Resúmenes

Grettchen Flores-Sandí

*^{Dirección para correspondencia}:

Descriptores: Accesibilidad, Derecho a la salud, Determinantes de salud, Gestión de la Salud

Key Words: Accessibility, right to health, health determinants, health management.

¹En este sentido, el concepto de accesibilidad se refiere a una relación entre los servicios de salud y los usuarios en la que, tanto unos como otros, contendrían en sí mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse.²

³De tal forma que cuando un servicio diagrama su oferta sin considerar las prácticas y representaciones del grupo de usuarios al cual dirige su atención, está fomentando un posible desencuentro entre el servicio y los usuarios.²

^4-5Además, existen otras competencias de carácter transversal (o inespecíficas), igualmente necesarias para un buen ejercicio profesional, basadas en aspectos interpersonales del cuidado, en la capacidad de percibir la necesidad y comprender la situación de enfermedad en que el paciente se encuentra, como son: ser capaz de persuadir y convencer; tener iniciativa; desarrollar un pensamiento conceptual y analítico; mantener un grado elevado de autoconfianza, y tener una notable capacidad de comprensión interpersonal para cooperar y trabajar en equipo.^5-6

^7-8

⁹

⁷ El respeto de los derechos humanos, cuyas normas están contenidas en numerosos instrumentos internacionales, es una herramienta importante para la protección de la salud, y es que es fundamental no solamente defender el derecho a la salud, sino también velar por que se respeten todos los derechos humanos y se aborden los factores determinantes económicos, sociales y culturales que condujeron a la mala salud.¹⁰

¹¹

Ley de Cuidados Inversos.⁸,¹²

^13-14 y dos dimensiones que resaltar: que los individuos con iguales necesidades de salud deben tener iguales oportunidades de acceder a los mecanismos de satisfacción de esas necesidades (equidad horizontal) y que aquellas personas con necesidades de salud diferentes, deben tener a su vez oportunidades diferentes de acceso a la satisfacción de sus necesidades de salud (equidad vertical).⁷,¹⁵ Es importante hacer notar que la equidad en salud tiene efectos (externalidades) positivos sobre toda la sociedad a través de dos mecanismos:⁷

¹⁶

. ¹⁷Se admite que cada persona posee un umbral de vulnerabilidad que, cuando es ultrapasado, se enferma.^18-19

“espacios de vulnerabilidad”, que exponen a las personas a mayores riesgos, a situaciones de falta de poder o control, a la imposibilidad de cambiar sus circunstancias, y por tanto, a la desprotección. ⁶ Va más allá de la pobreza, aunque es sin duda en condiciones de pobreza donde la vulnerabilidad se presenta más cotidiana y crudamente. La noción de vulnerabilidad puede aplicarse a individuos, a grupos sociales o a sociedades; puede obedecer a contextos nacionales y se puede aplicar en el ámbito internacional, así hay naciones que por ser más pobres y menos integradas son más vulnerables.²⁰

Cuadro 2).¹⁶,¹⁹

¹⁸ Por consiguiente, se ha sugerido que se preste atención a los factores de género, ascendencia y grupo étnico, estado socioeconómico, discapacidad, orientación sexual y condiciones de vida en medios rurales que influyen en los resultados de salud, y que se preste asimismo atención a los efectos de salud que las instituciones, las leyes, las políticas y los programas pueden tener en los grupos étnicos y raciales.¹⁰

⁷

poblaciones vulnerabilizadas” se usa preferiblemente en lugar de grupos o poblaciones vulnerables. La razón de ser de este concepto es que ningún ser humano, ni grupo poblacional es vulnerable por naturaleza. Son las condiciones y factores de exclusión o discriminación, lo que hacen que muchas personas y grupos de personas vivan en situación de vulnerabilidad y de bajo disfrute de los derechos humanos. Por esto, el término adecuado es personas o grupos vulnerabilizados o en situación de vulnerabilidad. Estas son todas aquellas poblaciones que por el estigma y la discriminación, viven en una situación de desigualdad, ²¹y de acuerdo a esto todas las personas pueden ser vulnerabilizadas en algún momento.

