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Resúmenes

El VIH afecta el sistema nervioso produciendo variadas manifestaciones clínicas, siendo las alteraciones neuropsicológicas las más frecuentes. Se pueden encontrar cambios histopatológicos por VIH hasta en el 25% de necropsias. Actualmente se considera que la demencia asociada al VIH (DA-VIH) es la causa más frecuente de demencia en personas menores de 40 años. El diagnóstico de esta entidad es importante porque se considera a la DA-VIH como enfermedad definitoria de sida, su presencia influiría definitivamente en la adherencia al tratamiento y se ha observado que su evolución podría ser revertida con el uso de medicamentos antirretrovirales. El estudio y seguimiento de estos pacientes deberá basarse en las manifestaciones clínicas, análisis neuropsicológicos y el uso de neuroimágenes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 39 años que inició con pérdida progresiva de la memoria y temblor fino distal al que se le diagnosticó síndrome demencial asociado a VIH estudiado por medios clínicos, neuropsicológicos y por neuroimágenes. Se hace énfasis en la fisiopatología de este trastorno, la importancia de su diagnóstico adecuado así como del uso del tratamiento antirretroviral.

VIH/sida; demencia; demencia asociada a VIH; tratamiento antirretroviral

HIV affects the nervous system producing different clinical symptoms, being the neuropsychological impairment one of the most common. Histopathological changes due to HIV are found in up to 25% of autopsies. Currently it is considered that HIV-associated dementia is the most common cause of dementia in people less than 40 years. The diagnosis of this entity is important because it considers the HIV-associated demntia defining illness of AIDS, also its presence definitely influence adherence to treatment and has been observed that the trend could be reversed with the use of antiretroviral drugs. The study and monitoring of these patients should be based on the clinical observation, neuropsychological analysis and the use of neuroimaging. We present the case of a patient with dementia syndrome associated with HIV studied by clinical observation, neuropsychological assessment and neuroimaging. Emphasis is placed on the pathopsysiology of this disorder, the importance of proper diagnosis and the use of antiretroviral therapy.

HIV/aids; dementia; HIV associated dementia; HAD; HAART

HIV affects the nervous system producing different clinical symptoms, being the neuropsychological impairment one of the most common. Histopathological changes due to HIV are found in up to 25% of autopsies. Currently it is considered that HIV-associated dementia is the most common cause of dementia in people less than 40 years. The diagnosis of this entity is important because it considers the HIV-associated demntia defining illness of AIDS, also its presence definitely influence adherence to treatment and has been observed that the trend could be reversed with the use of antiretroviral drugs. The study and monitoring of these patients should be based on the clinical observation, neuropsychological analysis and the use of neuroimaging. We present the case of a patient with dementia syndrome associated with HIV studied by clinical observation, neuropsychological assessment and neuroimaging. Emphasis is placed on the pathopsysiology of this disorder, the importance of proper diagnosis and the use of antiretroviral therapy.

HIV/aids; dementia; HIV associated dementia; HAD; HAART

Caso clínico

Síndrome demencial asociado a VIH/sida. A propósito de un paciente

(HIV Associated Dementia, a case report)

Ricardo Boza-Cordero

*^{Correspondencia}

Resumen

El VIH afecta el sistema nervioso produciendo variadas manifestaciones clínicas, siendo las alteraciones neuropsicológicas las más frecuentes. Se pueden encontrar cambios histopatológicos por VIH hasta en el 25% de necropsias. Actualmente se considera que la demencia asociada al VIH (DA-VIH) es la causa más frecuente de demencia en personas menores de 40 años. El diagnóstico de esta entidad es importante porque se considera a la DA-VIH como enfermedad definitoria de sida, su presencia influiría definitivamente en la adherencia al tratamiento y se ha observado que su evolución podría ser revertida con el uso de medicamentos antirretrovirales. El estudio y seguimiento de estos pacientes deberá basarse en las manifestaciones clínicas, análisis neuropsicológicos y el uso de neuroimágenes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 39 años que inició con pérdida progresiva de la memoria y temblor fino distal al que se le diagnosticó síndrome demencial asociado a VIH estudiado por medios clínicos, neuropsicológicos y por neuroimágenes. Se hace énfasis en la fisiopatología de este trastorno, la importancia de su diagnóstico adecuado así como del uso del tratamiento antirretroviral.

