La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, inflamatoria y desmielinizante¹; que afecta principalmente a las mujeres y compromete un amplio espectro de funciones neurológicas: sensoriales, motoras, autonómicas y cognitivas². A su vez, constituye la patología no traumática que produce mayor grado de discapacidad en adultos jóvenes³-⁵. Aunque su origen es desconocido, se han identificado factores genéticos que junto con componentes ambientales, como niveles de vitamina D, exposición a la radiación ultravioleta, infecciones por patógenos específicos (virus de Epstein-Barr) y estilos de vida (tabaquismo, obesidad), podrían influir en la susceptibilidad de padecer la enfermedad⁴,⁶,⁷.

Se reporta que la EM afecta aproximadamente a 2,8 millones de personas alrededor del mundo⁸, ⁹ y su prevalencia varía entre las distintas regiones geográficas. Por lo general se registran tasas elevadas de incidencia en América del Norte y Europa¹⁰, mientras que en Asia Oriental, África Subsahariana y Latinoamérica, se reportan cifras más bajas¹¹,¹². En Latinoamérica, la prevalencia reportada oscila entre 0,83 y 38,2 casos por cada 100.000 habitantes mientras que la incidencia estimada ronda entre 0,15 y 3,0 casos por cada 100.000 persona-año¹³.

En Centroamérica, aunque los informes han aumentado en los últimos años, siguen siendo escasos y se ha reportado una prevalencia cruda que varía de 1,0 a 7,1 casos por cada 100,000 habitantes¹⁴; mientras que en la región caribeña las cifras tienden a ser más altas, alcanzan entre los ⁸,⁵ y 21,0 casos por 100,000. Diferencias que podrían atribuirse al menos parcialmente a la ausencia de registros actualizados y al subreporte¹⁴,¹⁵.

Debido a que en los últimos años se ha observado un aumento general en los de casos de EM16, este estudio enmarcado dentro de una propuesta internacional (ENHANCE) tuvo como propósito analizar las principales características demográficas, clínicas, epidemiológicas, diagnósticas y de tratamiento, así como los principales factores de riesgo y pronósticos conocidos en los pacientes con EM en tres hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social durante el periodo comprendido entre enero 2014 y diciembre 2019.

Métodos

Se realizó un estudio observacional con una cohorte de seguimiento basado en la revisión retrospectiva de expedientes de pacientes con diagnóstico de EM atendidos durante el periodo comprendido entre enero de 2014 y diciembre de 2019 en el Hospital San Juan de Dios (HSJD), el Hospital San Rafael de Alajuela (HSRA) y el Hospital de San Carlos (HSC) todos de la CCSS. Este estudio formó parte de una iniciativa internacional impulsada por el Foro Centroamericano y del Caribe de Esclerosis Múltiple (FOCEM). Se incluyeron en el estudio pacientes adultos mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de EM, sin restricción por sexo o etnia. Específicamente se analizó un total de 147 registros de pacientes con EM que cumplían los criterios de inclusión y carecían de criterios de exclusión.

La incidencia (cantidad de casos nuevos en los centros participantes/población adscrita en dichos centros) fue determinada considerando todos los diagnósticos nuevos según los criterios de McDonald 2010 o 2017, durante el periodo del 2014 a 2019. Por su parte, para la determinación de las principales características clínicas y sociodemográficas se utilizó el conjunto anteriormente mencionado más los pacientes con diagnóstico incidente y prevalente de EM en el año 2014 con al menos una visita anual de seguimiento durante 5 años. Éstos últimos, a su vez, fueron objeto de valoración de los resultados clínicos y de tratamiento.

El análisis estadístico fue de tipo descriptivo para lo cual se utilizó el programa SPSS para Windows (IBM Corp. 2016, Versión 24.0 Armonk, NY). Las principales variables de la presente investigación fueron: edad, sexo, raza o etnia, criterios diagnósticos utilizados, tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y el diagnóstico, clasificación de EM, entre otros.