²³

la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, contra la discriminación, es fiel garante de los derechos humanos. Además, la existencia de un amplio marco jurídico internacional vigente en el país sobre protección de tales derechos contribuye a llenar las lagunas que presenta la legislación nacional.¹⁰,²¹

⁸,¹⁰

La OPS reconoce la siguiente escala de determinantes de la salud de la población: contexto político y de políticas; entorno físico, económico y social; servicios y sistemas de salud (políticas, estructuras y procesos); condiciones culturales y conductuales; y características individuales. En el contexto político destacan las políticas saludables (ambientales, sociales, económicas y de salud) y los sistemas políticos y valores (equidad, derechos humanos, democracia).⁸La investigación científica en el campo de la salud pública ha evidenciado la enorme influencia de estos determinantes en las desigualdades en salud y conocer su distribución y evolución resulta fundamental para: ²³

¹⁰ los países deben saber cuáles son los principales factores determinantes en sus comunidades a fin de poder adoptar medidas que garanticen que la aplicación de estrategias se realice de forma equitativa. ¹²

Cuadro 3).⁴,⁷,¹⁰,¹⁷,²⁴,²⁶Que al existir generan exclusión, restringiendo de manera importante el ejercicio del derecho a la salud, estos sistemas deben contar con una rectoría pública bien desarrollada, que evite la segmentación, la fragmentación y el predominio del pago directo por parte del usuario, garantizando las funciones esenciales de salud pública y promover la intersectorialidad de las actuaciones.²

la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), lo cual ha logrado con gran éxito. Los procesos de reforma del Sector Salud en Costa Rica, han transformado el sistema de salud con una clara direccionalidad: de la caridad a la beneficencia (a inicios del siglo XX); de la beneficencia al derecho individual (con la creación de la Seguridad Social a mediados del siglo XX) y finalmente, del derecho individual al derecho colectivo, con las transformaciones iniciadas en los años 70´s del siglo pasado y que se consolidaron con las reformas propuestas en los 90´s. En cuanto a la organización de los servicios se han priorizado la extensión y el fortalecimiento de la atención primaria de salud, enfatizando las intervenciones de prevención y promoción y dotando a equipos básicos de atención integral a la salud de mayor capacidad de resolución en el campo curativo. Las prestaciones que ofrece la CCSS son iguales para todos los afiliados con independencia del valor de la contribución. En cuanto a la redistribución del gasto en salud, el 20% de los hogares con menores ingresos es el que más se beneficia del gasto público en salud y nutrición, ya que percibe el 27,7% del gasto total en salud. La proporción del gasto que reciben los hogares más ricos, último quintil de renta, es sustancialmente inferior: un 10,7% del gasto total.¹³, ^27-32

Morera y Aparicio ³³, de la Dirección de Compra de Servicios de Salud de la CCSS, publicaron el resultado de una investigación realizada con el fin de analizar los determinantes de la utilización de consultas médicas en Costa Rica, utilizando los datos procedentes de la Encuesta Nacional de Salud para Costa Rica 2006, encontrando que los factores determinantes de la utilización de consultas médicas fueron el nivel educativo, el estado de salud percibida, el número de enfermedades crónicas declaradas y la región de residencia. Los autores concluyen que el hecho de que las variables de necesidad de salud expliquen de forma significativa la necesidad de contacto con las consultas médicas y que además no se registren diferencias significativas de utilización entre quintiles de ingreso y situación de seguro, es un resultado esperable y deseable en un sistema público solidario y casi universal como el costarricense.

generadores” de salud y enfermedad, externos a los servicios de salud asistenciales, dentro y fuera del Sector Salud, así como su accesibilidad,³⁴ entendida esta última en su concepto de encuentro entre servicios y usuarios, para continuar haciendo valer el principio de que la salud es un derecho.²⁹

“ley de cuidados inversos”, asegurando un acceso equitativo, servicios de salud inclusivos y una distribución de los recursos de salud de manera que los pobres con mayores necesidades de salud tengan acceso a la mayoría de los servicios de salud. ⁸

⁷,^{35 -37}

. Si se retoma el concepto de accesibilidad como un encuentro, el nuevo reto en la gestión de servicios de salud es que la divergencia entre el nivel de responsabilidad y el nivel de toma de decisiones, hace necesario ocuparse cada vez más de las necesidades de los usuarios / pacientes y el grado de satisfacción de los mismos.

