Resultados del tratamiento endovascular de la patología carotídea en el Hospital San Juan de Dios de Enero 2007 a Febrero 2010Resúmenes
<span name="style_bold">Justificación y objetivo</span>: Determinar la morbi-mortalidad de los pacientes con enfermedad carotídea tratados por medio de stent en el Hospital San Juan de Dios, Costa Rica; de Enero 2007 a Febrero 2010. <span name="style_bold">Métodos: </span>Se realizó un registro retrospectivo observacional de los pacientes con Enfermedad Carotídea durante 13 meses en nuestro instituto. Basado en la información obtenida de los expedientes clínicos, dos subgrupos fueron identificados: pacientes sintomáticos y asintomáticos. Los factores de riesgo, escala ABCD2, territorio cerebral afectado, medidas de severidad de lesión no-invasiva e invasivas, tamaño de stents y finalmente complicaciones peri-operatorias, fueron investigadas y evaluadas. <span name="style_bold">Resultados: </span>76 pacientes fueron identificados en nuestra serie, 87% (n=66/76) sintomáticos y 13% (n=10/76) asintomáticos. La Hipertensión Arterial fue el factor de riesgo más frecuente, seguido por el tabaquismo. Se evidenció una sub-estimación de la severidad de la lesión en los ultrasonidos diagnósticos en 24% (n=18/76) de los pacientes. Durante el procedimiento, se documentó predilatación de la lesión en 55% (n=42/76) de los pacientes y los stents más frecuentemente utilizados fueron de 7x30mm y 8x30mm representando un 47% (n=36/76) de los casos. La morbilidad neurológica de los pacientes asintomáticos fue del 0% y en el subgrupo de pacientes sintomáticos fue del 3% (2/66). <span name="style_bold">Conclusión: </span>La terapia endovascular demostró ser una técnica segura y efectiva para la revascularización carotídea. Series más numerosas de pacientes deberían ser investigadas para adquirir mayor significancia estadística.La terapia endovascular demostró ser una técnica segura y efectiva para la revascularización carotídea. Series más numerosas de pacientes deberían ser investigadas para adquirir mayor significancia estadística.
Procedimientos endovasculares; estenosis carotídea; accidente cerebrovascular
<span name="style_bold">Background and aim: </span>To determine the morbi-mortality of patients treated with endovascular stenting for Carotid Artery disease at San Juan de Dios Hospital, Costa Rica; from January 2007 to February 2010. <span name="style_bold">Methods: </span>A retrospective observational registry of patients treated with Carotid Artery endovascular stenting was maintained at our institution over 13 months. Based on the information acquired from medical records, two subgroups were identified: symptomatic and asymptomatic. Some aspects were researched and evaluated such as risk factors, ABCD scale, affected cerebral territory, invasive and non-invasive lesion measurements, stent sizing and finally peri-operatory complications. <span name="style_bold">Results: </span>76 patients were identified in this series, 87% (n=66/76) symptomatic and 13% (n=10/76) asymptomatic. The most frequent risk factor was hypertension, followed by smoking. Underestimation by ultrasound of lesion severity was found in up to 24% (n=18/76) of patients. Predilatation was done in 55% (n=42/76) and most frequent stent sizes identified were 7x30mm or 8x30mm in 47% (n=36/76) of patients. Neurologic morbidity of asymtomatic patients was 0%, and in the symptomatic group was a 3% (2/66) <span name="style_bold">Conclusion: </span>Endovascular therapy demonstrated to be a safe and effective as a revascularization technique; however larger patient series should be investigated for grater statistical significance.Endovascular therapy demonstrated to be a safe and effective as a revascularization technique; however larger patient series should be investigated for grater statistical significance.
Endovascular procedures; Carotid Stenosis; stroke
<b>Background and aim: </b>To determine the morbi-mortality of patients treated with endovascular stenting for Carotid Artery disease at San Juan de Dios Hospital, Costa Rica; from January 2007 to February 2010. <b>Methods: </b>A retrospective observational registry of patients treated with Carotid Artery endovascular stenting was maintained at our institution over 13 months. Based on the information acquired from medical records, two subgroups were identified: symptomatic and asymptomatic. Some aspects were researched and evaluated such as risk factors, ABCD scale, affected cerebral territory, invasive and non-invasive lesion measurements, stent sizing and finally peri-operatory complications. <b>Results: </b>76 patients were identified in this series, 87% (n=66/76) symptomatic and 13% (n=10/76) asymptomatic. The most frequent risk factor was hypertension, followed by smoking. Underestimation by ultrasound of lesion severity was found in up to 24% (n=18/76) of patients. Predilatation was done in 55% (n=42/76) and most frequent stent sizes identified were 7x30mm or 8x30mm in 47% (n=36/76) of patients. Neurologic morbidity of asymtomatic patients was 0%, and in the symptomatic group was a 3% (2/66) <b>Conclusion: </b>Endovascular therapy demonstrated to be a safe and effective as a revascularization technique; however larger patient series should be investigated for grater statistical significance.
