Hipocalcemia e hipoparatiroidismo son dos complicaciones comunes después de una tiroidectomía. La hipocalcemia puede ser asintomática, o con más frecuencia, puede presentarse clínicamente con parestesias periorales o periféricas, calambres musculares, espasmo del carpo o pedio, incluso tetania y estados confusionales agudos. Los pacientes sintomáticos suelen requerir hospitalización prolongada tras la cirugía tiroidea, lo cual provoca aumento en los costos del cuidado de la salud.1 De acuerdo con la extensión de la lesión a las glándulas paratiroides, la hipocalcemia puede ser transitoria (también llamada hipoparatiroidismo transitorio) o permanente, en cuyo caso requiere suplementación con calcio y vitamina D activa, por el resto de la vida.

Hay una tendencia actual a realizar la cirugía tiroidea bajo la modalidad ambulatoria, la cual permite un rápido egreso de los pacientes, y debido a ello, la hipocalcemia postoperatoria ha tomado mayor relevancia. Así, algunos cirujanos están en favor de una administración indiscriminada de calcio a todos los pacientes sometidos a tiroidectomía total.2 Este interés en efectuar cirugía tiroidea ambulatoria o de corta estancia, hace especialmente importante para los cirujanos, identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipocalcemia.3 ^, 4 Debido a eso, es imprescindible un reporte estandarizado y exacto de los datos tras la tiroidectomía.5 ^, 6

Desafortunadamente, aunque la hipocalcemia y el hipoparatiroidismo tras cirugía tiroidea están bien documentados en la bibliografía médica, hay limitaciones significativas en los resultados de los estudios publicados. Posiblemente lo más relevante es la amplia variabilidad reportada en la incidencia de hipocalcemia y de hipoparatiroidismo; se reportan tasas de hipocalcemia que van del 0,3% al 66,2%, y tasas de hipoparatiroidismo del 0 al 40%.7 Parte de esta variación se origina en el hecho de que los reportes incluyen diversos tipos de procedimiento tiroideo. Algunas series contemplan solo pacientes sometidos a tiroidectomía total, mientras que otras incluyen procedimientos menos extensos, como lobectomías, las cuales tienen un menor riesgo de hipocalcemia e hipoparatiroidismo.8 Tales reportes pueden subestimar la tasa de hipocalcemia y conducir a malas interpretaciones.

Mucha de la variabilidad entre los resultados de los estudios se debe a las numerosas definiciones de hipocalcemia e hipoparatiroidismo utilizadas por diferentes grupos. Por ejemplo, algunos autores consideran hipocalcemia de acuerdo con los valores séricos exclusivamente, mientras que otros asocian esos valores con las manifestaciones clínicas.9 ^, 10 Para demostrar el efecto de confiar en las diferentes definiciones de la bibliografía, los autores de un estudio reciente mostraron cómo su cohorte de pacientes sometidos a tiroidectomía, tenía una incidencia de hipocalcemia del 0% al 46%, dependiendo de cuál de las 10 diferentes definiciones más comunes de hipocalcemia postoperatoria, fuera utilizada.11

Sin parámetros confiables, el riesgo relativo de tiroidectomía no puede ser anotado apropiadamente en el consentimiento informado, y los estudios de investigación carecen de un punto común para comparación. Numerosos estudios han intentado identificar factores de riesgo para hipocalcemia,12 ^- 15 pero si se pretende que esos estudios influencien el manejo quirúrgico de los pacientes en otras instituciones, es esencial contar con una definición estándar de hipocalcemia y de hipoparatiroidismo.

La bibliografía actual indica que las incidencias de hipocalcemia y de hipoparatiroidismo pueden estar afectadas por una serie de factores. Los procedimientos más extensos, por ejemplo, resultan en una mayor incidencia de disminución del calcio.12 Otras variables potencialmente predictoras de hipocalcemia e hipoparatiroidismo son la cirugía previa, la asociación con linfadenectomía cervical, en el caso de tumores malignos metastásicos regionalmente, así como la experiencia del cirujano en procedimientos quirúrgicos que involucren la tiroides.15

Recientes estudios exploran incidencias y parámetros asociados con complicaciones tras tiroidectomía, provenientes de cohortes de muchos países desarrollados y no desarrollados (Cuadro 1), sin embargo, no se conoce reportes de lo que sucede en Costa Rica y, particularmente, en el servicio de Oncología Quirúrgica del Hospital San Juan de Dios.