Descriptores: VIH/sida, demencia, demencia asociada a VIH, tratamiento antirretroviral

Abstract

HIV affects the nervous system producing different clinical symptoms, being the neuropsychological impairment one of the most common. Histopathological changes due to HIV are found in up to 25% of autopsies. Currently it is considered that HIV-associated dementia is the most common cause of dementia in people less than 40 years. The diagnosis of this entity is important because it considers the HIV-associated demntia defining illness of AIDS, also its presence definitely influence adherence to treatment and has been observed that the trend could be reversed with the use of antiretroviral drugs. The study and monitoring of these patients should be based on the clinical observation, neuropsychological analysis and the use of neuroimaging. We present the case of a patient with dementia syndrome associated with HIV studied by clinical observation, neuropsychological assessment and neuroimaging. Emphasis is placed on the pathopsysiology of this disorder, the importance of proper diagnosis and the use of antiretroviral therapy.

Key words: HIV/aids, dementia, HIV associated dementia, HAD, HAART

Los retrovirus y en particular el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) característicamente afectan el sistema inmune y el sistema nervioso con manifestaciones clínicas variadas.¹Las lesiones del sistema nervioso se pueden dividir en aquellas producidas por enfermedades oportunistas relacionadas con la inmunodeficiencia secundaria a la infección por este virus, como la criptococosis meníngea, la toxoplasmosis cerebral, el linfoma no-Hodgkin entre otras; las determinadas por la infección viral misma del tejido nervioso y las relacionadas al tratamiento antirretroviral, como el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica.²

El VIH es neuroinvasivo (penetra al SNC), neurotropo (puede vivir en el tejido neural) y neurovirulento (causa enfermedad en el SNC)²,³Dado su marcado neurotropismo, es posible identificar la presencia del VIH en cualquier parte de la neuraxis, desde la corteza cerebral hasta la unión neuromuscular; pero el sitio más afectado es el SNC y dentro de éste los cambios son predominantemente subcorticales, incluyendo sustancia blanca profunda y ganglios basales.²,⁴

Desde la descripción de los primeros casos de sida en los años 80, se observó que las principales manifestaciones del compromiso del SNC lo constituían las alteraciones neuropsicológicas.¹,³Así, la presencia de demencia como efecto fisiopatológico directo de la enfermedad por VIH y como un proceso crónico neurodegenerativo, se demostró con frecuencia variable (15-50%) en las diferentes series publicadas.²,⁵

Actualmente se considera que la DA-VIH es la causa más frecuente de demencia en personas menores de 40 años.⁵La clasificación de los trastornos neurocognitivos es compleja, no obstante su demostración con base en las manifestaciones clínicas, estudios neuropsicológicos y de imágenes es importante porque se considera a la DA-VIH como enfermedad definitoria de sida, su presencia influiría definitivamente en la adherencia al tratamiento y se ha observado que su evolución podría ser revertida con el uso de medicamentos antirretrovirales.⁵,⁶

Se presenta el caso de un paciente portador de VIH/sida, con síndrome demencial diagnosticado por diversas pruebas psicológicas y con alteraciones en el TAC y el SPECT compatibles con atrofia cerebral y con DA-VIH.

Presentación de Caso
Masculino de 39 años, costarricense, vendedor, educación universitaria incompleta. Inició control en la clínica de VIH/sida del hospital San Juan de Dios en 1996. En esa ocasión el conteo de linfocitos TCD4⁺fue de 672 células/ mm³y fue catalogado como infección asintomática por VIH.