Endovascular procedures; Carotid Stenosis; stroke
Original
Resultados del tratamiento endovascular de la patología carotídea en el Hospital San Juan de Dios de Enero 2007 a Febrero 2010
Results of endovascular management of carotid disease at San Juan de Dios Hospital from January 2007 to February 2010
Christian Fonseca-Bolaños, Miguel Montero-Baker, Johana Vásquez-Céspedes, Róger Jiménez-Juárez, Luis Morelli-Guillen
*Correspondencia:
Resumen:
Justificación y objetivo: Determinar la morbi-mortalidad de los pacientes con enfermedad carotídea tratados por medio de stent en el Hospital San Juan de Dios, Costa Rica; de Enero 2007 a Febrero 2010.
Métodos: Se realizó un registro retrospectivo observacional de los pacientes con Enfermedad Carotídea durante 13 meses en nuestro instituto. Basado en la información obtenida de los expedientes clínicos, dos subgrupos fueron identificados: pacientes sintomáticos y asintomáticos. Los factores de riesgo, escala ABCD2, territorio cerebral afectado, medidas de severidad de lesión no-invasiva e invasivas, tamaño de stents y finalmente complicaciones peri-operatorias, fueron investigadas y evaluadas.
Resultados: 76 pacientes fueron identificados en nuestra serie, 87% (n=66/76) sintomáticos y 13% (n=10/76) asintomáticos. La Hipertensión Arterial fue el factor de riesgo más frecuente, seguido por el tabaquismo. Se evidenció una sub-estimación de la severidad de la lesión en los ultrasonidos diagnósticos en 24% (n=18/76) de los pacientes. Durante el procedimiento, se documentó predilatación de la lesión en 55% (n=42/76) de los pacientes y los stents más frecuentemente utilizados fueron de 7x30mm y 8x30mm representando un 47% (n=36/76) de los casos. La morbilidad neurológica de los pacientes asintomáticos fue del 0% y en el subgrupo de pacientes sintomáticos fue del 3% (2/66).
Conclusión: La terapia endovascular demostró ser una técnica segura y efectiva para la revascularización carotídea. Series más numerosas de pacientes deberían ser investigadas para adquirir mayor significancia estadística.
Descriptores: Procedimientos endovasculares, estenosis carotídea, accidente cerebrovascular.
Abstract:Background and aim: To determine the morbi-mortality of patients treated with endovascular stenting for Carotid Artery disease at San Juan de Dios Hospital, Costa Rica; from January 2007 to February 2010.
Methods: A retrospective observational registry of patients treated with Carotid Artery endovascular stenting was maintained at our institution over 13 months. Based on the information acquired from medical records, two subgroups were identified: symptomatic and asymptomatic. Some aspects were researched and evaluated such as risk factors, ABCD scale, affected cerebral territory, invasive and non-invasive lesion measurements, stent sizing and finally peri-operatory complications.
Results: 76 patients were identified in this series, 87% (n=66/76) symptomatic and 13% (n=10/76) asymptomatic. The most frequent risk factor was hypertension, followed by smoking. Underestimation by ultrasound of lesion severity was found in up to 24% (n=18/76) of patients. Predilatation was done in 55% (n=42/76) and most frequent stent sizes identified were 7x30mm or 8x30mm in 47% (n=36/76) of patients. Neurologic morbidity of asymtomatic patients was 0%, and in the symptomatic group was a 3% (2/66)
Conclusion: Endovascular therapy demonstrated to be a safe and effective as a revascularization technique; however larger patient series should be investigated for grater statistical significance.