Este estudio contó con la aprobación del Comité Ético Científico Central de la Caja Costarricense de Seguro Social (CEC-Central-CCSS) bajo el número de protocolo: R022-SABI-00299.

Resultados

Durante el periodo en estudio se identificaron 147 registros de pacientes con diagnóstico de EM. De ellos, 72 datos corresponden a casos nuevos entre el 2014 y el 2019, y 75 a pacientes incidentes o prevalentes en el año 2014, con seguimiento documentado de al menos una vez al año durante 5 años.

La distribución por sexo identifica un 69,4% (n=102) de mujeres y un 30,6% (n=45) de hombres, lo que genera una proporción mujer: hombre de 2,3:1. En el 92,5% (n=136) de los casos analizados, la etnia no se encontraba consignada, y los restantes eran latinos.

De la totalidad de los participantes, el 87,8% (n=129) presentó la forma clínica recurrente-remitente, un 4,1% la variante primaria progresiva, el 3,4% la forma secundaria progresiva y solamente en un 2,7% se clasificó como síndrome clínicamente aislado (curso de la enfermedad según ^{Lublin et al 2014})17 (Figura 1).

Figura 1
Distribución de los participantes según forma de presentación de la patología, n= 147 en los hospitales HSJD, HSRA y HSC de la CCSS durante el periodo 2014-2019. CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social; HSJD: Hospital San Juan de Dios; HSRA: Hospital San Rafael de Alajuela; HSC:Hospital de San Carlos.

El inicio de síntomas se presentó a una edad promedio de 31,9 ± 10,9 años, mientras que la edad media de diagnóstico fue de 35,0 ± 11,2 años. Al momento de recolección de datos, la edad mínima identificada en los pacientes fue de 20 y la máxima de 80 años, presentando un rango de 60 y una media de 45,0 ± 12,7. El tiempo promedio transcurrido desde el inicio de síntomas hasta la fecha del diagnóstico, fue de 2,83 ± 5,43 años.

En cuanto a la existencia de antecedentes familiares de EM, el 95,9% (n=141) de los participantes no registra tal precedente, mientras que en el 4,1% (n=6) restantes sí lo reportan, los cuales se distribuyen en grados de consanguinidad que van desde el segundo hasta el cuarto.

Al momento del diagnóstico, el estado funcional de 104 pacientes (70,8%) evaluado mediante la Escala

Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) osciló entre 0 y 8,5 (Figura 2). Considerando los valores de discapacidad como: leve (0-3,0), moderada (3,5-6) y severa (≥6,5), se observa que al momento del diagnóstico en el 73,1% de los casos el nivel de discapacidad era leve.

Figura 2
Distribución de los pacientes con Esclerosis Múltiple según el resultado de la evaluación clínica mediante la Escala Expandida del Estado de Discapacidad al momento del diagnóstico, n=104 en los hospitales HSJD, HSRA y HSC de la CCSS durante el periodo 2014-2019. CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social; HSJD: Hospital San Juan de Dios; HSRA: Hospital San Rafael de Alajuela; HSC: Hospital de San Carlos.

También, se identificaron solamente registros de determinaciones de vitamina D en 30 pacientes, donde en la mayoría se evidencia valores bajos. El 50% (n=15) de los pacientes con esa determinación evidenciaron niveles entre 20,1 - 39,9 ng/mL, en el 40% (n=12) de los casos los niveles eran menores a 20 ng/mL y en el restante 10% (n=3) las determinaciones evidencian niveles mayores a 40 ng/mL.

Los reportes de resonancia magnética de 131 pacientes al momento del diagnóstico evidenciaron resultados anormales en el 99% (n=130) de los casos; revelaron principalmente, lesiones periventriculares en un 35% (n=45) de los pacientes, lesiones corticales y periventriculares en un 15% (n=19), e infratentoriales y periventriculares en un 11% (n=14) (Cuadro 1).

