Atención de los pacientes con enfermedad arterial periférica en loshospitales de la Caja Costarricense de Seguro SocialResúmenes
<span name="style_bold">Objetivo: </span>Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en Costa Rica. La Enfermedad Arterial Periférica (EAP), incluida en este grupo, representa en la mayoría de los casos la manifestación inicial por la cual el paciente consulta, es un indicador de la presencia de enfermedad en otros territorios vasculares, permite esta característica, estudiar al paciente antes de que aparezcan los síntomas en territorios de mayor riesgo. Su impacto sanitario y socioeconómico es de alta magnitud. No hay hasta la fecha estudios epidemiológicos en Costa Rica que permiten cuantificar la magnitud del problema y ayuden a establecer las pautas de actuación. El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia, mortalidad y costo de la atención de la enfermedad arterial periférica en Costa Rica. <span name="style_bold">Métodos: </span>Estudio transversal, descriptivo, con base en la totalidad de casos hospitalizados por EAP en el año 2008 (962 egresos) en la Caja Costarricense del Seguro Social, la cual atiende 96% de estos padecimientos. Asimismo se utilizaron las bases de defunciones del Instituto Nacional de Estadística y Censos del periodo 1997-2008 y la Encuesta Nacional de Salud del año 2006. Se utilizó el análisis de variancia para la comparación entre grupos. <span name="style_bold">Resultados: </span>La prevalencia de EAP es de 0.02% en menores de 50 años, 2.5% entre 50 y 60 años y 8.3% en mayores de 60 años. El análisis por género demostró predominio en el sexo masculino 55%. La edad promedio para las mujeres fue de 73 años (IC95%: 71,8 - 74,3) y para los hombres fue de 69,6 (IC95%. 68,7 - 71,0) y la tasa de mortalidad observada es de 0,6 por 100 000 habitantes, la edad promedio de muerte fue de 74 años. Los años de vida potencialmente perdidos se estiman en un promedio de 10,2 años. <span name="style_bold">Conclusión: </span>La prevalencia de EAP en Costa Rica es similar a la encontrada en países desarrollados, de ahí la importancia de organizar estrategias para hacer frente a esta prioridad sanitaria.La prevalencia de EAP en Costa Rica es similar a la encontrada en países desarrollados, de ahí la importancia de organizar estrategias para hacer frente a esta prioridad sanitaria.
enfermedad arterial periférica; prevalencia; mortalidad; costos
<span name="style_bold">Aim: </span>Cardiovascular diseases are the main cause of death in Costa Rica. Peripheral Arterial Disease (PAD) is considered a silent disease whose health and socioeconomic impact is considered high. Since epidemiological studies do not exist in our country, it is difficult to determine the impact of the problem and the guidelines to follow. To estimate: prevalence, rate of mortality and cost of treatment of PAD in Costa Rica. <span name="style_bold">Methodos: </span>A descriptive, cross-sectional study was designed, using three main databases, which included 1) all the cases hospitalized with PAD during the year 2008 (962 discharged) in the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) which treats 96% of the people with this condition, 2) deaths form the mortality population in Costa Rica concerning the Instituto Nacional de Estadistica y Censos (INEC) during the years 1997 - 2008, and 3) the “Encuesta Nacional de Salud” survey 2006. The analysis of variance was used to compare the groups under study. <span name="style_bold">Results: </span>the prevalence is 0,02 % in patients younger than 50 year old; 2.5% in subjects aged between 50 and 60 and 8.3% in subjects over 60. The analysis by gender demonstrated predominance in male (55%). The mean age for female subjects was 73 years (CI 95%:71,874,3) and for male subjects was 69.6 (CI 95%:68.7-71.0). The mortality rate ratio was 0.6% per 100,000 habitants; the mean death rate was 74 years. The estimate of the potentially lost life years is approximately 10.2 years. <span name="style_bold">Conclusion: </span>Since the prevalence of PAD in Costa Rica is similar to that of developed countries, it is important to organize strategies to attend this health priority.Since the prevalence of PAD in Costa Rica is similar to that of developed countries, it is important to organize strategies to attend this health priority.
Peripheral Arterial Disease PAD; prevalence; mortality; cost
<b>Aim: </b>Cardiovascular diseases are the main cause of death in Costa Rica. Peripheral Arterial Disease (PAD) is considered a silent disease whose health and socioeconomic impact is considered high. Since epidemiological studies do not exist in our country, it is difficult to determine the impact of the problem and the guidelines to follow. To estimate: prevalence, rate of mortality and cost of treatment of PAD in Costa Rica. <b>Methodos: </b>A descriptive, cross-sectional study was designed, using three main databases, which included 1) all the cases hospitalized with PAD during the year 2008 (962 discharged) in the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) which treats 96% of the people with this condition, 2) deaths form the mortality population in Costa Rica concerning the Instituto Nacional de Estadistica y Censos (INEC) during the years 1997 - 2008, and 3) the “Encuesta Nacional de Salud” survey 2006. The analysis of variance was used to compare the groups under study. <b>Results: </b>the prevalence is 0,02 % in patients younger than 50 year old; 2.5% in subjects aged between 50 and 60 and 8.3% in subjects over 60. The analysis by gender demonstrated predominance in male (55%). The mean age for female subjects was 73 years (CI 95%:71,874,3) and for male subjects was 69.6 (CI 95%:68.7-71.0). The mortality rate ratio was 0.6% per 100,000 habitants; the mean death rate was 74 years. The estimate of the potentially lost life years is approximately 10.2 years. <b>Conclusion: </b>Since the prevalence of PAD in Costa Rica is similar to that of developed countries, it is important to organize strategies to attend this health priority.