Controles bianuales posteriores hasta julio del 2006 no mostraron cambios significativos en su condición clínica, con conteos de linfocitos T CD4⁺que oscilaron entre 650 células/mm³y 550 células/mm³, con cargas virales en dos ocasiones (1999 y 2004) <2000 copias de ARN/ml. Sin antecedentes de infecciones de transmisión sexual. VDRL en dos ocasiones no reactivo. Serologías para hepatitis B, C, CMV y virus de Epstein Barr, negativas. A finales del 2006 se quejó de pérdida leve de la memoria reciente y temblor fino de reposo en manos por lo que se le envió TAC de cerebro en febrero del 2007. La tomografía mostró atrofia subcortical difusa de leve a moderada sin lesiones espacio- ocupantes. SPECT de cerebro con 99m-Tc-dímero de etilcisteinato mostró áreas de hipoperfusión en la corteza cerebral frontal, parietal, temporal y occipital (Figura1). El conteo de linfocitos TCD4⁺en esa época fue de 680 células/ mm³. Concentraciones séricas de ácido fólico y vitamina B12 fueron normales.

Una evaluación neuropsicológica en ese mismo mes (realizada en el servicio de Psiquiatría y Salud Mental) utilizando varias pruebas demostró “alteración neuropsicológica significativa en funciones de atención y concentración así como en memoria verbal y viso-espacial, compatibles con cuadro demencial”. El estudio en el servicio de Trabajo Social en 2005 y 2007 reveló “débil conciencia crítica sobre su enfermedad y sin redes de apoyo efectivas. Ausencia a citas de control”. Al paciente se le propuso el inicio de tratamiento antirretroviral (TARV), el que rechazó. La última evaluación fue en julio del 2009. Se le insistió nuevamente en la necesidad de iniciar TARV a lo que se negó. Continuaba con pérdida importante de la memoria reciente y pasada, con mucha dificultad para reconocer a familiares y recordar sus nombres y el temblor distal en manos persistía.

Discusión
Existe evidencia suficiente de que el VIH afecta de forma temprana el sistema nervioso central, al punto de que se puede identificar su presencia dentro de las primeras dos semanas luego de la infección inicial.⁴El ingreso a este tejido lo hace siguiendo el modelo del “caballo de Troya” ya que inicialmente infecta los monocitos circulantes quienes al atravesar la barrera hemato-encefálica, llevan en su genoma las proteínas virales.⁴,⁷

No hay evidencia de infección directa de las neuronas por el VIH.¹,⁴Así, los mecanismos en la neuropatogénesis están dados por la lesión de las células de soporte anteriormente citadas y por citoquinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral, los radicales libres, el factor activador de plaquetas, la interleuquina-1 y el interferón-γ generadas por algunas de estas células y que tienen acción autocrina, paracrina y endocrina).⁷,⁸Además proteínas derivadas del VIH, como la gp 120, son tóxicas para las neuronas circundantes y el resto de las células de la glía.⁴

Se ha identificado el VIH predominantemente en los ganglios basales y el hipocampo.⁸-¹⁰Se tiene reportes de que las mayores concentraciones se alcanzan en globus pallidus, el núcleo caudado y la sustancia blanca profunda.⁴,⁷De hecho, se le atribuye al compromiso del núcleo caudado un papel preponderante en el desarrollo de los trastornos neurocognitivos.¹⁰Se pueden encontrar cambios histopatológicos por VIH hasta en el 25% de necropsias de manera que el compromiso del SNC es el segundo en frecuencia, solamente superado por el pulmonar.²,⁴