La incidencia anual en la población analizada osciló entre 0,32 y 1,28 casos por cada 100.000 habitantes; es decir, que mostraron el valor máximo durante el año 2014 (Cuadro 2). Según centro asistencial, en el HSJD se presentó una incidencia entre 0,32 y 1,90 casos por cada 100.000 durante los años estudiados, mientras que en el HSRA se identificó entre 0,30 y 1,20 casos por cada 100.000 habitantes y en el HSC este valor se ubicó entre 0,37 y 1,50 casos por cada 100.000 habitantes.

En relación con los resultados clínicos y de tratamiento obtenidos a partir del subconjunto con seguimiento activo de al menos 5 años, se observa que a lo largo de los años, aumentó de forma considerable la cantidad de determinaciones de vitamina D en la población de estudio; así, para el primer año de seguimiento se documentaron 16 determinaciones de las cuales 30,8% evidenció niveles menores a 20 ng/mL, 61,5% se encontraba entre 20,1 y 39,9 ng/mL y el restante 7,7% era mayor a 40 ng/mL; mientras que para el último año de seguimiento se registraron más de dos veces la cantidad de determinaciones de esta vitamina, de las cuales 21,2% evidenciaron niveles menores a 20 ng/mL, 66,7% se encontraba entre 20,1 y 39,9 ng/mL y 12,1% era mayor a 40 ng/mL (Figura 3).

Figura 3
Distribución de niveles de vitamina D en los pacientes con Esclerosis Múltiple, n=75 en los hospitales HSJD, HSRA y HSC de la CCSS durante el periodo 2014-2019. CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social; HSJD: Hospital San Juan de Dios; HSRA: Hospital San Rafael de Alajuela; HSC: Hospital de San Carlos.

En esta cohorte de seguimiento que incluyó 75 pacientes seguidos por 5 años, los puntajes iniciales de EDSS se registraron en 56 pacientes, presentando una mediana de 3,0 puntos. A los 5 años de seguimiento, dicha determinación se registró en 61 pacientes y mostró un aumento tanto en el valor la mediana (3,5 puntos) así como en el límite superior reportado (9,0 vs 8,5 puntos). También se evidencia que inicialmente la mayoría de la población en estudio (50%) presentaba una discapacidad leve y que solamente en un 10,7% era severa; sin embargo, tras 5 años de seguimiento, el 44,3% presentaba discapacidad leve y se observa un aumento de casi un 10% en la proporción de pacientes en estadio de severidad (19,7%), ello evidencia un incremento en la discapacidad a los 5 años.

En relación con la presentación de las crisis (episodios de déficit neurológico con una duración >24 horas), durante el primer año de seguimiento, el 45,3% (n=34) de los pacientes presentaron al menos una crisis, de ellos 24 requirieron tratamiento agudo con corticoesteroides endovenosos y en un caso se utilizó inmunoglobulina. En el segundo año, se registraron 22 pacientes con crisis y 15 de ellos 68,2% requirieron abordaje con corticoesteroides endovenosos. Para el tercer año, 59 pacientes presentaron crisis y 9 de ellos 56,3% requirieron corticoesteroides endovenosos, mientras que para el cuarto año, 24 pacientes experimentaron crisis y todos fueron tratados con corticoesteroides, además 14 de ellos recibieron inmunoglobulinas. Finalmente, en el último año, 22 pacientes presentaron crisis y 18 de ellos 81,8% fueron tratados con corticoesteroides.

El mayor porcentaje de recaídas (41,3%) se registró en el transcurso del año de diagnóstico. Aproximadamente un tercio de los pacientes experimentaron recaídas durante la totalidad del periodo de estudio, para el primer año de seguimiento se reportó un 29,3% de recaídas, en el segundo un 30,7%, en el tercero 26,7%, en el cuarto 30,7%, mientras que en el último año de seguimiento se observa una disminución en porcentaje de pacientes que sufren recaídas, es decir equivalentes a un 21,3%.