Métodos

Se analizó la base de datos del registro de morbilidad operatoria, en cirugía tiroidea de la Unidad de Cirugía de Cabeza y Cuello del Servicio de Oncología Quirúrgica del Hospital San Juan de Dios, para aquellos pacientes sometidos a cirugía tiroidea entre el 1º de junio y el 30 de noviembre de 2012, incluyendo tiroidectomía total, tiroidectomía unilateral (lobectomía), tiroidectomía parcial para completar tiroidectomía total, así como tiroidectomía más linfadenectomía cervical central o lateral, unilateral o bilateral. De esta lista de pacientes, los resultados específicos analizados fueron la hipocalcemia postoperatoria y el hipoparatiroidismo. La hipocalcemia se definió como un valor de calcio sérico en el primer día postoperatorio menor de 7,5 mEq/l, sin síntomas, o menor de 8,5 mEq/l, con síntomas o signos asociados con hipocalcemia.

El hipoparatiroidismo se definió como un calcio sérico a los 12 meses de la operación, menor de 8,5 mEq/l, y el requerimiento de calcio y vitamina D. Se extrajeron variables adicionales como edad del paciente, sexo, antecedente de cirugía tiroidea previa, estancia posoperatoria y cirujano principal de la operación.

El protocolo del estudio cumplió con los requerimientos de Comité Ético Científico del Hospital San Juan de Dios.

El análisis estadístico se efectuó utilizando SPSS (IBM SPSS Statistics for Mac, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.), con significancia estadística definida como p < 0,05. Los resultados primarios medidos fueron la hipocalcemia y el hipoparatiroidismo. Se realizó análisis univariado utilizando la prueba de chi cuadrado para datos categóricos y t de Student no pareada para datos continuos. Las variables asociadas con hipocalcemia o hipoparatiroidismo postoperatorio, según el análisis univariado, fueron incorporadas en la regresión logística multivariada, para identificar factores de riesgo independiente para hipocalcemia o hipoparatiroidismo postiroidectomía.

Resultados

Se determinaron la incidencia y los factores de riesgo para hipocalcemia e hipoparatiroidismo postoperatorios, en una muestra de 35 pacientes operados en el Servicio de Oncología Quirúrgica del Hospital San Juan de Dios, entre junio y noviembre de 2012. La mayoría de pacientes (30) fueron mujeres (85,7%). El 80% de los pacientes tenía un diagnóstico citológico preoperatorio de malignidad. Ocurrió hipocalcemia postoperatoria en 14 de ellos (42,4%), e hipoparatiroidismo en 8 de los pacientes (22,8%). Las características demográficas y clínicas de los pacientes se resumen en el Cuadro 2.

El procedimiento más comúnmente efectuado fue la tiroidectomía total, con 30 casos (85,7%). Tres pacientes tenían cirugía tiroidea previa. Se asoció linfadenectomía cervical en seis pacientes (17,1%), central en dos casos, lateral unilateral en dos casos, lateral bilateral en un caso, y central junto con lateral unilateral, en un caso. En promedio, los pacientes sometidos a tiroidectomía tuvieron una estancia postoperatoria de 5,2 ± 3,6 días.

Los pacientes sometidos a tiroidectomía total tuvieron una incidencia de hipocalcemia postoperatoria del 50% (Cuadro 3), y de hipoparatiroidismo, del 28,6% (Cuadro 4). Ningún paciente sometido a tiroidectomía unilateral sola o tiroidectomía unilateral para completar una tiroidectomía total, tuvo hipocalcemia o hipoparatiroidismo postoperatorio.

Fue más probable que se presentara hipocalcemia postoperatoria en pacientes operados por médicos asistentes especialistas, que cuando el primer cirujano es un médico residente supervisado por un médico asistente especialista.

El grupo de hipoparatiroideos tuvo pacientes más jóvenes (p no significativa), más mujeres (p <0,05), mayor diagnóstico de malignidad (p < 0,05) y más linfadenectomías cervicales asociadas (p < 0,05). Fue más probable que se presentara hipoparatirodismo postoperatorio en pacientes operados por médicos asistentes especialistas, que por médicos residentes (p < 0,05).