Keywords: Endovascular procedures, Carotid Stenosis, stroke
Los eventos cerebrovasculares son causa importante de mortalidad y discapacidad permanente en el mundo, afectando no solo a quien lo padece sino también a su familia y comunidad1. En Costa Rica las enfermedades del sistema circulatorio ocupan el primer lugar de mortalidad2 y se ha deducido que el número de casos se incrementará mundialmente conforme aumente la población de adultos mayores; duplicándose para el año 2030 la cifra de fallecimientos por eventos cerebrovasculares.3
El NIH (National Institute of Health) y NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)4 así como las guías españolas de prevención primaria y secundaria de ictus,1 clasifican los factores de riesgo para dicha patología en no modificables tales como la edad, sexo masculino, raza afroamericana y factores hereditarios; y modificables como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, inactividad física, hipercolesterolemia, enfermedad de células falciformes, alcoholismo, terapia hormonal, fibrilación auricular, estenosis carotidea, hipertrofia ventricular izquierda, hipercoagulabilidad y eventos cerebrovasculares previos.5
El conocimiento de dichos factores de riesgo, y la realización de estudios masivos sobre el tratamiento invasivo6-8 han permitido la implementación de intervenciones preventivas primarias y secundarias que permitan disminuir la incidencia de dichos eventos cerebrovasculares. Entre estos se encuentra la endarterectomía carotídea, la cual es considerada la mejor alternativa terapeútica1,9 en pacientes asintomáticos con estenosis igual o mayor al 80%10, con reducción del 5.9% de eventos cerebrovasculares a los 5 años11 y en pacientes sintomáticos con estenosis mayor o igual al 50%1,9 con reducción de hasta 13.3 a 15.6% a los 5 años.5,11
El tratamiento endovascular sigue siendo investigado como opción; sin embargo, hay criterios muy diferentes entre operadores, pues los estudios internacionales han tendido a arrojar más dudas que aclaraciones. Sin embargo, posterior al estudio SAPPHIRE (The Stenting and Angioplasty with Protectionin Patients at High Risk for Endarterectomy)10 y un análisis de Cochrane de 5 estudios rabdomizados9 no se encontró diferencia significativa en las complicaciones entre la cirugía abierta o endovascular carotídea en pacientes con alto riesgo quirúrgico; razón por la cual en el 2005 la FDA12 acepta la terapia endovascular para grupos selectos de pacientes.
Debido a los riesgos implicados es este tipo de cirugía se ha extrapolado los índices de calidad perioperatorios exigidos para la endarterectomía. En otras palabras, sólo en centros con un índice de morbimortalidad perioperatoria menor al 3% en pacientes asintomáticos y del 6% en pacientes sintomáticos1 debería someterse el paciente a un procedimiento de revascularización abierto o endovascular. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es cuantificar y analizar la morbimortalidad perioperatoria que presentaron un cohorte de pacientes tratados por el Servicio de Vascular Periférico del Hospital San Juan de Dios desde Enero del 2007 hasta febrero 2010, de manera endovascular.
Materiales y Métodos
Se revisaron los expedientes de los pacientes egresados del Hospital San Juan de Dios a los cuales se les realizó terapia endovascular carotídea de Enero del 2007 a febrero del 2010. Se obtuvo los datos generales del paciente (edad, sexo, motivo de ingreso), lugar de ingreso (consulta externa, emergencias, traslado, reingreso), factores de riesgo de evento cerebrovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, fibrilación auricular, hipercolesterolesmia, estenosis carotídea, terapia hormonal, hipercoagulabilidad, evento cerebrovascular previo), patología carotídea (ICT o evento cerebrovascular) o asintomática, grado de estenosis carotídea por ultrasonido y arteriografía, y finalmente, las complicaciones peri y posquirúrgicas. Debe destacarse que las complicaciones de tipo neurológicas fueron identificadas por la valoración NIHSS realizada por especialistas en neurología. El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del hospital (oficio 16-2010 CLOBI-HSJD).
Resultados
Generalidades
Se identificaron 76 pacientes sometidos al tratamiento en mención. De este grupo, 13% (n=10) se encontraban asintomáticos y 87% (n=66) sintomáticos. La mayoría se encontraba en la década de los 60 (ver figura #1) y sólo una paciente con evento cerebrovascular previo se encontraba en la década de los 20, la cual padecía de Enfermedad de Takayasu.
Por el contrario, de los pacientes sintomáticos 64% (n=42) ingresaron por el servicio de emergencias médicas debido a sintomatología cerebrovascular aguda (evento cerebrovascular o ICT), 27% (n=18) fueron ingresados por consulta externa, y 9% (n=6) fueron traslados de servicio.