La manifestación más común de la infección por VIH en el sistema nervioso central es un trastorno crónico neurodegenerativo caracterizado por anormalidades cognitivas, motoras y del comportamiento, manifestándose principalmente como déficit en la atención/concentración, en la memoria, el aprendizaje y en la velocidad psicomotora.²,³,⁶Estos trastornos neuropsicológicos pueden asociarse frecuentemente con manifestaciones del sistema motor piramidal y extrapiramidal (tremor distal, ataxia, descoordinación).²

La Academia Americana de Neurología ha establecido recientemente una nosología con el fin de clasificar estas patologías.⁶Brevemente, los trastornos neurocognitivos pueden ser 1. asintomáticos 2. menores 3. DA-VIH. Para ampliar información al respecto ver la referencias 3,5 y6, En general estas entidades evolucionan progresivamente al igual que el VIH/sida. El diagnóstico es de exclusión al eliminar el delirio y otras causas de demencia como depresión, tumores, enfermedad cerebrovascular o infecciones.

Su diagnóstico es clínico, mediante pruebas psicológicas y el empleo de neuroimágenes.¹,⁵Recientemente, se ha desarrollado una prueba sencilla la cual puede ser utilizada por el personal de salud con el fin de tamizar a los pacientes con VIH/sida y referir a los psiquiatras y psicólogos a aquellos pacientes con puntajes bajos.¹¹Se considera que pruebas como el mini-mental tienen poco valor en estos casos. En este paciente, las pruebas neuropsicológicas realizadas comprobaron el diagnóstico de DA-VIH.⁵

Diversos estudios han demostrado una prevalencia variable (15-50%) de estas entidades clínicas.²Se han establecido como factores de riesgo altas cargas virales, bajos conteos de linfocitos TCD4⁺, anemia, edad >50 años, uso de drogas endovenosas, sexo femenino entre otros.³Si bien la DA-VIH es más frecuente en pacientes con conteos de linfocitos T CD4+ <200 células/mm³constituyéndose en una enfermedad definitoria de sida, puede observarse en pacientes con conteos de linfocitos TCD4⁺>de 350 célula/ mm³ como sucedió en el caso que nos ocupa.¹,³

En Costa Rica, en el hospital San Juan de Dios, Quesada C y colaboradores (datos no publicados) en un análisis de 31 pacientes portadores de VIH/sida de reciente diagnóstico y utilizando la prueba internacional para DA-VIH, encontraron que 24 de ellos presentaban algún grado de deterioro cognitivo (77.42%). En siete (22.6%) no se demostró alguna causa secundaria para ese trastorno, catalogándose como DA-VIH.

La mayoría eran hombres y el conteo de linfocitos TCD4⁺ fue < de 200 células/mm3 en todos ellos.

Desde la introducción de la TARV en 1996, muchos pacientes con VIH/sida han tenido una mejoría clínica, virológica e inmunológica sustancial. Estos medicamentos han demostrado supresión tanto de la carga viral plasmática como en el SNC,¹²observándose una disminución importante en las complicaciones asociadas a esta patología de tal forma que la incidencia de DA-VIH ha disminuido en más de 50% desde entonces.²,³,⁵

Robertson y colaboradores¹³en un estudio de 1160 pacientes con TARV, 26% presentaron algún trastorno neurocognitivo en la evaluación inicial. En su seguimiento, se demostró que 44% mejoraron con el TARV. Similares resultados han sido publicados por otros autores.⁵Es preocupante que un porcentaje importante de sujetos persisten con trastornos neurocognitivos a pesar de TARV. Las razones son múltiples entre las cuales están la adherencia al tratamiento, la severidad de la patología inicial, la penetración de los medicamentos al SNC, la duración del seguimiento entre otras.¹²