De los diagnósticos realizados en el año 2014 (aplicables a la cohorte de seguimiento), se realizó resonancia magnética en el 52% de los pacientes, esto evidenció que en el 48,7% de las mismas presentaban lesiones en 2 ubicaciones distintas del sistema nervioso central (ver clasificación para regiones anatómicas afectadas en tabla 1), 23,1% presentaba lesiones en 1 región, 20,5% presentaba lesiones en 3 ubicaciones y en un 7,7% se presentaron lesiones en 4 localidades. Al final del seguimiento de estos mismos pacientes (5 años después) se reportan resultados de imagen en el 37,3% de los pacientes, de los cuales: 53,6% presentó lesiones en 2 ubicaciones, 25,0% presentó lesiones en 3 ubicaciones, 17,9% presentó lesiones en 1 ubicación y un 3,6% presentó lesiones en 4 ubicaciones.

Además, se registraron distintos compromisos neurológicos en los pacientes que implicaba compromiso motor, cerebeloso, de la vejiga, médula espinal, sensorial, cerebral y neuritis óptica (Figura 4), de todas estas, las afectaciones motoras, sensoriales y vesicales son las más frecuentes; y los compromisos medulares y de tronco cerebral los menos comunes. A pesar de ello, en términos generales, la frecuencia a lo largo del periodo de seguimiento se mantuvo relativamente constante; con excepción de una disminución en la frecuencia de la neuritis óptica en el primer año, un incremento en la afectación sensorial en ese mismo periodo y una reducción transitoria a nivel de tronco cerebral durante el tercer año.

Figura 4
Tipo y frecuencia de compromiso clínico y neurológico que presentaron los pacientes con Esclerosis Múltiple, n=75 en los hospitales HSJD, HSRA y HSC de la CCSS durante el periodo 2014-2019. CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social; HSJD: Hospital San Juan de Dios; HSRA: Hospital San Rafael de Alajuela; HSC: Hospital de San Carlos.

Durante el periodo en estudio, se realizaron un total de 63 tomografías de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés). Se aprecia una tendencia al alza en la cantidad de OCTs a lo largo del tiempo, con un máximo de 14 (18,7%). De la totalidad de las pruebas realizadas el 44,4% mostró hallazgos anormales (Cuadro 3). Por su parte, la determinación de las bandas oligoclonales IgG se realizó en 22 casos durante el periodo de seguimiento, lo que generó una respuesta positiva en 20 de ellos para un 90,9% (Cuadro 4).

En relación con los tratamientos, en el primer año de seguimiento el 93,2% (n=69) de los pacientes recibió interferón beta, un 2,7% utilizó fingolimod o natalizumab, y un 1,4% fue tratado con azatioprina. A lo largo del período de seguimiento, se evidencia un marcado incremento en el uso de fingolimod, así como una disminución en la frecuencia de otros tratamientos, específicamente de interferón beta (Figura 5).

Figura 5
Distribución de pacientes con esclerosis múltiple según el tratamiento utilizado, n=75 en los hospitales HSJD, HSRA y HSC de la CCSS durante el periodo 2014-2019.CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social; HSJD: Hospital San Juan de Dios; HSRA: Hospital San Rafael de Alajuela; HSC: Hospital de San Carlos.

Discusión

Identificar las principales características de la población que padece EM son esenciales para optimizar el manejo clínico de esta enfermedad, ya que favorece la toma de medidas específicas y el abordaje clínico adecuado de la misma. En el presente estudio, se establece que la población analizada mantiene la relación de sexos previamente identificada por otros autores⁴,¹⁸, donde existe un predominio de casos en el sexo femenino. Investigaciones previas han determinado que esta diferencia podría estar relacionada con la presencia de hormonas sexuales endógenas en el sexo femenino; las cuales pueden influir en la predisposición y severidad de la enfermedad, dado su papel en la modulación del sistema inmunológico⁵,¹⁸. La proporción de género identificada en este estudio, se asemeja a lo reportado en países como Nicaragua, Guatemala, Ecuador y algunas regiones de la comunidad valenciana¹²,¹⁹,²⁰. Esto podría estar relacionado a aspectos genéticos y ambientales comunes entre poblaciones²¹. Sin embargo, la proporción identificada difiere la reportada en países como China y Japón, donde la proporción entre sexos es mayor²². Esta predominancia podría explicarse por factores de riesgo ambientales que afectan principalmente a este grupo y podrían relacionarse con aspectos como: control de la natalidad y del parto, la obesidad, ocupación y tabaquismo¹, aunque no se puede descartar la influencia de factores no modificables como la genética.