En cuanto a los factores de riesgo de evento cerebrovascular el más frecuente es la hipertensión arterial en pacientes sintomáticos, seguido por la hipercolesterolemia, tabaquismo, evento cerebrovascular previo, alcoholismo y diabetes mellitus; mientras que en pacientes asintomáticos la hipertensión y el tabaquismo tienen igual prevalencia seguido de fibrilación auricular y dislipidemia, con menor incidencia de diabetes mellitus y alcoholismo (ver cuadro #1). La hipercoagulabilidad y la enfermedad de células falciformes no fueron anotados en los expedientes. Sin embargo, al revisar los laboratorios de los pacientes ninguno padecía de dichas enfermedades. La hipertrofia ventricular izquierda no fue documentada en 20 de los expedientes revisados; mientras que en lo que respecta a la terapia de reemplazo hormonal no se contemplaba en la anamnesis de las pacientes si se había hecho uso o no de la misma, por lo cual no fue posible determinar la incidencia de este factor de riesgo.
Severidad de la lesión (porcentaje de estenosis)
El 100% (n=10) de los pacientes asintomáticos presentaban estenosis mayor al 70% en el ultrasonido preoperatorio, cosa que coincidió con los hallazgos arteriográficos.
En los pacientes sintomáticos, se documentó por ultrasonido una estenosis del 50-70% en 39% (n=26) de los pacientes y de 70-99% en 61% (n=40) de ellos. Sin embargo, al realizar la angiografía 13% (n=8) mostraban obstrucción del 50-70% mientras que 87% (n=58) presentaban una obstrucción mayor al 70%.
- Clínica de Ingreso (pacientes sintomáticos, n=66):
En 33% (n=22) de los pacientes sintomáticos, se documentó ICT, cuya clasificación inicial ABCD se anota en el cuadro #2.
El 67% (n=44) pacientes fueron diagnosticados con un infarto cerebral. De estos últimos, el territorio de la arteria cerebral media y enfermedad multiinfarto fueron los diagnósticos anotados con mayor frecuencia representado un 45% (n=20) de este subgrupo. El 18% (n=8) tenía afectación de la arteria cerebral posterior y al 36% (n=16) no se le especificó el territorio cerebral afectado.
Herramienta NIHSS:
Número de pacientes por grupo etáreo según presentación (sintomática y asintomática), los cuales fueron tratados con terapia endovascular carotídea en el Hospital San Juan de Dios en el período de enero 2007 a febrero 2010 En cuanto a la valoración con la escala de NIHSS, a 36 pacientes se les realizó una valoración pre y post quirúrgica, 4 solo tenían valoración prequirúrgica, 6 solo postquirúrgica y a 30 pacientes no se realizó la escala.
De los 36 pacientes con valoración pre y post, 61% (n=22) mantuvieron la escala con el mismo puntaje, 33% (n=12) obtuvieron un puntaje mayor y 6% (n=2) obtuvieron un puntaje menor.
De los pacientes que según la escala mejoraron su estado, 6 pacientes aumentaron en un punto la escala, 2 la aumentaron en 2 puntos, 2 en 3 puntos y 2 en 5 puntos (ver figura # 2).
Técnica operatoria
Los stents más utilizados son los de 8x30 con un 31% (n=24), seguido del 7x30 en un 15% (n=12), el resto no se utilizaron con tanta frecuencia. Se documentó la realización de predilatación en 42 casos (55%) (n=42) y postdilatación en todos los casos realizados (n=76).
Farmacoterapia
Todos los pacientes fueron dosificados con aspirina 100mg por día, independiente de si lo tomaban o no. Además, todos recibieron premedicación con Clopidogrel (dosis de carga el día preoperatorio de 300 mg), y se dejó mantenimiento de 75 mg cada día por un mes postoperatorio.Durante el transoperatorio todos los pacientes fueron dosificados con heparina de alto peso molecular, con dosis promedio de 6000 UI (máximo 10.000 U y mínimo 4.000 U). Al igual que una dosis de 1 mg de Atropina, 2 minutos antes de la manipulación del seno carotídeo.
Complicaciones
Los pacientes asintomáticos no presentaron complicaciones, por lo que la morbimortalidad asociada fue de cero porciento. De estos ninguno fue valorado con el NIHSS prequirúrgico ni posquirúrgico.