Peripheral Arterial Disease PAD; prevalence; mortality; cost
Original
Atención de los pacientes con enfermedad arterial periférica en loshospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social
(Care of Patients with Peripheral Artery Disease in the Hospitals of the Costa Rican Social Security System)
Gerardo Quirós-Meza1, Johanna Salazar-Nassar2, Jacqueline Castillo-Rivas3
*Correspondencia
Resumen
Objetivo: Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en Costa Rica. La Enfermedad Arterial Periférica (EAP), incluida en este grupo, representa en la mayoría de los casos la manifestación inicial por la cual el paciente consulta, es un indicador de la presencia de enfermedad en otros territorios vasculares, permite esta característica, estudiar al paciente antes de que aparezcan los síntomas en territorios de mayor riesgo. Su impacto sanitario y socioeconómico es de alta magnitud. No hay hasta la fecha estudios epidemiológicos en Costa Rica que permiten cuantificar la magnitud del problema y ayuden a establecer las pautas de actuación. El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia, mortalidad y costo de la atención de la enfermedad arterial periférica en Costa Rica.
Métodos: Estudio transversal, descriptivo, con base en la totalidad de casos hospitalizados por EAP en el año 2008 (962 egresos) en la Caja Costarricense del Seguro Social, la cual atiende 96% de estos padecimientos. Asimismo se utilizaron las bases de defunciones del Instituto Nacional de Estadística y Censos del periodo 1997-2008 y la Encuesta Nacional de Salud del año 2006. Se utilizó el análisis de variancia para la comparación entre grupos.
Resultados: La prevalencia de EAP es de 0.02% en menores de 50 años, 2.5% entre 50 y 60 años y 8.3% en mayores de 60 años. El análisis por género demostró predominio en el sexo masculino 55%. La edad promedio para las mujeres fue de 73 años (IC95%: 71,8 – 74,3) y para los hombres fue de 69,6 (IC95%. 68,7 – 71,0) y la tasa de mortalidad observada es de 0,6 por 100 000 habitantes, la edad promedio de muerte fue de 74 años. Los años de vida potencialmente perdidos se estiman en un promedio de 10,2 años.
Conclusión: La prevalencia de EAP en Costa Rica es similar a la encontrada en países desarrollados, de ahí la importancia de organizar estrategias para hacer frente a esta prioridad sanitaria.
Descriptores: enfermedad arterial periférica, prevalencia, mortalidad, costos
Abstract
Aim: Cardiovascular diseases are the main cause of death in Costa Rica. Peripheral Arterial Disease (PAD) is considered a silent disease whose health and socioeconomic impact is considered high. Since epidemiological studies do not exist in our country, it is difficult to determine the impact of the problem and the guidelines to follow. To estimate: prevalence, rate of mortality and cost of treatment of PAD in Costa Rica.
Methodos: A descriptive, cross-sectional study was designed, using three main databases, which included 1) all the cases hospitalized with PAD during the year 2008 (962 discharged) in the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) which treats 96% of the people with this condition, 2) deaths form the mortality population in Costa Rica concerning the Instituto Nacional de Estadistica y Censos (INEC) during the years 1997 – 2008, and 3) the “Encuesta Nacional de Salud” survey 2006. The analysis of variance was used to compare the groups under study.
Results: the prevalence is 0,02 % in patients younger than 50 year old; 2.5% in subjects aged between 50 and 60 and 8.3% in subjects over 60. The analysis by gender demonstrated predominance in male (55%). The mean age for female subjects was 73 years (CI 95%:71,874,3) and for male subjects was 69.6 (CI 95%:68.7-71.0). The mortality rate ratio was 0.6% per 100,000 habitants; the mean death rate was 74 years. The estimate of the potentially lost life years is approximately 10.2 years.
Conclusion: Since the prevalence of PAD in Costa Rica is similar to that of developed countries, it is important to organize strategies to attend this health priority.
Keywords: Peripheral Arterial Disease PAD, prevalence, mortality, cost.