La prevalencia e incidencia de EM varía en diferentes regiones del mundo²³, y se ha descrito que a mayor distancia del Ecuador la tasa de incidencia tiende a incrementar²⁴. De conformidad con lo anterior, la incidencia identificada es menor a otras latitudes como España, Estados Unidos y Canadá ¹⁹,²⁵, y se asemeja a la reportada previamente en otro estudio nacional26. No se puede perder de vista que en el caso de los países desarrollados, los datos de incidencia podrían ser mayores a su vez por una mayor disponibilidad de herramientas diagnósticas y un mayor acceso a consultas especializadas ¹²,²².

La edad de inicio de síntomas de los pacientes así como la edad al momento de diagnóstico concuerda con lo reportado tanto a nivel nacional²⁶ como en un estudio realizado en México⁶ y otras investigaciones existentes ¹⁴. El tiempo transcurrido desde el inicio de síntomas hasta el diagnóstico de EM ha venido disminuyendo con los años. Actualmente se establece que en los países europeos ronda aproximadamente 1,5 años²⁷-³⁰, mientras que en Estados Unidos es de 1,1 años³¹. Esta reducción en el tiempo de diagnóstico también se observa a nivel latinoamericano, donde gracias a los nuevos criterios diagnósticos y sus revisiones, así como a la mayor cantidad de personal familiarizado con la patología ha disminuido la demora en el diagnóstico de EM³². En Argentina, el tiempo máximo reportado en el 2021 fue de 15 meses³³. En este estudio, el tiempo identificado coincide con lo reportado en otros países como: Panamá, Cuba, Nicaragua y Brasil¹⁴,³⁴. La variabilidad observada entre países puede atribuirse a diversos factores, como los niveles de alfabetización sanitaria entre las poblaciones, diferencias en los procesos de derivación, la solidez y accesibilidad a centros de atención de salud especializados y el uso de diferentes criterios y métodos diagnósticos como la RMN y las BOC³⁰. A diferencia de los casos de antecedentes familiares de EM reportados en México y Europa, en este estudio se reporta un porcentaje menor de esta condición (menos del 5%), esto podría sugerir la importancia de factores de riesgo no modificables como la genética en el riesgo de desarrollo de la patología⁶, así como la necesidad de aumentar el tamaño del análisis en el presente estudio. Con relación a la baja cantidad de determinaciones de bandas oligoclonales IgG cabe resaltar, que las mismas se incluyen como complemento al criterio diagnóstico de la EM hasta el año 2017¹ y en un principio, a nivel de la CCSS las mismas se realizaban únicamente en un centro hospitalario por lo que no siempre eran solicitadas ni se encontraban disponibles.

De acuerdo con el Manual de práctica clínica en esclerosis múltiple, NMO y MOGA de la Sociedad Española de Neurología (SEN) 2023, las BOC son un biomarcador inmunológico de gran relevancia clínica para el diagnóstico ya que representan la síntesis local de inmunoglobulinas en el sistema nervioso central, lo que refleja actividad inflamatoria crónica. Además, también tienen valor pronóstico, ya que estudios han sugerido que los pacientes con BOC tienen un curso más agresivo o activo de la enfermedad.

A nivel internacional, se ha evidenciado que los pacientes con EM generalmente presentan niveles bajos de vitamina D³⁵, ³⁶ lo cual es coincidente con lo identificado en los participantes de este estudio³⁷,³⁸. Aunque en Costa Rica la información sobre los niveles de vitamina D es limitada, también se reporta para la población general una alta prevalencia de insuficiencia y deficiencia de 25-hidroxivitamina D³⁹.