En pacientes sintomáticos sólo dos pacientes tuvieron deterioro neurológico postoperatorio, resultando en una morbimortalidad de 3% (n=2/66). Uno de ellos, presentó en el post operatorio conversión del evento cerebral isquémico en hemorrágico, el cual requirió ventilación mecánica asistida y posteriormente fallece al adquirir neumonía nosocomial que agrava su estado. El otro deteriora el NIHSS de 3 a 5 por presentar hemiparesia izquierda posterior a la cirugía.
Discusión
La terapia endovascular de la patología carotídea es un tema de interés mundial. Aún no existe un consenso internacional sobre su indicación. Sin embargo pareciera prudente determinar la frecuencia de la morbilidad en relación al procedimiento para futuras decisiones que impacten sobre el bienestar de nuestros pacientes.
La distribución etaria de nuestros pacientes sigue la reportada por otros autores en series mayores10. Sin embargo es llamativo el número de pacientes octogenarios que tiene nuestra serie, con buenos resultados a pesar de que existen reportes científicos que refieren mayor morbimoratilidad en pacientes mayores de 80 años.13
Se debe destacar un detalle en relación a los mecanismos de ingreso de los pacientes. Hasta un 27% de los pacientes fueron ingresados por órdenes de internamiento generadas en la consulta externa, lo cual no asegura una pronta admisión del paciente. Excluyendo el caso de eventos isquémicos muy extensos (que se deciden reingresar al menos 6 semanas después), todos los eventos sintomáticos (transitorios o instaurados) son emergencias que requieren la pronta resolución del foco embologénico carotídeo: razón por la cual se debe exigir el ingreso con carácter de emergencia de pacientes en estas condiciones.
El tamizaje ultrasonográfico es clave para la toma de decisiones en pacientes con enfermedad carotídea.14 Sin embargo no hay una correlación adecuada entre la severidad de la lesión estimada por ultrasonido y la encontrada por arteriografía. Es básico reforzar el entrenamiento en ultrasonido vascular de quienes están encargados de hacer los estudios diagnósticos, buscando una correlación más real; esto ayudaría mucho al clínico a tomar decisiones inteligentes respecto al manejo de estos pacientes.
La medición objetiva del estado neurológico durante el perioperatorio se instauró con la ayuda del servicio de neurología y utilizando la escala de NIHSS. El 39% de los pacientes no fueron valorados con esta escala pues la misma se decidió instaurar como protocolo luego del segundo semestre del 2008. Sin embargo hoy es una herramienta útil y reproducible que valida al cuerpo médico los resultados de un procedimiento invasivo.
Aún más, ayuda a establecer con objetividad la morbilidad perioperatoria, cosa que ayuda al clínico a tomar decisiones terapéuticas en función del riesgo operatorio al que expone a sus pacientes con un procedimiento invasivo. En el caso del Hospital San Juan de Dios, los estándares internacionales se cumplen, obteniendo un 0% de morbilidad en el tratamiento de pacientes asintomáticos (se permite hasta un 3%) y un 3% (n=2/66) en pacientes sintomático (se permite hasta un 6%).6
El deterioro de la escala de NIHSS en 12 pacientes no traduce eventos adversos en todo este subgrupo. Esta escala tiene cierta laxitud intra e interobservador, razón por la cual las diferencias deben ser de al menos 4 puntos, o sea sólo 2 pacientes tuvieron un deterioro significativo y fueron anotados como morbilidad perioperatoria.15
Cabe mencionar, que uno de los pacientes que tuvo mayor morbilidad, no tuvo lesiones embólicas trans ni post-operatorias. Sin embargo en el post-operatorio inmediato (mientras estaba en recuperación) hizo una crisis hipertensiva.
A pesar de ser esta una serie inicial y modesta de la terapia endovascular carotídea en el Hospital San Juan de Dios, el objetivo es exponer el protocolo interno de manejo y determinar la morbilidad perioperatoria. Es claro que se debe aumentar el número de pacientes en esta serie para buscar mayor significancia estadística, sin embargo los resultados iniciales son reconfortantes en que se ajustan a las exigencias internacionales. Y más aún funcionan como una herramienta objetiva para tomar decisiones clínicas adecuadas.
Contribución de cada autor
Christian Fonseca-Bolaños, Miguel Montero-Baker y Johana Vásquez-Céspedes: recolección de datos, investigación bibliográfica, elaboración y revisión de discusión.