A diferencia de otros países de América Central, Costa Rica presenta una característica especial en su sistema de salud: esperanza de vida al nacer elevada (76,8 años para los hombres y 81,8 años para las mujeres), una baja mortalidad infantil (8,84%) y bajo analfabetismo (4,8%).
Lo anterior es el resultado del progreso socioeconómico y las políticas en materia de salud pública aplicadas en los últimos 50 años.
Esta ganancia en años vida ha enfrentado al país a un problema particular: las enfermedades cardiovasculares han reemplazado a las enfermedades infecciosas como principal causa de muerte.1
Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad arterial periférica (EAP) secundaria a aterosclerosis ocupa un lugar importante como causa de morbimortalidad.1,2
Se entiende por (EAP) la afección en la que se acumulan depósitos de grasa (llamados placa) a lo largo de las paredes de las arterias que transportan sangre a las extremidades; lo cual provoca una disminución del calibre que limita el flujo y la presión de perfusión.2 La EAP puede ser asintomática o sintomática.1,4
Esta enfermedad, se manifiesta en forma larvada, por su incidencia constituye actualmente una importante causa de morbimortalidad, con un gran impacto socioeconómico.3,4
La mayoría de la información sobre esta patología se encuentra en metanálisis basados en poblaciones europeas y norteamericanas, donde la prevalencia en personas mayores de 40 años es de 10-11%.1, 3, 4Por las características en materia de salud de Costa Rica, es necesario precisar la situación de la EAP en la población costarricense.
Materiales y métodos
La población de estudio esta conformada por personas de ambos sexos que fueron hospitalizados durante el año 2008 en los 29 hospitales de la Caja Costarricense Seguro Social, la cual atendió cerca de 330 mil egresos hospitalarios; que representan el 96% de hospitalizaciones por EAP que se dan en el país (incluyendo servicio público y privado).
Estudio multicéntrico a partir de la revisión retrospectiva de los registros médicos de los pacientes hospitalizados. Asimismo se utilizaron: las bases de defunciones del Instituto Nacional de estadística y Censos del período 1997-2008; los datos nacionales de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos (2004); la Encuesta de Prevalencia de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas aplicada en tres áreas de salud (realizada por Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica) y la Encuesta Nacional de Salud (realizada por la Escuela de Economía de la Universidad de Costa Rica conjuntamente con el Instituto Nacional de Estadística y Censos).
Además se analizaron los datos de la Encuesta de Causas de Consulta Externa y Causas de Consulta de Urgencias del Área de Estadística de Salud de la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social.
La definición de EAP, se sustenta en la clasificación clínica internacional de atención primaria (CIAP-2) de problemas de salud cardiovascular.
En el presente estudio los diagnósticos de interés se agruparon en : Aterosclerosis de las arterias de los miembros (I70.2); Enfermedad vascular periférica no especificada (I73.9); Embolia y trombosis de arterias de los miembros inferiores (I74.3); Embolia y trombosis de la arteria iliaca (I74.5) y Angiopatía periférica en enfermedades clasificadas en otra parte (I79.2).
Para clasificar los procedimientos de revascularización y amputación (menor, mayor, desarticulación) se empleo la Clasificación de Procedimientos en Medicina CIE-9 (1996). Como herramienta diagnóstica se utilizo: el índice tobillobrazo y en algunos casos la arteriografía.
Los costos se calcularon como la suma de los costos de atención de los días de hospitalización, el costo total por atención en la consulta externa, el costo de atención en los servicios de urgencias y el gasto total de incapacidades otorgadas a los pacientes que fueron atendidos por estas causas.
Análisis Estadístico
Para evaluar la calidad de los datos con el fin de detectar posibles errores de registro y codificación, se revisó la base de datos con el fin de determinar la concordancia entre los diagnósticos, los procedimientos realizados y la comorbilidad asociada. La calidad de los datos se consideró adecuada y se obtuvo información de la base de datos institucional, guardando la confidencialidad de los pacientes. Se efectúo un análisis estadístico de distribución de frecuencias, cruce de variables, cálculo de medidas de tendencia central tales como promedio, percentiles y los valores modales; asimismo se calcularon las medidas de variabilidad tales como la desviación estándar y el intervalo intercuartil. Se calcularon los intervalos de confianza al 95%, y se hicieron análisis de variancia para determinar las diferencias estadísticamente significativas entre grupos.
Resultados
Anualmente la CCSS atiende cerca de 17 millones de consultas ambulatorias; estas consultas representan el 76% de las atenciones brindadas en el país considerando tanto el Sector Público como Privado, lo que implica una tasa de 3,7 consultas por habitante.30
De los 330 mil egresos hospitalarios, 962 (0.29%) están relacionados con EAP de acuerdo con la clasificación CIE10. Con una mayor proporción en hombres 55%. La edad promedio de los pacientes es de 71 años (IC95%: 70,5 -72,2), con un valor mediano de 73 años, lo que indica que el 50% de los pacientes se concentran entre los 63 y 81 años.