“paquete básico” constituiría una herramienta desde el punto de vista económico, social y político para focalizar el gasto público y la complementación de recursos comunitarios en los servicios de salud, responder a las necesidades percibidas por la población (con lo cual se aumenta la viabilidad de su implementación) y articular los intereses de los ciudadanos con los programas gubernamentales involucrados.³⁵

³⁵

Magnitud: Cantidad de personas que serán beneficiadas con la actividad.

Pertinencia: Respuesta del servicio a las necesidades sentidas o expresadas por la población y está contemplada en los objetivos del Ministerio de Salud y CCSS y en el listado de problemas identificado en la comunidad.

c. Factibilidad: Realizable con los recursos disponibles (humanos, financieros, tecnológicos, etc.) y teniendo en cuenta factores políticos, económicos e intereses de la ciudadanía en resolver el problema.

⁷, ¹²,²⁴,^38-40.

Disponibilidad de evidencia sobre desigualdad en el acceso: Si bien es muy difícil cuantificar la desigualdad, se debe garantizar la continuidad de la atención entre los distintos niveles y subsistemas del sistema de salud. Los servicios que tienen un impacto genuino son aquellos que no solo consideran preciso aumentar la cobertura de los servicios sino además captar la población que no usa un servicio que considera necesario.

Liderazgo local efectivo: Algunos miembros del equipo no perciben el acceso como una prioridad y en vez de esto perciben que el principal problema son los altos niveles de demanda más que el acceso inadecuado. Lo cual afecta la prestación de los servicios de ciertos grupos.

Identificación de una intervención apropiada: La implementación más exitosa ocurre cuando hay una mezcla entre lo que la evidencia sugiere y lo que se observa a nivel local. Se describen cinco principios para la adaptación de las intervenciones: uso de los recursos para publicitar las intervenciones e incrementar la accesibilidad, identificar y dirigir las barreras en el acceso y participación, desarrollar estrategias de comunicación que sean sensibles al uso del lenguaje y los requerimientos de información, trabajar con valores culturales y religiosos que promuevan o inhiban el cambio y acoger la identificación cultural en el planeamiento y evaluación de intervenciones.

Control y evaluación de gestión e impacto: Orientada a conocer y mejorar los programas y sus efectos y la valoración global de los resultados directos del programa, así como el impacto en las condiciones sociales en que el programa puede influir a largo plazo. Debe incorporarse a la toma de decisiones para ganar en eficiencia, equidad y calidad asistencial y comprende procesos de análisis, seguimiento y gestión de las consecuencias sociales, voluntarias e involuntarias, tanto positivas como negativas, de las intervenciones planeadas.

³⁶Esta percepción va a depender de las expectativas generadas y de la utilidad percibida, y por tanto, en buena parte, de la “venta” que los profesionales hagan de este servicio, del tiempo que lleve en cartera la prestación del mismo y de su nivel de implantación. Si se toma en cuenta que los servicios de salud obtienen influencia y reconocimiento sólo si son capaces de convencer a los grupos sociales claves de que su trabajo ofrece algún interés en especial, es posible concluir que con relación al proceso salud / enfermedad / atención, todavía no han calado de la forma requerida en los usuarios, debido fundamentalmente a lo reciente del proceso de implantación de las reformas y a que no se ha hecho una estrategia activa de “venta” a la población. Por todo ello, los usuarios siguen identificándolos mayoritariamente con actividades delegadas a la atención de la enfermedad y centrando su nivel de satisfacción en este tipo de actividades, y aun hay funcionarios que prestan la atención directa en una relación paternalista sin considerar las necesidades y cambios de los usuarios. Esto tiene como consecuencia un escaso reconocimiento social de la salud y el hecho de que las demandas de los usuarios todavía no actúan como facilitadores de la implantación de cuidados, con la potencialidad de vulnerabilizar ciertas poblaciones.

Referencias bibliográficas

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