Róger Jiménez-Juárez y Luis Morelli-Guillen: revisión de artículo y discusión
Referencias
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17. Allan H. Ropper, Martin A. Samuels. Adams y Victor, Principios de Neurologia. Mc Graw Hill, México 2011. Página 746-837
Servicio de Vascular Periférico, Hospital San Juan de Dios, Costa Rica
Abreviaturas: ICT, isquemia cerebral transitoria; NIHSS, escala de ictus del Instituto Nacional de Salud de los EEUU
Fecha recibido: 7 febrero 2011 Fecha aceptado: 15 noviembre 2011
Original
Results of endovascular management of carotid disease at San Juan de Dios Hospital from January 2007 to February 2010Abbreviations: TCI, transient cerebral ischemia; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale
Contact information:
Monteromiguel@yahoo.comAbstract:Background and aim: To determine the morbi-mortality of patients treated with endovascular stenting for Carotid Artery disease at San Juan de Dios Hospital, Costa Rica; from January 2007 to February 2010.
Methods: A retrospective observational registry of patients treated with Carotid Artery endovascular stenting was maintained at our institution over 13 months. Based on the information acquired from medical records, two subgroups were identified: symptomatic and asymptomatic. Some aspects were researched and evaluated such as risk factors, ABCD2 scale, affected cerebral territory, invasive and non-invasive lesion measurements, stent sizing and finally peri-operatory complications.
Results: 76 patients were identified in this series, 87% (n=66/76) symptomatic and 13% (n=10/76) asymptomatic. The most frequent risk factor was hypertension, followed by smoking. Underestimation by ultrasound of lesion severity was found in up to 24% (n=18/76) of patients. Predilatation was done in 55% (n=42/76) and most frequent stent sizes identified were 7x30mm or 8x30mm in 47% (n=36/76) of patients. Neurologic morbidity of asymtomatic patients was 0%, and in the symptomatic group was a 3% (2/66)
Conclusion: Endovascular therapy demonstrated to be a safe and effective as a revascularization technique; however larger patient series should be investigated for grater statistical significance.
Keywords: Endovascular procedures, Carotid Stenosis, stroke
Strokes are a major cause of mortality and permanent disability in the world, affecting not only those that experience them,but also their family and community1. Circulatory system diseases are the leading cause of death2 in Costa Rica, and it has been deduced that as the elderly population increases,the number of stroke cases will increase worldwide;thus, by 2030, the number of deaths due to strokes will double.3
The NIH (National Institute of Health) and the NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)4, as well as the Spanish guidelines for the primary and secondary prevention of ictus,1classify the risk factors for this disease in unmodifiable, among them, age, male gender, African-American race and hereditary factors; and modifiable, such as hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, obesity, lack of physical activity, high blood cholesterol levels, sickle-cell disease, alcoholism, hormonal therapy, atrial fibrillation, carotid stenosis, left ventricular hypertrophy, hypercoagulation and prior strokes.5
Knowledge about these risk factors and the completion of massive studies on invasive treatment6-8 have allowed the implementation of primary and secondary preventive interventions that could lead to a decrease in stroke incidence. Among these, the carotid endarterectomyis considered the best therapeutic alternative1,9 for asymptomatic patients with stenosis equal or greater than 80%10, leading toa 5.9% fall in strokesat 5 years,11 and for symptomatic patients with stenosis greater than or equal to 50%1,9, resulting in a fallof up to 13.3 to 15.6% at 5 years.5,11
Endovascular treatment as an option is still under research, however, there are different opinionsamong operators as international studies have tended to cast more doubts than clarifications. However, after the SAPPHIRE study (The Stenting and Angioplasty with Protectionin Patients at High Risk for Endarterectomy)10 and a Cochrane analysis of 5 randomized studies9, no significant difference was found in the complications that resulted from open or endovascular carotid surgery in patients at high surgical risk. For this reason, in 2005 the FDA12 accepted endovascular therapy for specific groups of patients.Due to the risks involved in this type of surgery, the perioperative quality indexes required for the endarterectomy have been extrapolated. In other words, the patient should only undergoan open or endovascular revascularization procedure in centers with a perioperative morbimortalityrate lower than 3% in asymptomatic patients and lower than 6% in symptomatic patients1. Therefore, the aim of this study is to quantify and analyze the perioperative morbimortality shown by a cohort of patients that received endovascular treatment in theDepartment of Vascular Medicine of the San Juan de Dios Hospital between January 2007 and February 2010.