El 94% de los pacientes son mayores de 50 años y, por tanto la distribución presenta una distribución de pirámide invertida, mostrando una mayor prevalencia en los hombres entre los 70-74 años mientras que en las mujeres se presenta hacia los 80-94 años (Figura.1).
La edad promedio de las mujeres es de 73.0 años (IC 95%, 71,8-74,3); el 50% de ellas se ubica entre los 66 y 82 años; mientras que los hombres presentan una edad promedio de 69,9 años (IC 95%: 68,7-71,0); el 50% de ellos se ubica entre 62 y 79 años.
Se muestra una tendencia creciente en la prevalencia de atención hospitalaria por EAP, según grupos de edad, mostrando una prevalencia menor al 0.02% en los pacientes menores de 50 años y luego se incrementa en forma exponencial hasta llegar cerca del 2,5% en los grupos de 90 años y más (Figura 2).
Se encontró que 489 (50,2%) de los pacientes con alguna EAP no se les aplicó alguno de los procedimientos de interés en este estudio (revascularizaciones y/o amputaciones).
A 161 pacientes (16,7%) se les realizó procedimientos de revascularización, quienes estuvieron hospitalizados un promedio de 13 días; el 46,6% fueron mujeres con una edad promedio de 70 años.
A 312 (32,4%) pacientes se les realizaron amputaciones debidas a EAP, de los cuales el 57,1% son hombres; este grupo tiene una edad promedio de 73 años y la estancia promedio es de 17,8 días.
A nivel nacional, cada año se presenta un promedio de 31 defunciones debidas a EAP; esto representa un 0,16 del total de defunciones observadas durante el periodo 20042008 (Cuadro 1).
La tasa de mortalidad observada en el periodo 19972008 por EAP es de 0,60 por cada 100 mil habitantes, con una edad promedio de 80 años.
Se estima un promedio de 10,2 años de vida potencialmente perdidos por esta enfermedad. El 50% de las defunciones ocurre después de los 82 años cumplidos. El costo económico de atención en los hospitales de estas enfermedades para el año 2008 fue de 2672 millones de colones (5,45 millones de dólares).
Discusión
Los estudios muestran una relación curvilínea ascendente entre prevalencia y edad, la cual es muy baja en gente joven pero aumenta de forma importante luego de los 55-60 años, tal como se presenta en el estudio de población de San Diego, el riesgo de EAP prácticamente se duplico por cada aumento en la década de edad, independientemente de otros factores de riesgo.5En dicho estudio la prevalencia de EAP fue: 5,8% en las personas de 40 a 50 años6del 11% en las personas de 50 a 60 años,7en personas mayores de 70 años, esta cifra supero el 25%8-12Resultados 10 veces mayores a los encontrados en los hospitales de la CCSS, donde la prevalencia de EAP fue de: 0,80% en pacientes entre 40 y 50 años, 1,2% en pacientes entre 50 y 60 años.
El presente estudio demostró que el porcentaje de pacientes hospitalizados por EAP fue de 0,01% en menores de 40 años; mientras que este porcentaje se incrementó al 1,08% en los pacientes de 50 años y más;
El desarrollo socioeconómico sanitario y educativo de nuestro país en los últimos anos ha permitido una esperanza de vida al nacer elevada (74.4 anos para los hombres y 79.7 anos para las mujeres), baja mortalidad infantil bajo analfabetismo. Esta tendencia al envejecimiento de la población explica el por que desde principios del tercer milenio, las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo asociados (obesidad, sedentarismo, consumo de tabaco, factores psicológicos) hayan aumentado.13
Actualmente en Costa Rica, las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de morbimortalidad cuyo impacto sanitario, social y económico ha alcanzado una magnitud considerable.13
El sexo de las personas es una característica demográfica relacionada a la EAP.9En nuestro trabajo de los 962 egresos, 55% correspondieron a hombres y 45% a mujeres. Esto concuerda con lo hallado en los estudios internacionales como, Rotterrdam Study que demuestro una relación hombre/mujer de 1,83.9Por el contrario el estudio ARIL demostró una relación hombre/mujer de 0.7114,15Meijer y colaboradores, y otros trabajos demuestran que los factores de riesgo son los mismos para ambos sexos.9,16,17Según Juliard y colaboradores18las mujeres en edad avanzada presentan mayor prevalencia de EAP que los hombres ya que ellas viven más y generalmente son diabéticas, hipertensas, con una EAP atípica que retrasa el diagnóstico y tratamiento.
