige unas condiciones ambientales e instrumentales específicas para disminuir los riesgos en los pacientes, lo que limita algunas actividades, horarios y espacios en la vida diaria de las personas y que, a su vez, va en mayor detrimento de su calidad de vida, si se compara con la de una persona sana en igual rango de edad y género. Sin embargo, como la persona ya convive con la ERC, se espera que la terapia dialítica le permita tener una mejor calidad de vida como paciente renal. En este estudio se reafirma que los pacientes del estudio mostraron gran capacidad adaptativa y un afrontamiento eficaz de su nueva situación de salud.

Si bien el muestreo para este estudio no fue probabilístico, puesto que dependía de la voluntad expresa de los pacientes, un factor definitivo para obtener la respuesta fue la aplicación del instrumento a través de la entrevista. Hubo una participación efectiva del 86% de los pacientes del programa, lo cual permite extrapolar los resultados a la población de referencia y compararlos con otros estudios.

El perfil sociodemográfico de los pacientes de las tres unidades renales del eje cafetero de Colombia reflejó lo descrito en la situación de la enfermedad renal en Colombia: la incidencia de ERC se incrementa con la edad, mientras que la CVRS en los pacientes en DPCA disminuye con la edad sin que haya diferencias significativas entre géneros; la mayor proporción de casos se presentó a partir de la sexta década de la vida.

Se encontró que los pacientes con IRC que se someten a DPCA tienen sus viviendas en estratos sociales bajos, procedentes de zona urbana; adicionalmente, en su mayoría tienen escolaridad primaria y son adultos mayores, caracterización que amerita el estricto seguimiento y la observación de las condiciones en que se realiza el procedimiento en el domicilio. Un estudio con pacientes con ERC en Bucaramanga mostró diferencias en la caracterización sociodemográfica de los pacientes, motivo por el que es importante y esencial atender a los aspectos epidemiológicos y culturales de cada región donde se realice el estudio²⁰.

La CVRS de los pacientes de este estudio se vio afectada principalmente en el desempeño de sus funciones físicas y emocionales, déficit compensado -en parte- por la percepción de mejores condiciones en otros aspectos, tanto en lo físico como en lo mental. Esta mirada abre paso a la generación de una estrategia de cuidado de enfermería: apoyarse en las fortalezas percibidas por el paciente [disminución de dolor] para generar oportunidades de cuidado en el fortalecimiento de la funcionalidad física y, por ende, el cumplimiento del rol físico, sin olvidar que al atender las debilidades en cuanto al rol emocional, se aprovecha las oportunidades que los mismos pacientes ofrecen al percibir buena vitalidad, funcionalidad social y salud mental conservada.

En un estudio similar realizado en México¹⁵, la distribución de las características sociodemográficas de la población respecto de edad, género, escolaridad y comorbilidad fue semejante a la de este estudio. Ambos mostraron los promedios más bajos en el rol físico, emocional y salud general: entre las dimensiones con mayores puntajes, se registró el dolor corporal y la salud mental. De igual manera, las puntuaciones más altas en CVRS correspondieron a poblaciones menores de 35 años y las más bajas en las personas mayores de 55 años. Los resultados de una revisión de estudios sobre calidad de vida en pacientes con ERC realizada en España¹⁷ muestran que la CVRS afecta notablemente a pacientes que reciben terapia sustitutiva renal y, al igual que lo encontrado en este estudio, las dimensiones más afectadas se refieren al rol físico y el emocional.

Los datos de la revisión de España y los obtenidos con población en condiciones sociodemográficos similares, reafirmados con los datos de este trabajo, permiten un mayor acercamiento a la caracterización de la CVRS en pacientes con DPCA, para estandarizar algunas intervenciones de Enfermería en la atención del rol físico y el rol emocional de estos pacientes.

En este estudio se confirmó la presencia de hipertensión arterial, diabetes y obesidad en personas con ERC⁴, aunque algunos estudios han mostrado relación de estos eventos con peor CVRS⁵. Considerando que cada día incrementan las estadísticas de ERC y terapias de reemplazo renal, surge la inquietud de profundizar en la relación entre edad avanzada, hipertensión y diabetes en pacientes que se realizan DPCA, cuya perspectiva sea la estructuración de una guía de cuidado de enfermería que utilice la CVRS como indicador de seguimiento.

De acuerdo con lo planteado, se confirma la necesidad de realizar más estudios de intervención y seguimiento, trabajar cohortes de pacientes en prediálisis o en terapia dialítica para evaluar el impacto del tratamiento a largo plazo, principalmente enfatizar en una mejor calidad de los controles en los programas de hipertensión arterial y diabetes y generar alternativas de apoyo social en redes para intervenir los aspectos emocionales.

Conclusión

El perfil sociodemográfico de los pacientes de las tres unidades renales del eje cafetero de Colombia reflejó lo descrito en la situación de la enfermedad renal en Colombia: la incidencia de ERC se incrementa con la edad, mientras que la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes en DPCA disminuye con la edad sin que haya diferencias significativas entre géneros; la mayor proporción de casos se presentó a partir de la sexta década de la vida.

La calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes de este estudio se vio afectada principalmente en el desempeño de sus funciones físicas y emocionales, déficit compensado -en parte- por la percepción de mejores condiciones en otros aspectos, tanto en lo físico como en lo mental. Se confirmó la presencia de comorbilidad (Hipertensión arterial, Diabetes mellitus y obesidad) en personas con Enfermedad Renal Crónica, lo que conlleva a la estructuración de una guía de cuidado de enfermería que utilice la CVRS como indicador de seguimiento.

Conflicto de interés

Los autores declaran que este trabajo fue financiado por la Fundación Universitaria del Área Andina con asignación de recurso en la Convocatoria Interna de Investigaciones año 2014. Integrado al Grupo de Investigadores de Enfermería de Risaralda. Se recibió el apoyo de Fresenius Medical Care Colombia S.A en sus Unidades Renales de Pereira, Armenia y Manizales en el eje cafetero de Colombia. Los autores certifican que no tienen conflicto de intereses con ninguna casa comercial.

Agradecimientos

Nuestro sincero agradecimiento a María José y Luna por regalar su valioso tiempo para este proceso, a la Fundación Universitaria del Área Andina por el apoyo financiero, a la empresa Fresenius Medical Care Colombia S.A. por el acompañamiento logístico que hizo posible el estudio. A la doctora Patricia Durán Ospina por su gestión en el Centro de Investigaciones. A las estudiantes de enfermería de la Fundación Universitaria del Área Andina, Facultad de Ciencias de la Salud, Jenny Milena Bedoya Cárdenas, Paula Andrea Quiñones García, Martha Lucía Zapata Rodríguez, por su ayuda al recolectar información.

Referencias Bibliográficas

Fechas de Publicación

Histórico