Con respecto al uso de neuroimágenes para el manejo de estos trastornos neurocognitivos, se han empleado TAC, SPECT y resonancia magnética nuclear principalmente la de tipo funcional, tanto para su diagnóstico como para el seguimiento de la TARV,.¹⁴-¹⁸SPECT ha sido de utilidad porque permite también diferenciarlos de otros tipos de demencia¹⁵,¹⁶y en casos específicos éste tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones encefálicas que el TAC y el electroencefalograma.¹⁷El uso de TAC, RMN o SPECT en la evaluación de estos pacientes tiene la desventaja de realizarse en “reposo” con respecto a la actividad cerebral. Recientemente, estudios como diversos tipos de RMN funcional evalúan morfológica y funcionalmente el SNC en sujetos con actividad cerebral específica, encontrándose anomalías aún en aquellos pacientes infectados con VIH sin alteraciones neurocognitivos.⁹,¹⁰,¹⁸

En pacientes con algún grado de déficit cognitivo y con conteos de linfocitos T CD4+ <200 células/ml los hallazgos descritos con mayor frecuencia en el TAC y el SPECT son la atrofia cerebral y anormalidades de la sustancia blanca, que incluyen áreas focales de alta intensidad de señal, disminución del volumen y palidez, cuya severidad es proporcional a la concentración regional del virus¹⁶,¹⁷como fue observado en este paciente. Las alteraciones de la sustancia blanca se incrementan con la severidad de la enfermedad; sin embargo no se encuentran en todos los pacientes sintomáticos o con defectos cognitivos.¹⁶

En un estudio multicéntrico¹⁴se llegó a la conclusión de que no hay evidencia suficiente para establecer relación entre atrofia cortical y defectos cognitivos y probablemente se necesite gran sensibilidad en los estudios para encontrar alguna relación. Sin embargo, la atrofia del núcleo caudado sí se correlacionó con alteraciones neuropsicológicas y se atribuyó a la atrofia cortical y subcortical un papel contributorio, pero en grado desconocido. De hecho, por estudios funcionales, se demostró que el diagnóstico de DAVIH debe hacerse a través del hallazgo de la atrofia del núcleo caudado y no en relación con el volumen de sustancia blanca.¹⁰Así, la presencia de atrofia cortical o subcortical no implica demencia por VIH.

Desde el punto de vista de las neuroimágenes, algunos estudios han demostrado mejoría con el TARV. Sin embargo, la presencia de alteraciones a pesar de TARV no debe interpretarse como falla terapéutica ya que el fenómeno inflamatorio en el SNC asociado al uso de esto medicamentos es frecuente.¹²Asimismo, la atrofia cerebral no siempre tiene repercusiones clínicas ni neuropsicológicas ¹⁵

En resumen, la correlación con diversos métodos diagnósticos por imágenes es de utilidad tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la terapia antirretroviral.

La correlación clínica entre diversas pruebas psicológicas con los estudios por imágenes y con las lesiones anatomopatológicas, han permitido una mejor comprensión de esta entidad. El diagnóstico de DA-VIH es de exclusión como se hizo en este paciente y su abordaje además del farmacológico debe incluir el manejo por el equipo interdisciplinario donde psiquiatra, psicólogo y trabajador social tengan una participación efectiva ya que es una patología compleja dentro de la complejidad del VIH/sida mismo.

Referencias

Referencias bibliográficas

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Médico Infectólogo. Clínica para Pacientes VIH/sida, hospital San Juan de Dios. Profesor Asociado, Escuela de Medicina UCR

Abreviaturas: VIH,virus de inmunodeficiencia humaa; DA-VIH,demencia asociada al VIH; SNC, sistema nervioso central; SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotones;TARV, terapia antirretroviral;

^*Correspondencia a: Ricardo Boza Cordero.