Materials and methods
The medical records of patients discharged from San Juan de Dios Hospitaland treated with carotid revascularization therapybetween January 2007 and February 2010 were reviewed. The information obtained was patient's general data (age, sex, reason for admission), site of admission (outpatient clinic, emergency room, transfer, re-admission), stroke risk factors(hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, alcoholism, atrial fibrillation, high blood cholesterol levels, carotid stenosis, hormone therapy, hypercoagulation, priorstrokes), carotid artery disease (TCI or stroke) or asymptomatic,degree of carotid stenosis evidenced byultrasound and arteriography; and finally, peri and postoperative complications. It should be noted that neurological complications were identified througha NIHSS assessment performed by specialists in neurology. The hospital's Research Ethics Committee approved the study (document 16-2010 CLOBI-HSJD).
Results
Overview
76 patients that received the mentioned treatment were identified. Out of this group, 13% (n=10) were asymptomatic and 87% (n=66) symptomatic. Most of them were in their 6thdecade (see figure #1) and only one patient that had suffered a previous strokewas in her twenties, she suffered from Takayasu Disease.
Out of the total of asymptomatic patients, 60% (n=6) came to the Department of Vascular Medicinevia the outpatient clinic, while 40% (n=4) of them were transferred by other departments. None of them was admitted through the emergency service.
In contrast, 64%(n=42) of the symptomatic patients were admitted by the emergency service due to acute cerebrovascular symptomatology (stroke or TCI), 27% (n=18) were admitted by the outpatient clinic, and 9% (n=6) were transferred by another service.
In terms of stroke risk factors, the most frequentone insymptomatic patients is hypertension; followed by high blood cholesterol levels, cigarette smoking, prior stroke, alcoholism and diabetes mellitus;whereas, in asymptomatic patients,both hypertension and cigarette smoking have the same prevalence, followed by atrial fibrillation and dyslipidemia; there is a lower incidence of diabetes mellitus and alcoholism (see table # 1). Hypercoagulation and sickle cell disease were not recorded in the medical records. However, when the patients'laboratory tests were reviewed, they showed that noneof the patients suffered fromsaid diseases. The presence of left ventricular hypertrophy was not recorded in 20 of the medical records reviewed. With respect to hormone replacement therapy, the patients' anamnesis did not record whether they had used it or not, therefore, it was not possible to determine the incidence of this risk factor.
Severity of injury (percent stenosis)
The preoperative ultrasound showed stenosis greater than 70% in 100% (n=10) of the asymptomatic patients, this concurred withthe arteriographic findings.
In the symptomatic patients, the ultrasound showed a 50-70% stenosis in 39% (n=26) of patients and a 70-99% one in 61% (n=40) of them. However, when the angiography was performed, 13% (n=8) showed an obstruction of 50-70%, while 87% (n=58) had an obstruction greater than 70%.
- Medical assessment at time of admission (symptomatic patients, n=66):
TCI was recorded for 33% (n=22) of symptomatic
patients;theinitial ABCD2 classification is shown in table #2.
67% (n=44) of patients were diagnosed with a cerebral infarction. The
most
frequent diagnoses recorded in these cases were the territory of the
middle
cerebral artery and multi-infarct disease, which represented 45% (n=20)
of
this subgroup. 18% (n=8) had an injury in the posterior cerebral artery
and
in 36% (n=16) of the cases; the brain territory injuredwas not
specified.
NIHSS Tool:
Regarding the assessment with the NIHSS, 36 patients underwent a pre and postoperative assessment, 4 only hada preoperative one,6 only a postoperative assessmentand 30 of the patients were not assessed with the scale.
Out of the 36 patients with pre and post assessment, 61% (n=22) maintained the same rating on the scale, 33% (n=12) scored higher and 6% (n=2) scored lower.
Out of the
patients who, according to the scale, improved their condition, 6
improved
it by one point, 2 improved it by 2 points, 2 by 3points and 2 by 5
points
(see figure # 2).
Surgical technique
The most frequent stent sizes identified were the 8x30 ones, usedin 31% (n=24) of the cases, followed by the 7x30 ones in 15% (n=12) of cases; the rest were not used that often. The performance of pre-dilation was recorded in 42 cases (55%) (n=42) and post-dilationwas performed in all cases (n=76).