Discusión

Este estudio es, según conocimiento de los autores, el primero en reportar la incidencia de hipocalcemia e hipoparatiroidismo en un Servicio de Oncología Quirúrgica en el país. Se encuentra que la incidencia de hipocalcemia fue del 42,4% y de un 22,8% para hipoparatiroidismo. Debido a la gran variabilidad en las definiciones de hipocalcemia e hipoparatiroidismo usadas en los diferentes estudios publicados, es difícil hacer comparaciones directas de resultados de cirugía tiroidea. La mayoría de series incluye una mayor proporción de pacientes sometidos a tiroidectomía total, entre los cuales la incidencia de hipocalcemia fue del 50% en el presente estudio. En términos generales, los estudios conducidos con poblaciones similares a las de este, reportan que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes presenta hipocalcemia y menos del 5% desarrolla hipoparatiroidismo.

Los resultados del análisis demuestran que la incidencia de hipocalcemia y de hipoparatiroidismo son mayores en relación directa con la extensión de la cirugía, en concordancia con lo que demuestra la bibliografía médica. En los casos en los que se tuvo que hacer linfadenectomía cervical concomitante a la tiroidectomía, hubo una mayor incidencia de hipocalcemia y de hipoparatiroidismo, lo que concuerda con reportes previos.21 ^, 22 Esto puede obedecer a una mayor probabilidad de paratiroidectomía incidental o de isquemia de las glándulas paratiroides, particularmente en el caso de la linfadenectomía central, grupo 6, pues anatómicamente hay una estrecha relación entre la localización de las paratiroides y la de los ganglios linfáticos del surco traqueoesofágico. Se piensa que la paratiroidectomía incidental o la isquemia paratiroidea, son las causantes del riesgo aumentado de hipocalcemia e hipoparatiroidismo en la cirugía tiroidea más extensa^. 23

La misma tendencia se observa para otras complicaciones relacionadas con este procedimiento, como la parálisis de cuerda vocal.24

La mayor incidencia de morbilidad entre los pacientes con diagnóstico citológico de malignidad es consistente con estudios previos.25 Algunos autores creen que ante la presencia de malignidad, se tiende a ser más exhaustivo en la resección de tejido tiroideo durante la cirugía, lo cual conduce a una mayor probabilidad de paratiroidectomía incidental o de isquemia de las paratiroides, que a su vez, provoca hipocalcemia e hipoparatiroidismo.26

La asociación entre hipoparatiroidismo y sexo femenino se puede deber a que las mujeres son más propensas a déficit de calcio y de vitamina D.18 ^, 27

Hay varias limitaciones en el estudio. El número de pacientes es pequeño. Se recopiló datos sobre la identificación transoperatoria de paratiroides, a través del reporte del cirujano, pero no se corroboró de manera independiente, y se careció de la información sobre el reporte patológico de paratiroidectomía incidental.

La posibilidad de presentar hipocalcemia o hipoparatiroidismo postoperatorio, debe ser considerada en la discusión del consentimiento informado con el paciente.

Particularmente con resecciones más extensas, es decir, tiroidectomía total con o sin linfadenectomía cervical de cualquier tipo, los cirujanos podrían tomar medidas correctivas para reducir estos efectos indeseables. Por ejemplo, si se nota escisión o desvascularización de las glándulas paratiroideas, el autotransplante paratiroideo puede reducir la ocurrencia de hipocalcemia y de hipoparatiroidismo.23 ^, 28 ^- 33

En resumen, la hipocalcemia y el hipoparatiroidismo postoperatorios son una fuente multifactorial de morbilidad tras la cirugía tiroidea, y producen una mayor estancia hospitalaria, y por ende, costos más elevados en la atención de la salud. Se ha demostrado que ciertas medidas, como el autotransplante paratiroideo, la administración preoperatoria de corticoides, e incluso la prescripción rutinaria de calcio y vitamina D a los pacientes sometidos a tiroidectomía, tienen el potencial de disminuir la incidencia de estas complicaciones.34 ^, 35

Referencias bibliográficas

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