El presente artículo detalla una estancia media elevada: 12,8 días en promedio (2.3 veces la estancia promedio general) lo cual se debe a el carácter sistémico de la enfermedad aterosclerótica cuya morbimortalidad es elevada. Al compartir las enfermedades cardiovasculares los mismos factores de riesgo, la enfermedad coronaria, arterial periférica y carotidea coexista en un mismo sujeto. De los pacientes con EAPclínica 40-60% poseen enfermedad coronaria19,20y 30% poseen estenosis carotidea.21En el estudio cardiovascular Health Study, la prevalencia de Infarto de Miocardio fue 2.5 veces más elevada en sujetos con enfermedad arterial periférica y 3.3 veces más elevada en sujetos con ictus.10,14,15,21,22La estancia prolongada también se asocia al hecho que la mayoría de los pacientes con EAP cursan con varias enfermedades crónicas no transmisibles las cuales en algunas ocasiones pasan desapercibidas y suelen diagnosticarse y tratarse durante la hospitalización.
Con respecto a la evolución natural de la enfermedad, el presente estudio evidencia que el 2% de los pacientes no ameritaron tratamiento; 16,7% fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgico de revascularización y 32,4%, requirieron algún tipo de amputación. Esto concuerda con otros estudios realizados sobre la progresión de la EAP en pacientes claudicantes que demuestra que a los 5 años: 75% de los enfermos presentan estabilización o mejoría de los síntomas, y solo 25% manifiestan progresión de la enfermedad que ameritará una estrategia agresiva 23, 24,25En el estudio, Edimburg Artery Study, 8.2% de los pacientes claudicantes ameritaron algún tipo de amputación.9El estudio SMART conducido en Holanda reveló un porcentaje de amputación de 7,6%.24Esta diferencia puede deberse a que los estudios se han realizado en pacientes blancos no hispanos. Es importante recalcar que en nuestros estudios el porcentaje de amputación es mayor al encontrado en la literatura, la explicación se correlaciona con la alta incidencia de Diabetes Mellitus y EAP. Recientemente se ha demostrado que en los pacientes diabéticos la EAP es más frecuente, más precoz y más grave que en los pacientes no diabéticos. Además en Costa Rica, la aparición de la diabetes mellitus se da más temprano que en Europa. El riesgo relativo de tener EAP en pacientes diabéticos es del orden de cuatro para los hombres y seis para las mujeres. El riesgo de amputación se multiplica por un factor de 10 a 20 en ambos sexos.26
En nuestro país las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte. En el año 2006 las defunciones por estas enfermedades presentaron 24,47% de todas las defunciones; la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares fue de 110 por cada mil habitantes, un 40% mayor que la tasa de mortalidad por cáncer en ese mismo año.
Lamentablemente la falta del diagnóstico y tratamiento precoz de la EAP ha provocado que Costa Rica tenga una tasa de mortalidad por EAP de 0,61 por 100000 habitantes con una edad promedio de 80 años y 10.2 años potencialmente perdidas. Múltiples estudios respaldan esta correlación.27En un meta-análisis que incluye 9 de los estudios internacionales (alrededor de 28000 sujetos) se asoció a una elevada morbimortalidad cardiovascular en aquellos pacientes con EAP, con un riesgo relativo que oscila entre 2 y 5.28El costo directo bruto de los pacientes con EAP fue de 2672 millones de colones (5,45 millones de dólares), 0.32% del presupuesto de la CCSS. Estos resultados se deben a que el paciente con EAP es un paciente con enfermedad ateromatosa sistémica, portador de múltiples enfermedades crónicas no transmisibles cuyo diagnóstico, exámenes, tratamiento, y manejo de complicaciones generan un gasto relativamente alto para la CCSS debido a la atención especializada que se brinda como parte de las normas estipuladas en las guías clínicas de diagnóstico y tratamiento. A esto se le debe agregar el costo asociado a la pérdida de productividad de las personas afectadas y los costos indirectos asociados a sus familiares. Algunos estudios promovidos por Instituciones Europeas han estimado el costo por paciente con EAP en 13.383 euros10 esto es equivalentes a cerca de 20 mil dólares.
El presente artículo muestra las limitaciones propias de los estudios retrospectivos como el sobre registro de la enfermedad, muestra no aleatoria, imposibilidad de calcular la incidencia, posible variabilidad de los profesionales en la utilización rutinaria de las diferentes escalas de diagnóstico clínico. Además no se consideró la relación entre EAP y factores de riesgo ni se empleo parámetros de control metabólico ni polifarmacia.
A pesar de las limitaciones, el presente estudio es altamente relevante para el país ya que servirá de base para futuras investigaciones y la toma de decisiones en planificación y políticas de salud.
Este trabajo revela el gran impacto socioeconómico de la EAP, considerado como una prioridad sanitaria que amerita esfuerzos que ayuden a evaluar la magnitud del problema y permitan un diagnóstico y tratamiento precoz. La mayoría de las publicaciones han mostrado que los mejores beneficios se obtienen cuando se aplican programas de prevención de la salud a nivel de la sociedad (ejercicio físico regular, disminución del tabaco, lucha contra obesidad y diabetes, etc) o de la persona.