Correo electrónico: ricardob49@hotmail.com

Recibido: 24 de julio de 2010 Aceptado: 11 de agosto de 2011

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Clinical Case

HIV associated Dementia, a case report

(Síndrome demencial asociado a VIH/sida. A propósito de un paciente)

Ricardo Boza-Cordero

*^{Correspondence}

Abtract:

HIV affects the nervous system producing different clinical manifestations, for which neuropsychological disorders are the most common. Up to 25% of autopsies have histopathological changes due to HIV. Currently it is considered that HIV-associated dementia (HAD) is the most common cause of dementia for people less than 40 years old. Diagnosing HAD is very important because it is considered an AIDS defining illness, its presence affects treatment adherence and antiretroviral drugs could revert its progress. Studying and following these patients should be based on clinical observation, neuropsychological analyses and neuroimaging. This case presents a 39- year-old male, who started with progressive memory loss and distal tremor; and diagnosed as an HIV associated dementia by clinical, neuropsychological and neuroimaging methods. Emphasis is placed on the pathophysiology of this disorder, the importance of proper diagnosis and the use of antiretroviral therapy.

Keywords: HIV, Human Immunodeficiency Virus; HAD, HIV associated dementia; CNS, Central Nervous System; SPECT, Single Photon Emission Computed Tomography; HAART, Highly Active Antiretroviral Therapy

Retroviruses, and particularly Human Immunodeficiency Virus (HIV), characteristically affect the immune and nervous systems with varied clinical manifestations.¹ Nervous lesions can be divided into those produced by secondary immunodeficiency-related opportunistic illnesses, such as meningeal cryptococosis, cerebral toxoplasmosis, Non-Hodgkin lymphoma, among others; those determined by the virus itself infecting brain tissue, and those related to antiretroviral treatment, such as Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome.² HIV is neuroinvasive (penetrates the CNS), neurotropic (can live in neural tissue) and neurovirulent (causes CNS disease).²,³ Due to its strong neurotropism, it is possible to identify the HIV anywhere in the neuraxis, from the cerebral cortex to the neuromuscular junction; but the most affected site is the CNS, where changes are predominantly subcortical, including the deep white matter and basal ganglia.²,⁴

Since first AIDS cases described in the 80´s, it was seen that neuropsychological changes were the main manifestations of CNS compromise.¹,³ This is how it was demonstrated the presence of dementia as a direct patophysiological effect of HIV illness and as a chronic neurodegenerative process, with a variable frequency (15-50%) for different published series.

Currently, HAD is considered the most frequent cause of dementia for people less than 40 years old.⁵ Neurocognitive disorders have a complex classification, however its demonstration by clinical, neuropsychological and neuroimaging methods is important, because HAD is considered and AIDS defining illness, its presence affects compliance with treatment and it has also been observed that antiretroviral drugs could revert its progress.⁵,⁶

An HIV/AIDS patient is presented, diagnosed with Dementia Syndrome by several psychological tests, CT-scan and SPECT changes, compatible with brain atrophy and HAD.

Case Presentation

A 39-year-old, costarican salesman, with incomplete college education, started in 1996 with control at the San Juan de Dios Hospitals HIV/AIDS Clinic. At that time, he had a TCD4⁺ cell count of 672 cells/mm³ and was classified as having an asymptomatic HIV infection.

Following biannual controls through July 2006, did not show significant clinical changes, with TCD4⁺ cell counts from 650- 550 cells/mm³, with viral counts twice (1999 and 2004) lower than 2000 RNA copies/ml. He had no history of sexually transmitted diseases, with two non reactive VDRL tests. Negative serum tests for B and C hepatitis, CMV and Epstein Barr Virus. At the end of 2006 he complained of mild recent memory loss and fine resting hand tremor, reason why a brain CT scan was performed in February 2007. The CT scan showed mild to moderate diffuse subcortical brain atrophy, without space-occupying lesions. A 99m Tc-ethylcysteinate dimer brain perfusion SPECT showed hypoperfused cortical zones at the frontal, parietal, temporal and occipital areas (). The TCD4⁺ cell count at that time was 680 cells/mm³. Folic acid and B12 vitamin levels were normal.