Pharmacotherapy
All patients were administered a 100 mg dose of aspirin per day, regardless of whether they were taking it. In addition, all were administered Clopidogrelpremedication (a 300 mg loading dose on preoperative day), and a maintenance dose of 75 mg per day for a month after surgery.
During surgeryhigh molecular weight heparin was administered to all patients, the mean dose was of 6000 IU (maximum 10,000 U and minimum 4000 U). Likewise, a 1 mg dose of Atropine was administered 2 minutes before handling the carotid sinus.
Complications
The asymptomatic patients did not experience complications, so the associated morbimortality was zero percent. None of them was assessed with the preoperative or postoperative NIHSS.
With regard to symptomatic patients, only two had postoperative neurologic deterioration, resulting in a 3% morbimortality (n=2/66). During the postoperative, one of the patients developed a conversion from an ischemic to a haemorrhagicstroke, which required assisted mechanical ventilation. Afterwards, the patient died due to a nosocomial pneumonia that aggravated his condition. The other one deteriorated the NIHSS from 3 to 5because it suffered from left hemiparesis after surgery.
Discussion
Endovascular therapy for carotid artery disease is a matter of global concern. There is still no international consensus on its prescription. However, it seems prudent to determine the morbidity frequence in relation to the procedure for the sake of future decisions that impact on the welfare of our patients.
The age distribution of our patients follows the one reported by other authors in larger samples10. However, the number of octogenarian patients in our sample that had good results is remarkable, despite the existence of scientific reports that claim greater morbimortality in patients older than 80 years.13
A detail regarding the patient admission mechanism should be highlighted. Up to 27% of patients were admitted as a result of orders prescribed by the outpatient clinic. This does not guarantee a prompt admission of the patient.
Except for the case of very extensive ischemic events (which are readmitted at least 6 weeks later), all symptomatic events (transientor obstructive) are emergencies that require early treatment of the carotid emboligenic focus. This is why immediate admission, as an emergency, of patients in this condition must be required.
Sonographic screening is key to decision making in patients with carotid artery disease.14 However, there is no adequate correlation between the severity of the injury estimated fromthe ultrasoundand the one found through the arteriography. It is essential to strengthen training in vascular sonographic screeningof those responsible for undertaking the diagnosis studies, looking towards amore real correlation; this would greatly aid the clinicianin taking intelligent decisions regarding the management of these patients.
The objective measurement of the perioperative neurological condition was established with the assistance of the Neurology Department and using the NIHSS scale. 39% of patients were not assessed with this scale because it was established as a protocol only after the second half of 2008. However, today is a useful and replicable tool that validates the results of an invasive procedure.
Furthermore, it helps establish in an objective manner the perioperative morbidity, thus aiding the clinician in the adoption of treatment decisions according to the operative risks faced by its patients when undergoing an invasive procedure. In the case of San Juan de Dios Hospital, international standards are met, something which is evidenced by a 0% morbidity in the treatment of asymptomatic patients (up to 3% is allowed) and a 3% (n=2/66) in symptomatic patients (up to 6% is allowed).6
The deterioration in the NIHSS scale in 12 of the patients does not translate into adverse events forall this subgroup. This scale has a certain intra and inter-observer laxity, thus, the differences should be at least 4 points. This means that only 2 patients had a significant deterioration and were recorded as perioperatory morbidity.15
It is worth mentioning that one of the patients with the most morbidityhad no trans or post-operative embolic injuries. However, in the immediate postoperative (during recovery), he developeda hypertensive crisis.
Despite this being a modest and initial sample of carotid endovascular therapy at San Juan de Dios Hospital, the goal is to exhibit the internaltreatment protocol and determine the perioperative morbidity. It is clear that the number of patients in this samplemust be increased in order to seek greater statistical significance, however, the initial results are encouraging because they meet international standards. Moreover, they work as an objective tool to make appropriate clinical decisions.
Contribution of each author
Christian Fonseca-Bolaños, Miguel Montero-Baker and Johana Vasquez-Cespedes: Data collection, bibliographic research, preparation and review of discussion.
References
Fecha recibido:
7
febrero
2011
Fecha
aceptado:
15
noviembre
2011
Fechas de Publicación
-
Publicación en esta colección
12 Nov 2015 -
Fecha del número
Mar 2012
Histórico
-
Recibido
07 Feb 2011 -
Acepto
15 Nov 2011