El presente estudio es una ventana que permite visualizar la magnitud del problema, a nivel nacional y establecer guías de planificación sanitaria que permitan desarrollar nuevas estrategias costo-beneficio que faciliten un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, disminución de la prevalencia e incidencia de la enfermedad arterial periférica así como de la morbimortalidad asociada.
Referencias
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30. Castillo Rivas, Jacqueline. “Estimación de los aportes y prestaciones recibidas en el Seguro de Salud”. Simposio Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos. INEC San José, Costa Rica. 2006.
*1 Médico Especialista Vascular Periférico, PhD; Jefe Servicio de Vascular Periférico, Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social; Profesor Catedrático Universidad de Costa Rica.
*2 Médico Especialista Vascular Periférico, Angióloga, M.Sc.; Médico Asistente Departamento de Neurociencias, Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social.
*3 Estadística, M.Sc. Salud Pública; Jefe Área de Estadística, Dirección Actuarial y Económica, Caja Costarricense de Seguro Social; Profesora Catedrática Universidad de Costa Rica.
Abreviaturas: EAP, Enfermedad Arterial Periférica; CCSS, Caja Costarricense de Seguro Social
*Correspondencia a:
Gerardo Quirós Meza, Sección
Correo electrónico: quirosmeza@gmail.com
Original
Care of Patients with Peripheral Artery Disease in the Hospitals of the Costa Rican Social Security System
Gerardo Quirós-Meza1, Johanna Salazar-Nassar2, Jacqueline Castillo-Rivas3
*Contact information
Abstract
Aim: Cardiovascular diseases are the main cause of death in Costa Rica. Peripheral Arterial Disease (PAD) is considered a silent disease whose health and socioeconomic impact is considered high. Since epidemiological studies do not exist in our country, it is difficult to determine the impact of the problem and the guidelines to follow. The objective of this study was to estimate: prevalence, rate of mortality and cost of treatment of PAD in Costa Rica.
Methods: A descriptive, cross-sectional study was designed, using three main databases, which included 1) all the cases hospitalized with PAD during the year 2008 (962 discharged) in the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) which treats 96% of the people with this condition, 2) mortality in Costa Rica, as registered by the Instituto Nacional de Estadistica y Censos (INEC) during the years 1997 - 2008, and 3) the ―Encuesta Nacional de Salud survey from 2006. The analysis of variance was used to compare the groups under study.
Results: The prevalence of PAD is 0,02 % in patients younger than 50 year old; 2.5% in subjects aged between 50 and 60 and 8.3% in subjects over 60. The analysis by sex demonstrated predominance in male (55%). The mean age for female subjects wa s 73 years (CI 95%:71,8- 74,3) and for male subjects was 69.6 (CI 95%:68.7-71.0). The mortality rate ratio was 0.6% per 100,000 habitants; the mean death rate was 74 years. The estimate of the potential loss in life years is approximately 10.2 years.
Conclusion: Since the prevalence of PAD in Costa Rica is similar to that of developed countries, it is important to organize strategies to attend this health priority.
Key words: Peripheral Arterial Disease PAD, prevalence, mortality, cost.
Unlike other Central American countries, Costa Rica has a special feature in its health system: high life expectancy at birth (76.8 years for men and 81.8 years for women), low infant mortality (8.84%) and low illiteracy (4.8%).
This is the result of its socioeconomic progress and of the public health policies implemented during the last 50 years.
The country faces a peculiar problem, given its achievement in increased years of life: cardiovascular diseases have replaced infectious diseases as the main cause of death.1
Amongst cardiovascular diseases, peripheral arterial disease (PAD) secondary to atherosclerosis holds an important place as a cause of morbidity and mortality.1, 2
PAD is understood as the condition in which fat deposits (called plaque) accumulate along the walls of the arteries that carry blood to the extremities, causing a calibre decrease that limits flow and perfusion pressure.2 PAD may be asymptomatic or symptomatic.1, 4
This disease appears in a larvate form; given its incidence it is currently an important cause of morbidity and mortality, with a high socioeconomic impact.3, 4
Most of the information on this pathology is to be found in meta-analyses based on European and North American populations, where prevalence in persons over 40 years of age is 10-11%.1, 3, 4 Due to Costa Ricas characteristics in health matters, it is necessary to specify the status of PAD in the Costa Rican population.
Materials and methods
The population that forms the object of the study comprises persons of both sexes who were hospitalized during 2008 in 29 hospitals belonging to the Caja Costarricense de Seguro Social [Costa Rican Social Security Institution]; which provided medical care to close to 330 000 hospital admissions, that represent 96% of the countrys hospitalizations due to PAD (including public and private service).
A multicenter study that parts from the retrospective review of the medical records of hospitalized patients. Also, the following were used: registered deaths data base from the Instituto Nacional de Estadística y Censos [National Institute of Statistics and Census] for the period 1997-2008; the national data from the Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos [Income and Expenses National Survey] (2004); the Encuesta de Prevalencia de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas aplicada en tres áreas de salud [Survey on the Prevalence of Risk Factors for Chronic Diseases on Three Areas of Health] (carried out by the Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica [School of Public Health, University of Costa Rica]) and the Encuesta Nacional de Salud [National Health Survey] (carried out by the Escuela de Economía de la Universidad de Costa Rica [School of Economics of the University of Costa Rica] along with the Instituto Nacional de Estadística y Censos [National Institute of Statistics and Census].