That same month a neuropsychological evaluation (performed at the Psychiatry and Mental Health service) using several tests showed "significant neuropsychological alterations in attention and concentration functions, as in verbal and visuospatial memory, compatible with dementia". The study at the Social Work service in 2005 and 2007 revealed "weak critical consciousness about his disease and without effective support networks. Absent to control appointments". The patient was proposed to start antiretroviral therapy (HAART), which he rejected. The last evaluation was made on July 2009. Insistence was made for him about the need to start HAART, which he rejected once again. The patient continued with an important recent and past memory, with a lot of difficulty to recognize his relatives and their names, his distal hand tremor persisted.

Discussion

There is enough evidence to say that HIV affects the central nervous system in an early way, it could even be diagnosed within the first two weeks of the initial infection.⁴ It follows the "Trojan Horse" model to enter this tissue, initially infecting circulating monocytes, which pass through the blood-brain barrier, carrying the viral proteins in their interior.⁴,⁷ There is no evidence of a direct neuron infection by HIV. 1,4 Therefore, the mechanisms involved in the neuropathogenesis are the lesion of the aforementioned support cells and inflammatory cytokines (tumor necrosis factor, free radicals, platelet activating factor, interleukin-1 and interferon-γ generated by one of these cells and with an autocrine, paracrine and endocrine action).⁷,⁸ Besides, HIV-derived proteins, such as gp-120, are toxic to the surrounding neurons and the rest of glia cells.⁴ HIV has been identified mainly in the basal ganglia and the hippocampus.^8-10 It has been reported that the highest concentrations are reached in the globus pallidus, caudate nucleus and deep white matter.⁴,⁷ In fact, the compromise at the caudate nucleus has a very important role in the development of neurocognitive disorders.¹⁰HIV-associated histopathological changes could be found in up to 25% autopsies, so that CNS compromise is second in frequency, exceeded only by pulmonary compromise.^2,4 The most common manifestation of CNS HIV infection is a chronic neurodegenerative disorder, typified with cognitive, motor and behavior abnormalities, mainly apparent as attention/concentration, memory, learning and psychomotor speed deficits.²,³,⁶ These neuropsychological disorders can be frequently associated with manifestations at the pyramidal and extrapyramidal (distal tremor, ataxia, incoordination) motor systems.²

The American Academy of Neurology recently established a nosology to classify these pathologies.⁶ Briefly, neurocognitive disorders could be 1. Asymptomatic 2. Mild 3. HAD. To get more information about them, look at references 3,5 and 6. In general, these entities evolve progressively, just like HIV/AIDS. This is a diagnosis of exclusion, by ruling out delirium and other causes of dementia such as depression, tumors, cardiovascular disease or infections.

It is a clinical diagnosis, by psychological tests and neuroimaging.¹,⁵ Recently, a simple test has been developed, which can be used by health workers, to screen HIV/AIDS patients, and to refer those patients with low scores to the psychiatrist or psychologist.¹¹ The mini-mental test is considered to have a low value for these cases. For this patient, neuropsychological tests confirmed the diagnosis of HAD.⁵ Several studies have demonstrated a variable prevalence (15-50%) for these clinical entities.² Known risk factors are high viral loads, low TCD4⁺ lymphocyte counts, anemia, age > 50 years old, intravenous drug use, female gender, among others.³ Although HAD is more frequent in patients with TCD4⁺ lymphocyte counts < 200 cells/mm³ (constituting an AIDS defining illness), it could also be seen in patients with TCD4⁺ lymphocyte counts > 350 cells/mm³, as happened in this case.¹,³

In Costa Rica, at San Juan de Dios Hospital, Quesada C and co-workers (not yet published data), made an analysis of 31 recently diagnosed HIV/AIDS patients, and applying the international HAD test, they found that at least 24 of these patients had some degree of cognitive compromise (77.42%). Seven (22.6%) did not have any secondary cause for the disorder, therefore classified as having HAD.

Most of them were men, and all of them had TCD4+ lymphocyte counts < 200 cells/mm³.