En concordancia con lo reportado en la literatura, se identifica en el presente estudio que la forma de presentación clínica más común de la esclerosis múltiple es la EMRR⁶,¹²,¹⁹. Igualmente, se ha observado mayor frecuencia de la forma Primaria Progresiva (EMPP) en comparación con la forma Secundaria Progresiva (EMSP), un hallazgo que difiere de otros estudios¹²,¹⁴. Esta discrepancia podría atribuirse a la necesidad de incorporar una mayor población en el análisis del presente estudio.

En relación con el tratamiento de la EM, es importante destacar que al inicio del periodo de estudio, se evidenció que la mayoría de los pacientes con esta enfermedad recibieron tratamiento con interferón beta. En ese momento, durante el año 2014, esta era la única terapia disponible a nivel de la CCSS que podía ser prescrita sin la necesidad de realizar un trámite administrativo de compra adicional²⁶. Sin embargo, a lo largo de los años, para la patología en cuestión hay una mayor disponibilidad de opciones y un cambio en la elección terapéutica. Así, se observa una marcada disminución en la frecuencia de pacientes tratados con interferón beta y un incremento en la cantidad de pacientes que reciben fármacos de más reciente aprobación como fingolimod. Este último, al ser un medicamento oral, probablemente ha mejorado los niveles de adherencia al tratamiento entre los pacientes⁴⁰. Además se ha descrito como una opción terapéutica razonable tanto para el tratamiento inicial de la enfermedad como para aquellos pacientes que han demostrado una respuesta inadecuada a tratamientos previos o han experimentado una mala tolerancia⁴¹,⁴². Debido a que este medicamento presenta riesgo de desarrollo de edema macular, diversos estudios enfatizan la importancia de realizar exámenes oftalmológicos de forma regular⁴⁰, por lo que se registra un aumento en la cantidad de tomografías ópticas computarizadas en la población con EM a lo largo del tiempo⁴³. Coincidentemente con lo observado en este estudio.

La OCT se ha convertido en una herramienta esencial en la EM por su capacidad para detectar y monitorizar tanto el daño inflamatorio como neurodegenerativo de manera temprana y precisa. Su uso clínico permite una mejor estratificación del riesgo, un seguimiento más detallado de la progresión de la enfermedad y una evaluación objetiva de la eficacia de los tratamientos¹.

Este estudio presenta limitaciones inherentes a las iniciativas observacionales basadas en revisión retrospectiva de documentos, mantiene la dependencia de los registros médicos para la recolección de datos, posibilidad de sesgos de información y de confusión.

Así mismo, la obtención de datos de solo tres centros hospitalarios de la Seguridad Social de Costa Rica limita la representatividad de la muestra y podría dificultar la posibilidad de extrapolar los hallazgos identificados a toda la población nacional debido a que existen otros centros hospitalarios con atención especializada en neurología donde se atiende y se maneja esta patología.

Finalmente, la incidencia y prevalencia de la esclerosis múltiple es cada vez mayor tanto en países con bajos ingresos como con altos. Se estima que más de 2,8 millones de personas viven con EM en el mundo. De ahí que sea la patología no traumática que genera la mayor discapacidad en población de adultos jóvenes (solamente superada por los accidentes de tránsito), es necesario conocer el comportamiento de esta en nuestra realidad.

La presente investigación reafirma que las características clínicas y sociodemográficas de esta población en tres centros hospitalarios de Costa Rica, son consistentes a las observadas en otros estudios. Así la incidencia anual, la predominancia del sexo femenino, la edad promedio al inicio de los síntomas y las manifestaciones clínicas más comunes, que incluyen afectaciones motoras y sensitivas se alinean con patrones globales. La creciente adopción de nuevas terapias por su parte subraya la evolución en el manejo de la enfermedad y otros aspectos identificados como los bajos niveles de vitamina D en la mayoría de los pacientes podría abrir nuevas oportunidades para investigaciones futuras y enfoques de tratamiento. Los hallazgos identificados no solo enfatizan la necesidad de un seguimiento continuo de los pacientes, sino que también destacan la importancia de implementar estrategias de intervención adaptadas a las características específicas de una población, así como la implementación proyectos de investigación en el área.

Referencias

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