Besides, data from the Encuesta de Causas de Consulta Externa y Causas de Consulta de Urgencias [Survey on Outpatient Consultation and Emergency Causes] of the Área de Estadística de Salud de la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social [Health Statistics Area of the Medical Management Department of the Costa Rican Social Security Institution].
The definition of PAD, is based on the International Classification of Primary Care (ICPC-2) for cardiovascular health problems.
In this study, the diagnoses reviewed were grouped into: Atherosclerosis of the limb arteries (I70.2), Unspecified peripheral vascular disease (I73.9), Thrombo-embolism of lower limb arteries (I74.3); Thrombo-embolism of the iliac artery (I74.5) and Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere (I79.2).
The International Classification of Diseases ICD-9 (1996) was used to classify the revascularization and amputation procedures (minor, major, disarticulation). As a diagnostic tool, the ankle-brachial index, and in some cases an arteriography, were used.
Costs were calculated as the sum of the costs of medical care during hospitalization days, total cost of outpatient consultation, the cost of medical care in emergency services and the total cost in disability payments made to patients who were treated from these causes.
Statistical Analysis
As a means to assess the quality of data to detect possible errors in recording and codification, the database was reviewed in order to determine concurrence between the diagnoses, procedures performed and associated comorbidity. The quality of data was considered adequate and information was obtained from the institutional database, safeguarding the confidentiality of patients. A statistical analysis was carried out on frequency distribution, variable cross tabulation, calculation of measures of central tendency such as mean; percentiles and modal values. Also, variability measures such as standard deviation and interquartile range were calculated. Confidence intervals were calculated to 95%, and analysis of variance was carried out to determine statistically significant differences between groups.
Results
The CCSS receives annually close to 17 million outpatient visits; these visits represent 76% of medical care provided in the country, considering both public and private sectors; this implies a rate of 3.7 consultations per habitant.30
Of the 330 000 hospital admissions, 962 (0.29%) are related to PAD, according to the ICD-10 classification. There is a greater proportion of men, 55%. The patients' average age is 71 years (95%CI: 70.5-72.2), with a median of 73 years, this indicates that 50% of patients converge between 63 and 81 years.
94% of patients are older than 50 years, therefore the distribution shows an inverted pyramid distribution, showing a higher prevalence in men aged 70-74 years and in women aged 80-94 years (Figure 1).
A growing trend in the prevalence of hospital care due to PAD is shown, according to age groups, evidencing a prevalence below 0.02% in patients under 50 years, then it increases exponentially to reach around 2.5% in the groups of 90 years and older (Figure 2).
161 patients (16.7%) underwent revascularization procedures, and they were hospitalized for an average of 13 days; 46.6% were women with an average age of 70 years.
312 (32.4%) patients underwent amputation due to PAD, of whom 57.1% are men; this group has an average age of 73 years and the average hospital stay is 17.8 days.
At the national level, there is an average of 31 deaths per year due to PAD; this represents 0.16 of the total number of deaths observed during the period 2004-2008 (Table 1).
An average of 10.2 years of potential loss of life is estimated due to this disease. 50% of deaths occur after 82 years of age. The economic cost of hospital care for these diseases was 2672 million colones (5.45 million dollars) for the year 2008.
Discussion
25%8-12 These results are 10 times greater than those found in the hospitals of the CCSS, where the prevalence of PAD was: 0.80% in patients between 40 and 50 years, 1.2% in patients between 50 and 60 years.
This study demonstrated that the percentage of patients hospitalized due to PAD was 0.01% in those under 40 years; while this percentage increased to 1.08% in patients 50 years and older.
The socioeconomic, sanitary and educational development of our country in recent years has resulted in high life expectancy at birth (74.4 years for men and 79.7 years for women), low infant mortality and low illiteracy. The trend towards an ageing of the population explains the increase in cardiovascular diseases and associated risk factors (obesity, sedentary lifestyle, tobacco consumption, psychological factors) since the beginning of the third millennium.13
Cardiovascular diseases are currently the leading cause of mortality caused by morbidity in Costa Rica, and their health, social and economic impact have reached an important magnitude.13
The sex of individuals is a demographic characteristic related to PAD.9 In our study, out of the 962 hospital admissions, 55% were men and 45% women. This is consistent with the findings of international studies such as Rotterdam Study, that showed a male/female relationship of 1,83.9 On the contrary, the ARIL study showed a male/female relationship of 0.71.14,15 Meijer et al, and other studies show that the risk factors are the same for both sexes.9, 16, 17 According to Juliard et al18, women in an advanced age have a higher prevalence of PAD than men because they live longer and are generally diabetic, hypertensive, with an atypical PAD that delays diagnosis and treatment.