Since the introduction of HAART in 1996, many HIV/AIDS patients had an important clinical, virologic and immunologic improvement. These drugs demonstrated a lowering for both plasmatic and CNS viral charge,¹² watching an important decrease for this pathology´s associated complications, so that the incidence in HAD declined more than 50% since then.²,³,⁵ Robertson et al¹³ studied 1160 HAART patients, 26% presented some neurocognitive impairment at the initial evaluation. During follow up, 44% demonstrated an improvement with HAART. Similar results have been published by other authors.⁵ A worrisome fact is that despite HAART, an important percentage of patients persist with neurocognitive disorders. There are multiple reasons for this, like treatment adherence, initial pathology severity, drug penetration into the CNS, duration of follow up, among others.¹² Regarding the use of neuroimaging for managing these neurocognitive disorders, CT scan, SPECT and Magnetic Resonance Imaging (mainly functional), have been used, not just for diagnosis, but for HAART follow up.^14-18 SPECT has been useful because it allows to differentiate them from other types of dementia^15,16 and for some specific cases it has a larger sensitivity than CT scans and electroencephalogram (EEG) to detect brain lesions.¹⁷ Using CT scan, MRI or SPECT for evaluating these patients has some disadvantages, such as the need to perform them at rest, regarding brain activity. Recently, studies such as several functional MRI types make a morphological and functional evaluation of the CNS, in subjects with specific brain activity, finding abnormalities even in those patients infected with HIV but without neurocognitive changes.⁹,¹⁰,¹⁸ For patients with some cognitive deficit and TCD4⁺ lymphocyte counts < 200 cells/ml, the most frequent findings on CT scan and SPECT are brain atrophy and white matter abnormalities, which include focal areas of high intensity signaling, volume decrease and pallor, with a severity that is proportional to the regional virus concentration¹⁶,¹⁷ as seen with this patient. White matter disturbances increase with disease severity; however these are not found in all symptomatic patients or with cognitive defects.¹⁶

On a multi-centric study¹⁴ it was concluded that there is not enough evidence to establish a relationship between cortical atrophy and cognitive defects, and probably studies need a great sensibility to find any relation. However, caudate nucleus atrophy is correlated to neuropsychological disorders, and there is a contributory role for cortical and subcortical atrophy, but to an uncertain level. In fact, by functional studies, it has been demonstrated that HAD diagnosis must be made by finding caudate nucleus atrophy, and not by determining the volume of white matter.¹⁰ Therefore, the presence of cortical or subcortical atrophy does not imply HAD.

From the point of view of neuroimaging, some studies have demonstrated an improvement with HAART. However, the presence of disorders despite HAART, should not be interpreted as a therapeutic failure, as these drugs are frequently associated to an inflammatory phenomenon at the CNS.¹² Likewise, brain atrophy does not always have clinical nor neuropsychological repercussions.¹⁵

In summary, the correlation with different imaging diagnostic methods is useful for both diagnosis and antiretroviral therapy follow up.

The clinical correlation between several psychological tests, imaging studies and anatomopathologic lesions, has allowed a better comprehension of this entity. HAD is an exclusion diagnosis as with this patient, and its management, besides pharmacologic treatment, should include an interdisciplinary team with a psychiatrist, a psychologist and a social worker with an effective participation, as this is a complex pathology within HIV/AIDS own complexity.

References

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Infectologist Physician, HIV/AIDS Clinic, San Juan de Dios Hospital. Associated professor at UCR (Universidad de Costa Rica) School of Medicine

^*Correspondence: Ricardo Boza Cordero

E-mail:ricardob49@hotmail.com

Translated by: Dr. Javier Estrada Zeledón
Received: July 24th, 2010 Accepted: August 2nd, 2011

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
08 Feb 2012
Fecha del número
Dic 2011

Histórico

Recibido
24 Jul 2010
Acepto
11 Ago 2011

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