This article depicts a high median length of stay: 12.8 days on average (2.3 times the overall average length of stay), which is due to the systemic nature of the atherosclerotic disease, whose mortality is high. Since cardiovascular diseases share the same risk factors, coronary; peripheral arterial and carotid disease coexist in the same subject. Out of the patients with clinical PAD, 40-60% suffer from coronary disease19,20 and 30% from carotid stenosis.21In the cardiovascular study Health Study, the prevalence of myocardial infarction was 2.5 times higher in subjects with peripheral arterial disease and 3.3 times higher in subjects with ictus.10,14,15,21,22 A prolonged hospital stay is also related to the fact that most patients with PAD suffer from multiple chronic non communicable diseases which sometimes remain unnoticed and are usually diagnosed and treated during hospitalization.
With respect to the natural evolution of the disease, this study shows that 2% of patients did not require treatment; 16.7% underwent some kind of revascularization surgical procedure and 32.4% required some form of amputation. This is consistent with other studies on the progression of PAD in patients with claudication, which show that after 5 years: 75% of patients showed stabilization or improvement of symptoms and only 25% show a progression in the disease that requires an aggressive strategy23, 24, 25In the study, Edinburgh Artery Study, 8.2% of patients with claudication required some kind of amputation.9 The study SMART, conducted in Holland, showed an amputation rate of 7.6%.24This difference may be explained by the fact that studies have been conducted in non-Hispanic white patients. It is important to emphasize that in our study, the rate of amputation is higher than that found in the literature, the explanation is correlated with the high incidence of Diabetes mellitus and PAD. It has been recently demonstrated that in diabetic patients, PAD is more frequent, occurs earlier and is more severe than in patients without diabetes. Moreover, in Costa Rica, the onset ofDiabetes mellitus occurs earlier than in Europe. The relative risk of PAD occurring in diabetic patients is approximately four for men and six for women. The risk of amputation is multiplied by a factor of 10 to 20 in both sexes.26
In our country, cardiovascular diseases are the main cause of death. In 2006, mortality due to these diseases represented 24.47% of total deaths; the mortality rate from cardiovascular diseases was 110 per thousand inhabitants, 40% higher than the death rate from cancer in that year.
Unfortunately,
the lack of early diagnosis and treatment of PAD has caused a mortality
rate of
0.61 per 100000 inhabitants in Costa Rica, with an average age of 80
years and
a potential life loss of 10.2. Multiple studies support this
correlation.27
In a
This article illustrates the limitations of retrospective studies such as the over registration of the disease, use of a non-random sample, inability to calculate the incidence, possible variability by professionals in the routine use of different scales of clinical diagnosis. Furthermore, the relationship between PAD and risk factors was not considered nor were parameters of metabolic control or polypharmacy utilized.
Despite the limitations, this study is highly relevant for the country, as it will serve as a basis for future research and for decision-making in health policy and planning.
This work reveals the high socioeconomic impact of PAD considered as a health priority, that demands efforts to aid assessment of the magnitude of the problem and which allow for early diagnosis and treatment. A majority of publications have shown that the greatest benefits are achieved through the implementation of prevention programs, either at the society (regular exercise, reduction of smoking, combating obesity and diabetes, etc.) or at the individual level.
This
study is a window, that allows visualization of the extent of the
problem at
the national level, and to establish health planning guides that allow
the
development of new cost-effective strategies that facilitate a better
control
of cardiovascular risk factors, decrease in the prevalence and
incidence of the
peripheral arterial disease as well as of its associated morbidity and
mortality.
1. Specialist in vascular medicine, PhD; Head of the Vascular Medicine Department, Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social [Calderon Guardia Hospital, Costa Rican Social Security Institution]; Professor Universidad de Costa Rica [University of Costa Rica].
2. Specialist in vascular medicine, Angiologist, M.Sc.; Assistant Doctor, Neuroscience Department, Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social [Calderon Guardia Hospital, Costa Rican Social Security Institution].
3.Statistician, M.Sc. Public Health; Head of the Statistics Area, Dirección Actuarial y Económica, Caja Costarricense de Seguro Social [Actuarial and Economics Direction, Costa Rican Social Security Institution]; Professor Universidad de Costa Rica [University of Costa Rica].
*Contact information: Gerardo Quirós Mesa, Section
Email address:quirosmeza@gmail.com
Abbreviations: PAD: peripheral arterial disease; CCSS, Caja Costarricense de Seguro Social [Costa Rican Social Security Institution]Received: October 29, 2010 Accepted: June 30, 2011
Fechas de Publicación
-
Publicación en esta colección
08 Feb 2012 -
Fecha del número
Dic 2011
Histórico
-
Recibido
29 Oct 2010 -
Acepto
30 Jun 2011
